Capitolo 2 – Ipermetropia 1

Capitolo 2 – Ipermetropia
Capitolo 1 – Corioretinopatia Sierosa Centrale
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Capitolo 2 – Ipermetropia
1.1 CORIORETINOPATIA SIEROSA CENTRALE
La corioretinopatia sierosa centrale è un’affezione caratterizzata da distacco sieroso
del neuroepitelio retinico in sede maculare, spesso causa di metamorfopsia e
micropsia1. Nel 1886, Von Graefe per primo descrisse una malattia della macula
caratterizzata da ricorrenti distacchi sierosi maculari che definì retinite ricorrente
centrale. Circa 100 anni dopo, nel 1955, Bennet codificò il termine retinopatia
sierosa centrale. Allo stesso tempo Maumenee ha osservato utilizzando la
fluorangiografia che il distacco maculare era secondario ad un leakage a livello
dell’epitelio pigmentato retinico (EPR). Nel 1967, Gass provò la classica
descrizione della patogenesi e gli aspetti clinici della condizione che lui chiamò
coroidopatia idiopatica sierosa centrale. Da quando la malattia è sembrata
coinvolgere sia la coroide che la retina, l’attuale nome accettato è corioretinopatia
sierosa centrale (CSC). La CSC è caratterizzata dall’accumulo di liquido trasparente
nel polo posteriore del fondo oculare. Ci sono due principali tipi di CSC. Il più
comune è la CSC classica, riscontrata in pazienti più giovani e sembra causare un
distacco acuto della retina con lieve-moderata perdita dell’acuità visiva associata
con uno o più punti focali di perdita durante l’esame fluorangiografico. La seconda
presentazione della CSC ha un’alterazione diffusa dell’EPR dovuta alla presenza
cronica di fluido sottoretinico. Tale variante è stata definita epiteliopatia diffusa
dell’EPR, EPR scompensato, o CSC cronica. Questo tipo è comune in soggetti con
CSC associata ad uso cronico di cortico steroidi. C’è un terzo tipo meno comune di
CSC che causa distacco bolloso retinico di solito localizzato inferiormente. Tale
variante è spesso associata a shifting di liquido e appare esser più frequentemente
riscontrata dopo trapianto di organo, in pazienti che usano steroidi, ed in pazienti di
origine asiatica.
1.1.a Patogenesi
La patogenesi della CSC è tutt’oggi non ben chiara. L’esame fluorangiografico
mostra uno o più foci di leakage risultanti in distacchi sierosi dell’EPR e della
neuroretina in casi di CSC acuta. Con la cessazione del leakage il distacco
regredisce. Questo dimostra che il finding fluorangiografico rappresenta del liquido
proveniente dalla coroide che si estende nello spazio sottoretinico tramite un difetto
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Capitolo 2 – Ipermetropia
delle strette giunzioni tra cellule dell’EPR. Ordinariamente, il bilancio del tessuto
osmotico e pressione idrostatica causa un flusso di liquido dalla retina verso la
coroide. In studi sperimentali la distruzione o lesione di cellule dell’EPR velocizza
il riassorbimento del difetto sottoretinico. Questi risultati suggeriscono che un
semplice difetto dell’integrità dell’EPR da solo non può spiegare i findings
riscontrati nella CSC.
Una teoria suggerisce che le affette cellule dell’EPR perdono la loro normale
polarità e pompano fluido dalla coroide verso la retina, causando un distacco
neurosensoriale. Questa teoria non è capace di spiegare perchè le cellule pompano
fluido nella direzione sbagliata o come si formino questi distacchi dell’EPR,
considerando che le cellule epiteliali pompando nella direzione opposta dovrebbero
accollare l’EPR alla membrana di Bruch, e non lontano da essa. E’ anche difficile
accettare che un singolo disturbo isolato dell’EPR possa sovraccaricare la pompa
dell’EPR e delle vicine normali cellule dell’EPR. Ulteriori teorie sulla patogenesi
dell’EPR dovrebbero spiegare la formazione di proteine, particolarmente fibrina
nello spazio sottoretinico. Il fibrinogeno, un precursore monomerico della fibrina, è
ordinariamente ristretto allo spazio intravascolare per il suo peso molecolare di 345
kDa.
Dati clinici della CSC ed alterazioni della circolazione coroideale in pazienti
affetti da CSC ottenuti mediante angiografia al verde indocianina (ICG), hanno
condotto a nuove considerazioni teoriche. L’ICG rivela aree multifocali di
iperpermeabilità coroideale in pazienti CSC. Un’eccessiva pressione tissutale
idrostatica all’interno della coroide da una iperpermeabilità vascolare può condurre
a distruzione meccanica della barriera dell’EPR, danno delle cellule dell’EPR, ed un
abnorme accumulo di fluido al di sotto della retina. Una perdita funzionale delle
contigue cellule dell’EPR potrebbe permettere al liquido di accumularsi nello spazio
sottoretinico, causando distacco neurosensoriale. E’ stato dimostrato che leaks a
livello dell’EPR visti alla fluorangiografia erano contigui con aree di
iperpermeabilità coroideale all’ICG. Dall’altro lato, la maggior parte di aree di
iperpermeabilità coroideale non erano associate a leaks fluorangiografici. Focali
aree iperfluorescenti all’ICG sono spesso notate clinicamente in occhi controlaterali
non affetti. Queste aree di iperpermeabilità senza leakage potrebbero essere
clinicamente silenti; un’aumentata pressione idrostatica tissutale all’interno della
coroide potrebbe alterare la capacità del sovrastante EPR nel pompare liquido dalla
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Capitolo 2 – Ipermetropia
retina alla coroide. Questo potrebbe potenzialmente limitare l’assorbimento del
fluido sottoretinico e contribuire alle dimensioni, forma, e cronicità del sovrastante
distacco neurosensoriale. In pazienti affetti da CSC, segmenti con ritardata
iperpermeabilità mostrano un ritardo del riempimento, che è stato attribuito ad una
ridotta perfusione arteriolare o ridotto deflusso venoso. Questo potrebbe creare un
gradiente pressorio e causare iperpermeabilità vascolare coroideale.
