Malattie dei Viaggi: Rossanese
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Malattie dei Viaggi: Rossanese
BAMBINI IN VIAGGIO Andrea Rossanese MD, PhD, CTH, DTM(Glasg), FFTM RCPS(Glasg) Genova, 12 giugno 2013 2 200 000 < 18 anni dati USA, 2010 Rischi non diversi da quelli dei genitori MA Minor accesso a suggerimenti pre-viaggio: - 59% adulti - 51% bambini - 32% bambini VFR The Continuum of Travel Medicine Pre-Travel Preventive Medicine Visitors Contingency During Travel Planning Treatment & Post-Travel Rehabilitation Incontro pre-viaggio Vaccini: le 3 “R” Profilassi antimalarica Consigli specifici (malattie croniche, adolescenti, ...) VFR Vaccinazioni per i viaggiatori internazionali • Routine • Requested • Recommended Vaccinazioni di routine Aggiornamento del calendario vaccinale Bambini: tutte le vaccinazioni incluse nel calendario vaccinale ministeriale DTaP – HepB – eIPV – MMR - Hib Vaccinazioni obbligatorie Febbre gialla (viaggiatori diretti in Africa inter-tropicale e in America del Sud amazzonica) Meningococcica (pellegrini diretti a La Mecca) Vaccinazione anti-febbre gialla Controindicazioni Comuni: Malattie acute in atto (Febbre oltre 38,5°C) Immunodepressione (rischio di encefalite) Ipersensibilità al vaccino Specifiche: reazioni anafilattiche alla ingestione di uova o alla neomicina (attenta valutazione) immunodeficienza (tumori solidi o degli organi emopoietici immunodeficienza congenita; terapia immunosoppressiva) età inferiore ai 6 mesi età compresa tra i 6-9 mesi attenta valutazione rischibenefici, ricordando che l’OMS ha licenziato questo vaccino per l’uso nei bambini al di sopra dei 6 mesi d’età Vaccinazione anti-febbre gialla Precauzioni gravidanza, HIV positivi Nessun evento avverso nella mamma o nel feto è stato mai segnalato in donne vaccinate durante la gravidanza False controindicazioni patologie del sistema nervoso centrale, anche a carattere evolutivo età inferiore ad un anno Vaccinazione anti-meningococco Esistono 13 sierogruppi di meningococco A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, Z Epidemie da dicembre a giugno (stagione secca) Generalmente sierogruppo A (in misura minore C, W135) in Burkina Faso la piu alta incidenza della malattia Circa 100000 casi/anno Cintura della meningite Vaccinazione anti-Epatite A Fra tutte le malattie prevenibili mediante vaccino è la più frequente nei viaggiatori • 40 volte più della febbre tifoidea • 800 volte più del colera Epatite A (Vaccini)anti-Epatite A Vaccinazione Somministrazione dosaggi: intramuscolare da 5 mesi a 15 anni Dose pediatrica 720 UE 16 Dose adulti 1440 UE protezione anni Dopo 15 giorni Dopo 4 settimane 88-93% 95-99% efficacia: 94-100% 2° dose di rinforzo Durata = 10 anni a vita Dopo 6-12 mesi Altre vaccinazioni Febbre tifoide Rabbia Colera LA CHEMIOPROFILASSI ANTIMALARICA Aggiornamenti . Mancanza di consenso tra esperti in travel medicine (1) Calleri G, et al. Variability in malaria prophylaxis prescribing across Europe: a Delphi method analysis. J Travel Med. 2008;15:294–301 Raccomandazioni di esperti in travel medicine a VFR 1. Male 50 y, from Cameroon, in Europe for 2 years, healthy, travelling to Cameroon for 1 week per month (rural and urban) for years 2. Female 20 y, from India (Rajastan), in Europe for 2 years, VFR for 4 weeks, in rural area 3. Female 45 y, in Europe for 2 years, VFR in Thailand (Bangkok) for 2 weeks. Calleri G et al. Malaria chemoprophylaxis recommendations for immigrants to Europe, visiting relatives and friends--a Delphi method study. TropNetEurop. Malar J. 2011;10:137 Linee guida italiane Le Società Scientifiche So.I.Pa. Il Gruppo Il percorso Identificazione “zone grigie” 2 rounds di risposte on line Riunione/discussione Suddivisione