Clinicamente, pazienti affetti da CSC hanno spesso un precedente episodio
stressante ed hanno più spesso una personalità di tipo A. CSC è stata associata
anche ad alti livelli di cortisolo, ciò implicando una più alta incidenza di malattia in
pazienti affetti da malattia di Cushing. Una CSC particolarmente severa può
verificarsi in pazienti che hanno subito un trapianto d’organi e sono stati trattati con
medicazioni per prevenire il rigetto, come il cortisone. Inoltre, la CSC è più comune
in donne in stato di gravidanza, uno stato con aumentati livelli di cortisolo
endogeno circolante. Un altro studio ha identificato l’ipertensione e l’uso di
corticosteroidi come importanti fattori di rischio per pazienti CSC. Anche livelli
elevati di catecolammine sono stati associati a CSC. In studi animali, findings
clinici in CSC sono stati prodotti da ripetute iniezioni di norepinefrina e
corticosteroidi. Sebbene il ruolo giocato da corticosteroidi e catecolamine nella
CSC non è ben compreso, gli effetti adrenergici e l’innervazione simpatica in
combinazione danno luogo a vasocostrizione ed alterazione del flusso sanguigno nel
letto vascolare coroideale. Corticosteroidi riducono anche i livelli di di produzione
dell’ ossido nitrico, un vasoregolatore dilatante, che controlla il flusso di sangue
locale. Aumentati livelli di corticosteroidi potrebbero inoltre causare un aumento
della fragilità capillare ed iperpermeabilità, che può portare a decompensazione
della circolazione coroideale e leakage di liquido nello spazio sottoretinico. Inoltre,
le proprietà anti-infiammatorie di steroidi potrebbero ritardare il riparo di un difetto
dell’EPR. Sopprimendo la sintesi di matrice extracellulare ed inibendo l’attività
fibroblastica, corticosteroidi potrebbero danneggiare direttamente le cellule
dell’EPR o le loro giunzioni, ritardando il processo riparativo del danno cellulare.
Modelli animali sperimentali hanno dimostrato che livelli elevati di corticosteroidi e
catecolammine potrebbero disturbare l’autoregolazione del flusso coriocapillare. Gli
steroidi inoltre alterano direttamente il trasporto di ioni e quindi invertire la polarità
delle cellule dell’EPR, risultando in secrezione di ioni nello spazio sottoretinico.
Questo andrebbe ad alterare il gradiente di pressione osmotica favorendo il flusso
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dalla coroide alla retina, risultando in distacco neurosensoriale. E’stato ipotizzato
che un disturbo potratto del microcircolo coriocapillare induce un leakage di liquido
nello spazio sottoretinico. Inizialmente le cellule dell’EPR sono capaci di mantenere
l’integrità e pompare liquido nella direzione retina-coroide;comunque uno stress
prolungato può causare un fallimento della pompa e perdita della funzione. Una
combinazione della iperpermeabilità coroideale ed alterata funzione dell’EPR
induce una spinta del liquido nello spazio sub-EPR con eventuale leakage attraverso
l’EPR nello spazio sottoretinico. Un riparo spontaneo ed un riassorbimento del
fluido può avvenire durante il processo di riparo. Comunque, il perpetuarsi di
disturbi del microcircolo possono indurre nuovi danni e ricorrenza del processo.
Questa teoria apporta una spiegazione per alcune delle caratteristiche cliniche della
CSC:diffusa iperpermeabilità coroideale in aree che appaiono clinicamente normali,
ricorrenza della malattia, danno progressivo dello strato dell’EPR, ed aree
puntiformi multifocali di leakage in casi più severi o cronici.
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1.1.b Epidemiologia
Una maggiore comprensione delle manifestazioni cliniche della CSC ha
considerevolmente cambiato la conoscienza demografica di questa malattia. Nel
passato la CSC è stata considerata come una malattia prettamente maschile in un
range d’età tra i 30 ed i 50 anni. Nessun caso di CSC è stato riportato al di sotto dei
20 anni, con l’eccezione di una bimba di 7 anni che poteva avere una sclerite
posteriore. L’incidenza media in uomini e donne in numerosi reports era
approssimativamente di 8 o 9 a 1, ma l’incidenza in donne è stata dimostrata
raddoppiare tra i 31 ed i 40 anni, se comparata ai 21 o 30. Molto poco si sà circa la
prevalenza specifica e findings clinici di CSC in adulti più ansiani. Il distacco
maculare neurosensoriale in un adulto oltre i 50 anni, infatti suggerisce la presenza
di una neovascolarizzazione coroideale secondaria a degenerazione maculare senile
(AMD). Spaide et al. nel 1996 hanno condotto uno studio su oltre 130 pazienti più
ansiani con un distacco maculare della neuroretina. Più della metà dei soggetti
aveva 50 anni o più, e 57 sono stati diagnosticati con CSC dopo che hanno
compiuto i 50 anni. Uomo-donna ratio era di 2.6 a 1 con nessuna differenza tra i
gruppi. Un altro studio condotto su 230 pazienti ha trovato lo stesso uomo-donna
ratio in pazienti CSC. Sulla base di questi risultati, si può quindi concludere che la
CSC è una malattia che, sebbene tipicamente di giovani uomini, è più frequente in
donne ed adulti più ansiani che come pensato tradizionalmente.