stesura capitoli Riunione/discussione Stesura pre-finale Discussione on line Stesura finale e presentazione Indicazioni per la Profilassi Antimalarica nei Viaggiatori in Area Endemica Società Italiana Di Salute Internazionale E Medicina Tropicale (SIMET) In collaborazione con Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) Società Italiana di Medicina dei Viaggi (SIMViM) Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM) Società Italiana di Parassitologia (SoIPa) Società Italiana di Igiene (SItI) 28 gennaio 2013 Malaria nel mondo 40% della popolazione a rischio World Malaria Report 2011 circa 250 milioni di casi/anno circa 7-800 000 decessi/anno principale causa di mortalità <5 aa (80%) 81% dei casi e 91% dei decessi in Africa (WHO AFRO) 13% dei casi e 6% dei decessi in SEA (WHO SEARO) 5% dei casi e 3 % dei decessi nel EastMed (WHO EMRO) Malaria nel mondo CASI DI MALARIA DI IMPORTAZIONE NEL 2010 USA circa 1500 UK circa 1800 Italia circa 600 GENERALITÀ La trasmissione è condizionata da diversi fattori: temperatura umidità altitudine Cinque specie di plasmodi patogene per l’uomo: Non recidivanti Recidivanti P. falciparum (80% in Africa) P. vivax (70% in Asia-Pacifico) P. malariae P. ovale P. knowlesi Il concetto di base Il costo e gli effetti collaterali di qualsiasi farmaco antimalarico devono essere bilanciati con il rischio reale della malattia (e delle sue conseguenze) Valutazione rischio : beneficio nella prevenzione della malaria Tossicità Efficacia Profilassi Tasso di attacco Malaria Gravità Quali opzioni per la profilassi antimalarica? A wareness • B ite prevention • C hemoprophylaxis • D iagnosis (rapid) & treatment • Quali opzioni per la profilassi antimalarica? B ite prevention • C hemoprophylaxis • D iagnosis (rapid) & treatment Quali opzioni per la profilassi antimalarica? B ite prevention C hemoprophylaxis • D iagnosis (rapid) & treatment • Interventi non farmacologici preventivi verso patologie a trasmissione vettoriale Efficaci zanzariere impregnate Efficacia intermedia aria condizionata indumenti impregnati repellenti topici indumenti protettivi fumo Efficacia sconosciuta insetticidi per aerosol misure di controllo biologico Croft, BMJ 2000; 321: 154-60 Repellenti Quale formulazione utilizzare? CREME, LOZIONI, LATTI, SPRAY, GEL……… Non vi sono particolari preferenze! CIO’ CHE CONTA E’ LA CONCENTRAZIONE DEET 35-50% EED 30-50% DMP 40% 35/35 20% CITRIODIOL 30-40% CITRIODIOL Principio attivo: estratto naturale di Eucalyptus citrodiora) Concentrazione ottimale: 30-40% Accettabile per gravide e neonati Efficacia protettiva: 4-6 ore Buona efficacia cosmetica: profumo naturale al limone forte Quali opzioni per la profilassi antimalarica? B ite prevention • C hemoprophylaxis D iagnosis (rapid) & treatment Malaria Life Cycle Oocyst Sporozoites Mosquito Salivary Gland Zygote Liver stage Gametocytes Red Blood Cell Cycle Pros e cons per Mf Pros Quasi universalmente efficace quando assunta Settimanale Può essere assunta dai bambini piccoli La meno costosa Cons Rischio di effetti collaterali Ristretto range terapeutico Pros e cons per D Pros Assai efficace se assunta regolarmente Efficace contro alcuni altri microrganismi Può essere usata in caso di gravidanza programmata Cons Giornaliera Effetti collaterali, es fotosensibilità (poco freq) No bambini < 8 anni Pros e cons per A/P Pros Efficace se assunto Breve ciclo di assunzione Effetti collaterali pochi e leggeri Dubbia efficacia sulle forme tardive da P.vivax e P.ovale Cons Giornaliera Costosa Ancora non formalmente licenziato per l’uso in gravidanza Profilassi antimalarica nei bambini Meflochina Doxiciclina Atovaquone + Proguanile Non raccomandata sotto 5 Kg di peso 5-15 kg = < ¼ cpr settimana (compressa=250 