1.1.c Condizioni predisponenti
E’ stato speculato che fattori fisiologici possono avere un ruolo nella CSC. Pazienti
CSC mostrano livelli significativamente più alti di ipocondria ed isteria. La maggior
parte di casi CSC sono stati diagnosticati in pazienti con nessun difetto refrattivo o
in soggetti con ipermetropia moderata. Ci potrebbero essere prediposizioni raziali,
con maggior incidenza in caucasici, ispanici ed asiatici.
1.1.d Sintomi
Molti pazienti notano all’inizio una minima riduzione dell’acuità visiva seguita da
diversi gradi di metamorfopsia, micropsia, discromatopsia, ipermetropizzazione e
scotoma centrale, così come riduzione del contrasto e aumento dell’ipermetropia.
La dislocazione anteriore del piano retinico potrebbe esser responsabile
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dell’ipermetropizzazione, e l’irregolarità nella forma del piano retinico può risultare
in metamorfopsia. La causa di micropsia non è completamente compresa, sebbene
potrebbe esser dovuta ad ipermetropizzazione o ad un aumento della distanza tra
fotorecettori e area retinica distaccata. Non vi era nessuna correlazione tra
discromatopsia ed alterazioni anatomiche, come dimensioni e forma del distacco,
ottenuto all’esame OCT.
Tipicamente, l’area della metamorfopsia è riproducibile mediante il test di
Amsler. L’acuità visiva nella fasi acute varia da 20/20 a 20/200. L’acuità visiva può
di solito esser migliorata con una piccola correzione ipermetropica.
1.1.e Esami Clinici
Distacco Neurosensoriale
L’esame biomicroscopico del fondo con lente a contatto rivela un distacco della
retina neurosensoriale che appare come una ben definita bolla al polo posteriore. Il
normale riflesso foveale è di solito assente e sostituito da un alone di luce riflessa
delimitante l’area elevata. La distaccata retina neurosensoriale è abitualmente
trasparente ed ha un normale spessore. A volte una discolorazione gialla della fovea
è visibile a causa di una più visibile xantofilla. Non è comune per pazienti CSC
avere multipli depositi dot-like che ricoprono la superficie posteriore della retina
staccata.
Epitelio Pigmentato Retinico
Un attento scanning con l’OCT revela un distacco sieroso dell’EPR al di sotto di un
distacco neurosensoriale più frequentemente di quanto prima riscontrato. A volte ci
sono due o più distacchi dell’EPR che sono spesso localizzati superiormente al
distacco neurosensoriale considerando che la forza di gravità spinge il liquido
inferiormente. Il distacco dell’EPR ha una forma rotonda od ovale. Un alone rosato
circondante il distacco dell’EPR è causato da un distacco della retina a lato del
distacco dell’EPR. Distacchi long-standing e ricorrenti dell’EPR possono
manifestarsi con migrazioni di pigmento ed atrofia. Sebbene il liquido sottoretinico
è usualmente trasparente, permettendo una chiara visualizzazione dell’EPR e
dettagli della coroide, esso potrebbe diventare offuscato e grigio. Studi
istopatologici hanno dimostrato la presenza sottoretinica e al di sotto dell’EPR di
fibrina. Con aumentate concentrazioni, molecole polimerizzate di fibrina formano
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membrare gialle o grigie, causando l’opacizzazione progressiva del liquido
sottoretinico. Un distacco dell’EPR può spesso esser identificato adiacente ad
accumulo di fibrina.
Nella maggior parte dei casi depositi di fibrina dissolvono; raramente
stimolano fibrosi sottoretinica e formazione di cicatrice fibrosa, conducendo ad una
permanente perdita visiva. Neovascolarizzazione sottoretinica e rotture dell’EPR
possono essere complicazioni della CSC. Condizioni predisponenti l’insorgenza di
essudati sottoretinici di fibrina includono larghi e multipli distacchi dell’EPR, una
malattia cronica e ricorrente, gravidanza, somministrazioni sistemiche di
corticosteroidi, trapianto di organi, diabete e sesso maschile. Grassi sottoretinici
possono anche esser presenti particolarmente in pazienti con affezioni croniche di
CSC.
Distacchi retinici peroferici e tratti atrofici dell’EPR.