mg) 15-19 kg = 1/4 cpr settimana 20-30 kg = 1/2 cpr settimana 31-40 kg = 3/4 cpr settimana controindicata in bambini < 8 anni 1,5 mg/Kg/die 11-20 kg = 62,5/25 (1 cp ped.) 21-30 kg = 125/50 mg/d (2 cp ped) 31-40 kg = 187,5/75 mg/d (3 cp ped) Si ritiene etico consigliare un farmaco per la profilassi della malaria quando il rischio di sviluppare un effetto collaterale di una certa entità è maggiore del rischio di contrarre la malattia? Quali opzioni per la profilassi antimalarica? B ite prevention • C hemoprophylaxis • D iagnosis (rapid) & treatment • E mergency stand-by treatment • (SBET) Quali opzioni per la profilassi antimalarica? A wareness • B ite prevention • C hemoprophylaxis • D iagnosis (rapid) & treatment • E mergency stand-by treatment • Come stimare il rischio? Annual parasite incidence (API) = a quante persone per 1000 nella popolazione locale è stata diagnosticata una qualsiasi forma di malaria in 1 anno API 1 = all’1 ‰ di una data popolazione viene diagnosticata la malaria ogni anno Il rischio reale è molto più ridotto Quando l’API è ≤ 1, il rischio per il viaggiatore medio in S-E Asia è < 1:100.000 Behrens et al. Malaria Journal 2010, 9:266 OPERATIVAMENTE: Tutti i viaggiatori diretti in aree malariche devono essere istruiti affinché si sottopongano ad un controllo per malaria lo stesso giorno della comparsa di una febbre durante il viaggio (almeno 7 gg dall’arrivo) e nei 3 mesi successivi al rientro Se vivono stabilmente in aree non malariche, devono fornire dettagli sul recente viaggio OPERATIVAMENTE: La chemioprofilassi antimalarica non dovrebbe essere presa in considerazione MAI per aree con API < 1 OPERATIVAMENTE: La chemioprofilassi antimalarica si consiglia SEMPRE se API > 10 OPERATIVAMENTE: Nelle aree con API tra 1 e 10 si potrà prendere in considerazione, secondo il singolo viaggiatore, la SBET o la profilassi REGIONE NOTE ASIA SUBCONTINENTE INDIANO Bangladesh (regione di Chittagong), India (Assam e Orissa, in particolare nella stagione dei monsoni) AB PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA si C E-D C ASIA SUBCONTINENTE INDIANO Bangladesh (eccetto regione di Chittagong), India (eccetto Assam e Orissa), Nepal (Terai), Pakistan, Sri Lanka. -India (nelle zone centrali il rischio è lievemente più alto rispetto a quelle settentrionali e meridionali) -Sri Lanka 96% P.vivax -Pakistan 70% P.vivax si E-D ASIA SUBCONTINENTE INDIANO Nepal (Kathmandu, Pokhara) Nessun rischio oltre i 2000 m sì D REGIONE NOTE SUD-EST ASIATICO Myanmar, Cambogia (eccetto Phnom Penh, Angkor Wat e Tonle Sap), Indonesia (Lombok, Sumba, Sumbaya, Timor, Flores, Molucche, Irian Jaya), Laos (parte meridionale), Thailandia (regioni al confine con Myanmar e Cambogia), -Segnalata la presenza di P.vivax resistente alla clorochina e di P.knowlesi si C SUD-EST ASIATICO Brunei, Cambogia (Phnom Penh, Angkor Wat e Tonle Sap), Filippine, Laos (parte settentrionale), Malesia, Vietnam, Indonesia (eccetto Lombok, Sumba, Sumbaya, Timor, Flores, Molucche, Irian Jaya) -Segnalata la presenza di P.vivax resistente alla clorochina e di P.knowlesi si E-D sì D SUD-EST ASIATICO Singapore, Thailandia (escluse regioni al confine con Myanmar e Cambogia) AB PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA C REGIONE NOTE AB PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA AFRICA AUSTRALE Botswana (regioni settentrionali), Namibia (regioni settentrionali e lungo i fiumi Kavango e Kunene), Sud Africa (Kruger e zone limitrofe), Swaziland Stagionalità della malaria tra novembre e aprile: la chemioprofilassi è di prima scelta solo in questo periodo si C E-D si D AFRICA AUSTRALE Botswana (escluse le regioni settentrionali), Namibia (esluse le regioni settentrionali e lungo i fiumi