Distacchi bollosi periferici del neuroepitelio sono stati descritti in pazienti affetti da
CSC. Yannuzzi per primo caratterizzò la presenza di tali distacchi ed ha offerto una
spiegazione patofisiologica. Presumibilmente un particolarmente severo e
prolungato leakage di liquido nello spazio sottoretinico avviene nel polo posteriore
di tali pazienti. Il liquido sottoretinico gravita inferiormente per formare un distacco
neurosensoriale in una tasca, goccia, campana, o pattern ad ora d’orologio. A volte i
tratti di fluido sottoretinico che connettono i distacchi maculari con il distacco
bolloso neurosensoriale nell’emisfero inferiore potrebbe esser davvero leggero e
quindi difficile da identificare. L’EPR al di sotto del distacco cronico retinico
sviluppa cambiamenti atrofici che appaiono come tratti atrofici dellEPR che
connettono il polo posteriore al distacco dipendente. La retina va incontro a
cambiamenti, compreso migrazioni di pigmento, prossimalmente dilatazioni
capillari, ed ischemia distalmente all’area di distacco retinico. Cambiamenti
dell’EPR comprendono atrofia e migrazione di pigmento perivascolare, ed
occasionalmente spicole ossee. Gass per primo descrisse questa forma di
pseudoretinite simil pigmentosa come una manifestazione atipica di CSC. Altre
complicazioni di forme croniche di CSC comprendo cambiamenti cistoidi in
corrispondenza di aree croniche di distacco, edema maculare cistoide, depositi
lipidici sottoretinici, atrofia della coriocapillare, e neovascolarizzazione coroideale.
Iida et al. hanno anche descritto degenerazione maculare cistoide senza leakage
intraretinico in pazienti con CSC cronica. In questi casi la riduzione dell’acuità
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visiva permane anche dopo risoluzione del fluido sottoretinico.
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1.1.f Esami Diagnostici
L’esame fluorangiografico mostra tipicamente la presenza di uno o più foci punti di
leakage iperfluorescenti a livello dell’EPR. Nella maggior parte dei casi, il contrasto
diffonde simmetricamente da entrambi i lati, lentamente con uno staining del
distacco subretinico. Sebbene la diffusione iniziale del mezzo di contrasto avviene
piuttosto rapidamente, esso spesso non raggiunge i bordi del distacco. In
approssimativamente
il 10% dei casi, il mezzo di contrasto aumenta all’interno del
B
distacco neurosensoriale in a “smokestack” pattern ed espande lateralmente ad
ombrello nella parte più alta del distacco. Questo pattern sembra esser dovuto ad un
aumento della concentrazione delle proteine all’interno del liquido sottoretinico. Ci
sono di solito uno o più punti di fuga; comunque ci potrebbero essere molti come
sette. In rari casi, potrebbe non esserci un chiaro punto di leakage, ma piuttosto
un’area di diffusa fluorescenza. Altre volte, un difetto meccanico al margine del
distacco dell’EPR potrebbe apparire puntiforme, o “blow-out”. Larghi distacchi
A
dell’EPR con multipli punti di frattura al loro margine sono stati descritti. Sebbene
gli essudati usualmente si estendono a livello od oltre la fovea, il punto di leakage è
localizzato a livello foveale in meno del 10% dei casi. E’ nella maggior parte
localizzato ad 1 mm di raggio immediatamente adiacente alla fovea: incidenza che
rapidamente si riduce oltre questa area. I punti leakage sono più comunemente
localizzati nel quadrante superonasale del polo posteriore, il quadrante
superotemporale e quello inferotemporale. Non ci sono differenze anatomiche nel
distacco neurosensoriale della retina, EPR, membrana di Bruch, o coriocapillare che
può causare questo fenomeno; comunque l’assenza di fotorecettori nella fovea
risultando in scarsa adesione tra neuroretina ed EPR potrebbe spiegare la
predominanza di punti leakeage e la tendenza degli essudati ad estendersi in questa
area. In circa un terzo dei casi, il punto leakage è identificato a livello della fascia
papillo-maculare e l’incidenza al di sopra del raphe orizzontale è all’incirca il
doppio che inferiormente. Se i punti leakage non sono identificabili al di sotto del
distacco retinico, la più probabile localizzazione è la porzione superiore della zona
affetta. In alcuni casi, il punto di leakage non può esser identificato perchè l’area ha
cicatrizzato. Pazienti CSC potrebbero avere difetti finestra in aree non coinvolte dal
fluido sottoretinico durante l’esame fluorangiografico. Questi difetti finestra
insorgono al di sopra di aree da iperpermeabilità coroideale durante l’ICG. In CSC
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cronica, tratti atrofici dell’EPR appaiono come un’ iperfluorescenza a chiazze.
Angiografia al Verde Indocianina.
L’utilizzo dell’ICG per studiare la CSC ha esteso la nostra conoscenza della
malattia. Un reperto consistente della CSC è l’iperpermeabilità della coroide
all’esame ICG. Queste aree sono meglio visualizzate nelle fasi medie dell’esame
angiografico e sembrano esser localizzate nella coroide interna. Come il fegato
rimuove l’ICG dal circolo, il mezzo di contrasto che è stato utilizzato nella coroide
si disperde, in particolare negli strati più profondi della coroide. Ciò produce un
caratteristico aspetto pezzato nella coroide con staining negativo dei larghi vasi
coroideali nelle fasi più tardive. Le aree di iperfluorescenza appaiono allargarsi in
senso centrifugo durante le fasi tardive dell’ICG, a raggiera dal punto di
iperpermeabilità. Queste aree di iperfluorescenza sono visualizzate non solo in
corrispondenza del punto di leakage visto all’esame fluorangiografico, ma anche in
aree che apparivano clinicamente normali così come nell’occhio controlaterale non
affetto. Queste aree multifocali iperpermeabili notate ad un esame wide-angle ICG
sono presumibilmente distacchi occulti dell’EPR e si estendono oltre il polo
posteriore, enfatizzando che la CSC potrebbe essere più diffusa di quanto si
pensasse in precedenza. Molte zone di iperpermeabilità coroideale vascolare
potrebbero essere notate ad un esame ICG in pazienti CSC ma apparire non
associati a punti di leakage. L’iperpermeabilità coroideale vascolare è un finding
comune della CSC, indipendente dall’età, sottotipo, uso di corticosteroidi o passato
trapianto d’organi. Diversi studiosi hanno notato aree con lento riempimento ICG in
pazienti CSC. Le vene coroideali possono inoltre apparire congeste. La velocità e la
variazione del riempimento coroideale non sono ben conosciute in pazienti normali,
rendendo l’interpretazione di questo fattore difficile. E’ possibile che il flusso e la
pressione all’interno della coriocapillare siano alterati da una inappropriata
alterazione delle arterie coroideali, vene coroideali, o entrambe.