Kavango e Kunene), Sud Africa (escluso Kruger e zone limitrofe) REGIONE NOTE AB PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA AFRICA SUB-SAHARIANA -No rischio in capitale a Gibuti -Rischio più elevato da ottobre a maggio nel resto di Gibuti si E-D C Zanzibar, Mafia, Gibuti REGIONE SUD AMERICA Guyana, Guyana francese, Suriname NOTE -rischio nullo lungo la fascia costiera SUD AMERICA Bolivia (regione amazzonica), Brasile (eccetto fascia costiera a sud di Fortaleza), Colombia (regione amazzonica), Ecuador (regione amazzonica), Perù (regione amazzonica), Venezuela (parte orientale) -rischio basso presente nella parte amazzonica di tutti questi paesi -Venezuela (rischio minimo nelle zone costiere) -Perù solo P.vivax SUD AMERICA Argentina, Bolivia (eccetto regione amazzonica), Brasile (eccetto fascia costiera a sud di Fortaleza), Colombia (eccetto regione amazzonica), Ecuador (eccetto regione amazzonica), Paraguay, Perù (eccetto regione amazzonica), Venezuela (parte occidentale) -Argentina: rari casi di malaria solo da P.vivax nel nord-ovest del Paese -Paraguay: rari casi nella zona orientale del Paese ottobre-maggio AB PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA si C E-D si E-D C si D Le malattie più comuni riportate nei bambini al rientro da un viaggio in paesi tropicali • Malattie diarroiche • Condizioni dermatologiche (compresi morsi di animali) • Malattie febbrili • Malattie respiratorie Diarrea al rientro Diarrea al rientro • Rotavirus! • Acuta, “tanta”, con febbre = batterica • Persistente/Cronica, fastidi addominali, no febbre = parassitaria (spt giardiasi) • Occhio alla disidratazione • Azitromicina Definizione di TD 1. Tre o più scariche di feci acquose o non formate nelle 24h O 2. Qualsiasi nr di scariche se associate ad almeno uno dei seguenti sintomi enterici: • Nausea • Vomito • Febbre • Dolore addominale o crampi • Tenesmo rettale • Dissenteria o feci con muco 1. Gascón J. Digestion. 2006: 73 (Suppl.1): 102 -8 2. Diemert . Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19(3):583-594 Classificazione della TD in base alla clinica e alla gravità Lieve TD • 1-2 scariche non formate in 24h • No altri sintomi Maggior gravità di malattia Moderata TD • 1-2 scariche non formate in 24h • 1 sintomo di malattia enterica ‘Classica’ TD • ≥ 3 scariche non formate in 24h • ≥1 sintomi di malattia enterica • Grave TD • ≥ 6 scariche non formate in 24h o inabilità TD: quando? • 1^ settimana dall’arrivo • Si risolve in 3-4 gg senza trattamento1 • ≈ 2-10% dei viaggiatori diarrea persistente che dura > 2 sett2 • ≈ 1-2% dei viaggiatori diarrea cronica che può durare ≥ 30 gg2 • TD può portare a importanti cambiamenti dei piani3 • ≈ 40% deve modificare le attività previste • ≈ 20% è costretto a letto per 1 o 2 gg • ≈ 1% necessita di ricovero ospedaliero • ≈ 7 – 18% necessita di un medico fin che è all’estero4 1. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Ed). 2. DuPont HL. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005; 2: 191–198 3. Diemert DJ. Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19(3):583-594. 4. Wang . J Travel Med. 2008; 15: 110-8. Caratteristiche delle due forme di TD classificate secondo la patogenesi 1 Diarrea secretoria Diarrea dissenterica coleriforme Caratteristiche delle feci Acquose Ematiche, purulente Grande Piccolo Dolore Periombelicale, diffuso Fossa iliaca sinistra Vomito Comune Raro Tenesmo Assente Comune Febbre Occasionale Comune Sede anatomica del danno Piccolo intestino Colon, ileo Volume singole scariche Caratteristiche cliniche 1. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Fattori di rischio per TD Fattori di rischio correlati al viaggio e alla destinazione Fattori di rischio correlati al viaggiatore Legenda. Forza dell’evidenza per i diversi fattori di rischio: Forte Debole Nessuna Destinazione e igiene ambientale Fattori di rischio correlati al viaggio e alla destinazione Durata della esposizione Stagione Legenda. Forza dell’evidenza per i diversi fattori di rischio: Forte Debole Nessuna Fattori genetici Comorbidità Fattori di rischio correlati al viaggiatore Età Struttura ricettiva e attività Paese di origine Eziologia della TD Agenti eziologici identificati in casi di TD nelle diverse regioni del 2 globo Gli agenti eziologici identificati nei viaggiatori riflettono le prevalenze dei patogeni nei paesi di destinazione 1. Shah N et al. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):609-14 2. DuPont HL. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 187-196 Gestione efficace della TD Prevenzione • Comportamenti • Vaccinazioni • Chemioprofilassi • Trattamento acqua Trattamento • Sintomatici • Antibiotici • ORS Pratiche comportamentali nella prevenzione della TD Precauzione Consiglio Evidenza “Boil it, cook it, peel it, or forget it” Misure dietetiche No cibo da venditori di strada Standard di hotel e ristoranti Evitare standard bassi Igiene personale Abitudini quotidiane es. lavarsi le mani 1. Hoge CW et al. JAMA 1996; 275:533-8 2. Merson MH et al. N Engl J Med. 1976; 1:529-31 3. Steffen R et al. Clin Infect Dis. 2005; 41:S536-40 4. Boulware DR. J Travel Med. 2004; 27-33 5. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Ch 19 Vaccinazioni nella prevenzione della TD V. cholerae/cholera toxin (CTB) (vaccino anticolerico orale) 1 protegge <7% dei viaggiatori (range 1.2-6.6%) vaccino percutaneo con tossina LT efficacia < 5% 2 (vaccino epatite A e febbre tifoide) 1. Hill DR, et al. Lancet Infect Dis 6:361, 2006 2. Behrens et.al. Unpublished (personal communication) Chemioprofilassi della TD Composti contenenti bismuto subsalicilato Non-antibatterici Tannino aluminato + etacridina lattato Probiotici Farmaci profilattici Prebiotici Antibatterici Fluorochinolonici, azitromicina, (tetracicline) Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Ch 20 Probiotici e prebiotici nella TD Saccharomyces boulardii; Lactobacillus acidophilus ± Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus rhamnosus GG: riduzione ~8 % (95% CI −6 to 21%; p=0.235) 1 Galatto-oligosaccaridi come prebiotici: vi sono dei report secondo cui danno qualche riduzione nella incidenza (26%) e nella durata (50%) della diarrea 2 1. Sazawal S, et al. Lancet Infect Dis 6:374, 2006 2. Drakoularakou et al. Eur J Clin Nutr. 2010 Trattamento della TD Sintomatici Agenti anti-motilità es.loperamide Agenti anti-secretori es.racecadotril Antibiotici es. fluorochinolonici, azitromicina e rifaximina + Soluzioni Reidratanti Orali (ORS) per individui a rischio, es bambini piccoli e anziani2 1. Robins GW and Wellington K. Drugs. 2005; 65 (12); 1697-1713 2. DuPont et al. J Travel Med. 2009; 16: 161-171 Manifestazioni cutanee al rientro Larva migrans cutanea Patologia autolimitante da penetrazione di larva di nematodi (Ancylostoma braziliensis, caninum, ceylanicum) La larva nell’uomo può sopravvivere mesi, ma non completa il ciclo vitale Rischi: - Sovrainfezione - “Maltrattamento” (ustioni, interventi chirurgici…) Larva migrans cutanea: terapia Topici (tiabendazolo) (flubendazolo) albendazolo Orali (tiabendazolo : 50 mg/kg/g x2-4 gg) albendazolo : 400-800 mg/g x 3 gg ivermectina : 12 mg singola dose (adulti) Albendazolo topico e CLM: 2 pts 2 bambini, 10 kg, 2 anni Ritornati da paesi tropicali (Senegal, Rep Dominicana) 1 lesione cutanea/pt Ivermectina e Albendazolo controindicati Tiabendazolo non disponibile sul mercato Albendazolo unguento 10% (3 compresse, = 1,2 gr mescolate a 12 gr crotamitone*) 