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Capitolo 2 – Ipermetropia
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Capitolo 2 – Ipermetropia
OCT
L’OCT è un metodo efficace per quantificare il distacco sieroso della retina e
dell’EPR. Misurazioni longitudinali possono monitorizzare la risoluzione del
liquido sottoretinico e dare un andamento obbiettivo del corso clinico della malattia,
riducendo la necessità degli angiogrammi.
1.1.g Decorso e prognosi
Il distacco neurosensoriale nella CSC generalmente si risolve spontaneamente in 3
mesi, con un ritorno dell’acuità visiva allo stato iniziale. Dopo la guarigione, una
cicatrice dell’EPR può esser riscontrata, occupando un’area piuttosto grande
rispetto al leakage iniziale ed è caratterizzata dall’accumulo di aree dot-simili di
iper-ipofluorescenza con nessun segno di leakage. Ricorrenze avvengono all’incirca
in un terzo o metà dei casi dopo il primo episodio ed un 10% ha tre o più ricorrenze.
In circa la metà dei pazienti la ricorrenza avviene entro un anno dall’insorgenza del
primo episodio mentre gli altri possono avvenire dopo 10 anni. Un singolo episodio
può essere seguito da una cronicità, da disturbi lentamente progressivi dell’EPR al
polo posteriore. Alcuni casi possono soffrire di un progressivo e persistente distacco
maculare con perdita visiva. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa CNV,
atrofia perifoveale dell’EPR, o degenerazione maculare cistoide con severa e
irreversibile perdita visiva. Il corso clinico è variabile nei pazienti con larghi
distacchi dell’EPR, multiple ricorrenze, depositi sottoretinici di fibrina, leaks
multifocali, distacchi neurosensoriali, e tratti atrofici dell’EPR.
1.1.h Trattamento
La maggior parte dei casi di CSC risolvono spontaneamente in pochi mesi con un
ripristino dell’acuità visiva a 20/25 o meglio. Solo un 5% di tutti i casi di CSC
hanno una manifestazione severa con permanente perdita visiva. Un effetto positivo
della fotocoagulazione è stato dimostrato in diversi studi. La fotocoagulazione
tipicamente riduce il corso della malattia, accelerando la risoluzione del fluido;
comunque, non ha alcun effetto sull’acuità visiva. Alcuni autori hanno riportato che
il trattamento di CSC con laser fotocoagulazione riduce il rate di ricorrenza, mentre
altri studiosi hanno osservato nessuna differenza. Poichè la CSC è di solito una
malattia autolimitante e ci sono possibili complicazioni legate al trattamento laser,
particolarmente quando applicato vicino la fovea, una raccomandazione per la
fotocoagulazione può solamente esser basata su valutazione clinica. Come regola
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Capitolo 2 – Ipermetropia
generale se il distacco maculare non si è risolto dopo 3 mesi ed il punto di lekage è
lontano dalla fovea, è possibile trattare un paziente sintomatico. Se il punto di
leakage è entro 500 µm dal centro della fovea, è possibile l’osservazione fino a 6
mesi prima del trattamento. Altre indicazioni per il trattamento laser sono un
distacco primario con un declino visivo in un paziente che ha sperimentato perdita
dell’acuità visiva nell’occhio controlaterale. Inoltre, il trattamento laser è
particolarmente indicato in forme severe di CSC che sono conosciute avere una
povera prognosi se non trattate. Questi comprendono casi complicati di multipli
distacchi sierosi dell’ EPR e distacco sieroso bolloso retinico, un dipendente
distacco neurosensoriale, tratti epiteliali, una diffusa decompensazione dell’EPR,
depositi sottoretinici di fibrina e lipidi, e quelle forme di CSC associate a CNV
secondaria.
Dopo fotocoagulazione laser del punto di leakage la risoluzione anatomica
del distacco maculare generalmente avviene in 2 settimane in casi non complicati,
ma potrebbe necessitare più di 6 settimane in caso di distacchi long-standing con
fluido sottoretinico torbido. Una completa risoluzione di solito avviene.
Recentemente, un trattamento fotodinamico ICG-guidato per il trattamento
di forme croniche di CSC hanno promesso risultati promettenti, in particolare in
casi con diffusa decompensazione dell’EPR. Anche dopo un long-standing distacco
retinico da anni, una completa risoluzione del liquido è stata osservata nella
maggioranza dei casi. Il razionale dietro un tale approccio terapeutico è quello di
ridurre il flusso sanguigno in uno iperpermeabile coriocapillare. Sebbene raro, ci
sono riconosciuti casi con complicazioni del trattamento laser di CSC. Un
persistente scotoma nel punto di fotocoagulazione può avvenire dopo il trattamento.
Una CNV secondaria si può verificare il seguito al trattamento laser, anche se
membrane neovascolari sottoretiniche possono verificarsi in casi non trattati.
Inoltre, una sottovalutata complicazione può essere un allargamnto dell’atrofia
dell’EPR a livello foveale. Quindi, quando possibile un trattamento laser del punto
di fuga dovrebbe esser evitato se in sede foveale.
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Capitolo 2 – Ipermetropia
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Capitolo 5– Risultati
2.1 GENERALITÀ SULL’ IPERMETROPIA
L’ipermetropia è un'ametropia o condizione rifrattiva nella quale i raggi provenienti
dall'infinito si mettono a fuoco oltre la retina. Un certo grado d'ipermetropia può essere
compensato grazie all'accomodazione. Se quest'ultima non è sufficiente saranno necessarie
lenti positive, biconvesse o convergenti. Da un punto di vista ottico il bulbo oculare è troppo
corto rispetto al potere refrattivo (ossia alla capacità di messa a fuoco dell'occhio).
L'ipermetrope può compensare la sua ametropia, ma ciò può avvenire solo per difetti di
entità medio-bassa. La compensazione dell'ipermetropia dipende, inoltre, dal grado di
accomodazione disponibile: è massimo in giovane età ma diminuisce con il passare degli
anni. Questo spiega perché un certo grado d'ipermetropia da giovani venga compensato
tranquillamente, mentre con l'avanzare dell'età va corretto con lenti sempre più forti.
Cause più rare dell'ipermetropia possono essere:
 una riduzione della curvatura della cornea e/o del cristallino
 un'eccessiva distanza tra cristallino e cornea
Sintomi
L'ipermetrope può vedere gli oggetti all'infinito solo utilizzando il meccanismo
dell'accomodazione e, per questa ragione, il suo muscolo ciliare non è mai completamente
rilassato. I sintomi principali sono definiti astenopici (mal di testa, bruciore, lacrimazione,
ecc.) e si manifestano specialmente nella visione da vicino, in conseguenza all'eccessivo uso
dell'accomodazione (ipermetropia + visione da vicino); questa situazione si può presentare,
ad esempio, in seguito a lettura per molte ore al giorno. Solo in una fase più avanzata vi è un
calo dell'acutezza visiva che si manifesta prima nella visione per vicino e poi anche nella
visione a distanza, quando l'accomodazione non è più in grado di compensare l'ipermetropia.
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Capitolo 5– Risultati
La corioretinopatia sierosa central (CSC) è un disordine maculare che tipicamente si
manifesta in due forme: una forma acuta associate a distacco sieroso retinico dovuto a fuga
idiopatica a livello dell’EPR, ed una forma più cronica caratterizzata da cambiamenti atrofici
e degenerative dell’EPR. La patogenesi della CSC non è ben chiara, sebbene diverse ipotesi
sono state postulate per descrivere lo sviluppo di distacchi retinici ed EPR. Un fattore
patogenetico principalmente riconosciuto è l’iperpermeabilità coroideale portando ad una
eccessiva pressione idrostatica nella coroide, con conseguente movimento di fluido dalla
coriocapillare allo spazio sottoretinico e sub-EPR. L’uso di steroidi in qualunque forma è
stato identificato come importante fattore di rischio per CSC.4,
5
Ne una predisposizione
genetica ne fattori trigger sono stati identificati per l’insorgenza di CSC. La CSC può
presentarsi in qualsiasi gruppo demografico, sebbene molti pazienti con CSC sono giovani
adulti uomini tra 30 e 50 anni. In questo range d’età, la prevalenza d’ipermetropia è stata
riportata aumentare significativamente con l’età a prescindere dal sesso. L’iperopia è uno
stato refrattivo associate con una minore lunghezza assiale e/o inabilità accomodativa con
insufficiente focus di immagini per vicino e, in casi più sintomatici, a qualsiasi distanza.
Pazienti ipermetropi focalizzano chiaramente oggetti ad una distanza infinita tramite un
aumento dell’accomodazione nel potere ottico dell’occhio o con l’uso di lenti positive. E’
stato dimostrato in molteplici studi animali che uno stato ipermetrope è associato a una più
spessa coroide. Di recente l’uso di enhanced depth imaging spectral domain optical
coherence tomography (EDI-OCT) ha mostrato che la coroide è significativamente più
spessa in occhi CSC, noi abbiamo esaminato la relazione tra ipermetropia, lunghezza assiale,
e spessore coroideale in uno studio prospettivo di occhi CSC e occhi controllo.
27
Capitolo 5– Risultati
4.1 PAZIENTI E DISEGNO DELLO STUDIO
Lo studio è stato approvato dal Western Institutional Review Board, Olympia, WA, e dal
Institutional Review Board of Columbia University. Esso si attiene all’ Health Insurance
Portability and Accountability Act del 1996 e segue le regole della Dichiarazione di
Helsinki. Un consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti per valutare le loro
immagini ed effettuare una review della cartella clinica.