2 volte/g per 10 gg *Eurax (Caumes E ; Clin Inf Dis 2004; 38: 1647-1648) Bambina di otto anni, lesioni comparse dopo soggiorno di tre settimane in Perù (visita a siti impero Inca) QUANDO SOSPETTARE UNA LEISHMANIOSI CUTANEA 1. ritorno da area endemica 2. esposizione a morsi di Phlebotomidae 3. periodo di incubazione medio-lungo 4. localizzazione sulle aree scoperte 5. assenza di dolore 6. meno di 10 lesioni cutanee 7. inefficacia della terapia antibiotica Febbre al rientro Malaria non complicata Caratteristiche aggiuntive più comuni nei bambini Clinica nell’adulto • • • • • Febbre Malessere e cefalea Brividi e sudorazione Mialgie e dolore addominale Vomito e diarrea acquosa • • • Tosse Tachipnea Convulsioni febbrili Segni • • ? • Splenomegalia Epatomegalia Pallore • Ittero • Urine scure La malaria non complicata non pone immediatamente a rischio di vita ma deve essere trattata prontamente (il ritardo può condurre rapidamente ad una malaria grave) IL messaggio fondamentale Febbre dopo un soggiorno tropicale? NON PERDERE TEMPO!!! Caso clinico Un bimbo di 10 anni di origine ghanese, ma nato in Italia, si presenta con febbre elevata e brividi dopo un soggiorno in Ghana (1^ volta) senza profilassi antimalarica Lamenta anche tosse secca persistente Ricerca plasmodio: negativa Emocromo: GB 11.000/mmc con eosinofili 25% Ricerche parassitologiche: negative Diagnosi? SINDROME DI KATAYAMA - 4-12 settimane dopo il contatto - tipica delle forme da S.mansoni e S.japonicum - in soggetti non precedentemente esposti - reazione da ipersensibilità immediata e da i.c. - sintomi aspecifici (anoressia, mialgia, cefalea ….) febbre - sintomi e segni patognomonici: tosse secca eosinofilia …e anamnesi positiva per bagno in acqua dolce! SCHISTOSOMIASI LA SCHISTOCLINICA • I (12-96 ore) “dermatite del nuotatore” • II (4-12 sett.) schistosomiasi acuta o “sindrome di Katayama” • III (mesi) schistosomiasi recente • IV (anni) schistosomiasi cronica Viaggiatori con febbre In generale la malaria è la causa più frequente di febbre senza sintomi d’organo I^ causa di febbre in Africa sub-sahariana Nelle tre prime cause di febbre nel resto dei Paesi F. tifoide I^ causa in Asia (Sub-continente indiano) Dengue supera la malaria ovunque a parte Africa sub-sahariana Rickettsiosi Africa australe (e sub-sahariana) Malattie respiratorie al rientro Donna di 43 anni in crociera di 8 gg ai Caraibi con partenza da Martinica, dove vengono fatte le provviste delle cibarie 4 gg dopo il rientro in Italia: tosse stizzosa Trattamento iniziale: anti-istaminicino beneficio Un mese dopo: amoxicillinano beneficio Due Rx torace (un mese l’una dall’altra): normali Sospetto di GERD: trattamentono beneficio Due episodi di emottisi: CT scannella norma TOSSE CRONICA DD Asma Bronchite cronica Bronchiectasie Scomp card sin Neoplasia polm Sarcoidosi Micosi sistemiche Granulom di Wegener Tubercolosi Pertosse Allergie Reaz a farmaci (ACEI) Se anamnesi di viaggio suggestiva: Schistosomiasi Paragonimiasi e altre distomatosi Migrazione di larve di nematodi Fibrobroncoscopia: individuazione e rimozione di un oggetto rossiccio a forma di Y in corrispondenza di un bronco subsegmentario inferiore dx Angheben A et al. BMJ Case Reports 2009; 2009:bcr.12.2008.1305 Maschio e femmina di Mammomonogamus laryngeus in copula Nel cerchio: la testa della femmina dalla caratteristica forma a coppa Screening dell’asintomatico o dell’immigrato Se viaggio < 3 mesi nulla Screening dell’asintomatico o dell’immigrato Se viaggio > 3 mesi in paesi poveri (Parametri di crescita) (Screening sviluppo) (Adattamento psi/scol/cult) Emocromo con formula Es. coproparassitologico Test cutaneo TB (o quantiferon) Screening dell’asintomatico o dell’immigrato Se anamnesi