Quarantadue soggetti consecutivi con occhi che esibivano CSC e 34 soggetti
controllo sono stati esaminati alla Columbia University Medical Center and VitreousRetina-Macula Consultants of New York da Febbraio ad Aprile del 2010. Soggetti con
ricorrenti patologie oculari, come severi disordini corneali, retinopatia diabetica,
infiammazioni, distacco retinico, degenerazione maculare senile, foro maculare, o tumori,
sono stati esclusi dallo studio. Occhi pseudofachici sono stati esclusi, così come altri
pazienti che assumevano corticosteroidi.
Ogni soggetto ha effettuato un completo esame oftalmoscopico, che comprendeva
misurazione dell’acuità visiva meglio corretta, esame biomicroscopico, e OCT-EDI. In
aggiunta, soggetti CSC hanno effettuato esame fluorangiografico, in alcuni casi, angiografia
al verde indocianina. CSC è stata diagnosticata in base all’esame clinico e a tipici pattern
fluorangiografici di circoscritte aree di fluido sottoretinico con uno o più punti di fuga o
pattern di diffusi cambiamenti dell’EPR associati a punti di fuga fluorangiografici. Tutti i
soggetti sono stati sottoposti ad autorefrazione ciclopegica mediante l’autorefrattometro
Nidek ARK-700A autorefractor (Nidek, Inc., Fremont, CA) con funzioni di auto-tracking e
auto-shoot sono stati utilizzati per valutare lo stato refrattivo. L’equivalente sferico è stato
determinato per valutare lo stato refrattivo. Una misurazione della lunghezza assiale è stata
effettuata mediante lo Zeiss IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA), che utilizza
28
Capitolo 5– Risultati
una particolare interferometria a coerenza ottica con laser diodo a luce infrarossa di 780 µm
per misurare la lunghezza assiale dell’occhio. Il sistema aggiusta automaticamente la
distanza tra la membrana limitante interna e l’EPR. Cinque misurazioni sono state prese per
ogni occhio, ed i risultati hanno subito una media in automatico. Lo spessore coroideale
subfoveale è stato misurato mediante
scanning
laser
EDI-OCT con l’Heidelberg Spectralis confocal
ophthalmoscope-OCT (Heidelberg Engineering, Inc., Dossenheim,
Germany).
Un’analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS software version 16.0 (SPSS,
Inc., Chicago, IL). Un modello effetto-misto è stato utilizzato per aggiustare la correlazione
tra i 2 occhi dello stesso paziente se entrambi gli occhi erano eletti per lo studio. Modelli
lineari sono stati utilizzati per valutare la relazione tra spessore coroideale, lunghezza assiale
e stato refrattivo.
29
Capitolo 5– Risultati
30
Capitolo 5– Risultati
31
Capitolo 5– Risultati
32
Capitolo 5– Risultati
42 soggetti (66 occhi) affetti da CSC, dei quail 34 uomini (53 occhi,80.3%). L’età media del
gruppo CSC era di 54.0 ± 12.8 anni. Il gruppo controllo consisteva di 34 soggetti (68 occhi)
con età media di 52.3 ± 17.4 anni, dei quali 24 erano uomini (48 occhi, 70.6%). Un
aumentato spessore coroideale, una più corta lunghezza assiale ed una maggiore incidenza
ipermetropica, in ordine di significatività, sono state osservate con più frequenza in pazienti
CSC rispetto al gruppo controllo. La coroide era significativamente più spessa di 437 µm ±
87 µm nel gruppo CSC, comparato a 284 ± 69 µm del gruppo controllo (p < 0.0001).
Misurazioni dello spessore coroideli variano da Choroidal 209 µm to 591 µm in occhi CSC
and 159 µm to 478 µm in occhi controllo, Fig 1. La lunghezza media assiale del gruppo
CSC era di 23.06 mm ± 1.13 mm, mentre il gruppo controllo misurava 23.84 mm ± 0.89 mm
(p = 0.0024). Il renge della lunghezza assiale nel gruppo CSC e controllo erano,
rispettivamente, 19.92 mm a 25.51 mm e 21.42 a 25.86 mm, Fig 2. La maggior parte di
occhi CSC avevano almeno 0.50 diottrie di ipermetropia (48/66, 72.7%), con una media
dello stato refrattivo di 1.24 D ± 1.77 D in occhi CSC rispetto a 0.09 D ± 0.89 D in occhi
controllo (p = 0.0075), Fig 3.
Nell’analisi di occhi CSC, le relazioni tra lunghezza assiale, stato refrattivo e
spessore coroideale sono state analizzate. Come previsto, la lunghezza assiale aveva una
correlazione negative con lo stato refrattivo (p = 0.0003), Fig 4. Occhi con più corta
lunghezza assiale tendevano ad avere una più spessa coroide, ma la relazione non era
statisticamente significativa (p = 0.23), Fig 5. Lo stato refrattivo dell’occhio non aveva
nessuna relazione con il grado di spessore coroideale (p =0.81), Fig 6.