positiva per bagni in acqua dolce in zona endemica, aggiungere Es. uroparassitologico Sierologia per schistosoma Screening dell’asintomatico o dell’immigrato Se rapporti sessuali a rischio o pratiche di dubbia sterilità (piercing, tatuaggi, cure mediche), aggiungere Sierologia per HIV, HBV, HCV Caso clinico Paula, 9 anni, argentina con origini italiane; 1999 sviluppa una leucemia acuta linfoblastica; chemiotrattata in Argentina nel 2001 completa remissione; 2004 sviluppa una leucemia acuta mieloide, chemiotrattata con remissione completa 2004 dicembre: pz candidata al trapianto di midollo viene in Italia Viene fatto il trapianto Post-trapianto Buon attecchimento 26ma giornata: - GVHD cutanea grado II cortisone - Positiva PCR per EBV (trattamento con Rituximab). 46ma giornata - febbre (40 °C); obiettività negativa - anemia (Hb 7.9 g/dl), neutropenia (180/mmc) e piastrinopenia (12000/mmc) - aumento indici di sofferenza epatica (LDH 1330, ALT 120) - VES 38 mm/h, PCR 59 - emo- ed urinocolture negative - non segni di ripresa della leucemia - antibiotici + antifungino 56ma giornata: - febbre persistente - peggioramento delle condizioni generali - epatomegalia con rialzo degli indici di funzionalità (Bil 4.8 mg/dl, GGT 425U/L, ALP 830U/L, LDH 11526 U/L) - striscio periferico: tripomastigoti di Trypanosoma cruzi Conclusioni Nonostante terapia con benznidazolo la paziente è morta dopo tre giorni (MOF) Discussione - - - T. cruzi è endemico nelle aree rurali dell’America latina da cui proveniva la paziente. La paziente può aver acquisito l’infezione dalla madre o con trasfusioni L’immunosoppressione può aver favorito la riattivazione della malattia I movimenti migratori verso l’Europa impongono di migliorare le capacità del medico di diagnosticare malattie non comuni sul proprio territorio ma potenzialmente gravi e diffusibili (Italia secondo Paese per immigrati dall’America Latina). La migrazione di individui affetti da malattia di Chagas pone un PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA NEI PAESI NON ENDEMICI… Malattia di Chagas – aree non endemiche Canada, Australia e Giappone (2005), USA (2006), Spagna (2008), altri paesi europei (2004-2006) La malattia di Chagas La malattia di Chagas o tripanosomiasi americana è una zoonosi complessa originaria ed esclusiva del continente americano, scoperta nel 1909 dal medico brasiliano Carlos Chagas. È causata da un protozoo flagellato denominato T. cruzi che si trasmette all’uomo principalmente per via vettoriale attraverso diverse specie di triatomine (cimici ematofaghe). Aree Geografiche Prevalenza 1% Endemica in 18 Paesi 8 milioni di persone infettate (45000 decessi per anno) 1-5% 18-22% 1-5% 1.3% 100 milioni di persone a rischio (25% della popolazione LA) 5-10% Importanti variazioni endemicità tra Paesi Migrazioni Modalità di trasmissione Rischio di trasmissione da: •contatto con Triatomina infetta: 0,1% •singola trasfusione di sangue (500 ml): 12-20% •trapianto renale da donatore in fase indeterminata: 35% • riattivazione in corso di immunodepressione: 30% • materno-fetale: 0,1-12% Malattia di Chagas: focolai di trasmissione orale Numerosi sono gli outbreak di trasmissione orale riportati ad oggi; Prima descrizione in Brasile nel 1965 Il 50% dei casi di Chagas in Amazzonia sono dovuti a tale modalità (Alberto Toso 2011) NB implicazioni per i viaggiatori (Amazzonia) Malattia di Chagas: focolai di trasmissione orale alimenti Sebastião Aldo da Silva Valente et al. Analysis of an acute Chagas disease outbreak in the Brazilian Amazon: human cases, triatomines, reservoir mammals and parasites Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009;103(3):291-297 TRAVEL MEDICINE Negrar (VR) 30 settembre – 4 ottobre 2013