33
Capitolo 5– Risultati
Tabella 1: Demografica
Nº pazienti
CSC
Controllo
42 pz (62 occhi)
34 pz (68 occhi)
•
21CSC monolaterale
•
21 CSC bilaterale
Età media
54.0 ± 12.8 anni
52.3 ± 17.4 anni
Sesso Maschile
34 pz (80.9%)
24 pz (70.6%)
34
Capitolo 5– Risultati
Grafico 1: Spessore Coroideale in occhi CSC e controllo
35
Capitolo 5– Risultati
Grafico 2: Lunghezza assiale in occhi CSC e controllo
36
Capitolo 5– Risultati
Grafico 3: Stato refrattivo in occhi CSC e controllo
37
Capitolo 5– Risultati
Tabella 2: Stato refrattivo in occhi CSC e controllo
Stato
Refrattivo
Occhi
Ipermetropi
(≥ +1 D in ES)
Occhi Miopi
(≥ -1 D in ES)
CSC
Controllo
33/62 (53.2%)
22/68
(32.4%)
6/62 (9.7%)
11/68
(16.2%)
38
Capitolo 5– Risultati
39
Capitolo 5– Risultati
40
Capitolo 6 – Discussione
Capitolo 6 – Discussione
La patofisiologia della CSC include cambiamenti essudativi nella coroide interna e
come dimostrato dall’angiografia con evidente iperpermeabilità coroideale, seguita
da distacco sierosa dell’EPR provocando un pathway di essudazione nello spazio
sottoretinico, risultante nei sintomi della CSC.1-3 In precedent studi, occhi previous
CSC mostravano uno spessore coroideale rispetto al gruppo controllo, e lo spessore
non correlava con l’età, se confrontata alla correlazione inversa nel gruppo
controllo.
13-18
Il nostro studio cinferma ulteriormente un aumento consistente dello
spessore coroideale, sebbene non uniformemente presente nella CSC. 13
In questo studio, abbiamo dimostrato che occhi CSC spesso hanno una
minore lunghezza assiale e sono maggiormente ipermetropici rispetto agli occhi
controllo. Al meglio della nostra conoscenza, lo stato refrattivo di occhi CSC non è
stato stabilito nonostante i reports riguardanti ipermetropia e CSC. La recente
identificazione di un aumentato spessore coroideale conduce ad ipotizzare che la
CSC rappresenti una limitata forma di effusione coroideale, un disordine ben
conosciuto con distacco retinico essudativo e spesso associato a più corta lunghezza
assiale o occhi nanooftalmici con congestione coroideale. 19, 20
Noi abbiamo speculato che l’ipermetropia, può presentarsi in una forma
latent o non diagnosticata, e potrebbe essere uno dei meccanismi patogenetici che
inducono congestione coroideale. In studi animali con polli, marmotte, maiali, e
macachi avevano un aumentato spessore coroideale ed ipermetropi.
10-12
Noi
abbiamo ipotizzato che il processo accomodativo consistente in contrazione del
corpo ciliare e rilassamento delle fibre zonulari, potrebbero ulteriormente idurre
cambiamenti coroideali fisiologici in aggiunta all’assunzione di una forma sferica
della lente ad aumentare il potere refrattivo. Consistente con la nostra ipotesi, molti
41
Capitolo 6 – Discussione
pazienti CSC potrebbero essere ignari del loro stato ipermetropico, conducendo ad
una maggior domanda del muscolo ciliare, spasmo, o affaticamento. Inoltre noi
sospettiamo che occhi CSC ed una non diagnosticata ipermetropia possono
beneficiare di una correzione dello stato refrattivo che può influenzare lo stato
coroideale. La mancanza di una correlazione tra spessore coroideale ed equivalente
sferico in occhi CSC, comunque suggerisce che llo stato refrattivo dell’occhio non
influenza direttamente il grado di spessore coroideale in occhi CSC, con più corta
lunghezza assialeaventi più spesse coroidi. (Fig 5). Questa correlazione comunque
non era statisticamente significativa, probabilmente limitata da un relativo piccolo
numero di pazienti. La precisa relazione spessore coroideale e stato refrattivo, in
occhi malati e normali, è stata valutata mediante misure EDI-OCT.
Caratteristica di questo studio comprende il suo disegno prospettivo, che al
meglio della nostra conoscenza, è il primo studio a valutare lo stato refrattivo di
occhi CSC e valutare relazioni tra spessore coroideale, lunghezza assiale, e stato
refrattivo. La distribuzione di età e sesso nei due gruppi era simile ma limitata da un
imperfetto matching nel reclutamento prospettivo. Fattori quantitativi dell’ EDIOCT nel misurare lo spessore coroideale in modo non invasivo è stato
convalidato13-17 , ma una coroide significativamente più spessa in pazienti CSC
aumenta il segnale –noise-ratio che riduce la qualità dell’immagine e
potenzialmente l’accuratezza dei valori numerici. Una variazione temporale dello
spessore coroideale avviene nel corso della malattia. Se una minore lunghezza
assiale sia un fattore di rischio per CSC richiede ulteriori indagini.
42
Capitolo 6 – Discussione
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Capitolo 6 – Discussione
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Capitolo 6 – Discussione
47
Capitolo 7 – Conclusioni
Capitolo 7 – Conclusioni
48
Capitolo 7 – Conclusioni
Fattori di rischio bilaterali in CSC sono: una minore lunghezza assiale, stato
ipermetropico e maggior spessore coroideale. Occhi più corti possono avere
meccanismi alterati di fuoriuscita di liquido coroideale predisponente la malattia,
anche nell’occhio controlaterale in caso di iniziale presentazione monolaterale. Lo
Shift refrattivo stimato in caso di fluido è di +0.58 D. Occhi miopi possono
comunque sviluppare CSC con incremento simile dello spessore coroideale. La
possibile interazione tra predisposizione anatomica bilaterale e fattori fisiologici
sistemici che potrebbero presumibilmente coinvolgere entrambi gli occhi nella
patogenesi della CSC è degno di ulteriore considerazione.
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