7 - Doctor33

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7 - Doctor33

SEZIONE 2 ESAME CLINICO SISTEMATICO
Graham Devereux
Graham Douglas
Apparato respiratorio
ESAME DELL’APPARATO RESPIRATORIO 148
Anamnesi 155
Anatomia 149
Esame obiettivo 158
Sintomi e definizioni 149
Tosse 149
Disfonia (raucedine) 150
Respiro sibilante (“wheeze”) 150
Stridore 151
Stertore respiratorio 151
Espettorato 151
Emottisi 152
Dispnea 152
Dolore toracico 153
Pattern respiratorio 154
Sintesi finale 167
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Esami e indagini diagnostiche 167
147
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APPARATO RESPIRATORIO
ESAME DELL’APPARATO RESPIRATORIO
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Sintomi e definizioni
ANATOMIA
L’apparato respiratorio è costituito da vie aeree superiori, ovvero naso, bocca, orofaringe e laringe, e da vie
aeree inferiori, ossia trachea e polmoni. Il polmone sinistro contribuisce per il 45% della superficie totale disponibile per lo scambio gassoso, in quanto il cuore
ingombra principalmente l’emisistema sinistro del torace. Il polmone destro è suddiviso in tre lobi (superiore,
medio e inferiore), mentre quello sinistro in due (superiore e inferiore) (Fig. 7.1).
Le vie aeree (bronchi) veicolano l’aria agli alveoli nel
corso dell’inspirazione, mentre durante l’espirazione
eliminano i gas di scarto, principalmente anidride carbonica, al di fuori del corpo. La struttura funzionale elementare deputata allo scambio gassoso è l’acino, con
bronchioli ramificati che portano ai grappoli di alveoli
(Fig. 7.2). Gli alveoli sono piccole sacche contenenti aria,
rivestite di cellule epiteliali appiattite (pneumociti di
I tipo) e avvolte da una fitta rete di capillari nella quale si completa lo scambio gassoso. Gli alveoli e i capillari hanno pareti estremamente sottili e instaurano un
contatto molto prossimo configurando la membrana alveolo-capillare; anidride carbonica e ossigeno diffondono efficientemente attraverso questa struttura. In ciascun polmone sono presenti all’incirca 300 milioni di
alveoli, con un’area superficiale totale di 40-80 m2 disponibile per lo scambio gassoso.
La circolazione sanguigna nel polmone è duplice: la
prima, detta circolazione bronchiale, ha funzione trofica per l’albero tracheo-bronchiale, in quanto veicola
sangue ossigenato e nutrimenti con le arterie bronchiali, che derivano dall’aorta. La seconda, detta circolazione polmonare, è deputata allo scambio gassoso,
in quanto veicola il sangue deossigenato (venoso) verso i capillari che avvolgono gli alveoli con le arterie
polmonari.
SINTOMI E DEFINIZIONI
Tosse
Con il termine tosse si indica il suono caratteristico prodotto da un un atto espiratorio violento contro una glottide inizialmente chiusa. Per tosse acuta si intende una
condizione della durata inferiore a 3 settimane; per tosse cronica si intende una condizione che perdura più di
8 settimane. La causa più comune di tosse acuta è l’infezione virale del tratto respiratorio superiore. La tosse
acuta è solitamente una manifestazione benigna che si
risolve spontaneamente in poco tempo, ma che può anche accompagnarsi a condizioni più gravi (Box 7.1).
Quando una tosse cronica si manifesta in un paziente
7.1 Sintomi preoccupanti associati a tosse
s %MOTTISI
s $ISPNEARESPIRATORIA
s &EBBRE
s $OLORETORACICO
s 0ERDITADIPESO
1 Segni di riferimento
topografico della pleura
2 Segni di riferimento
1 Segni
di riferimento
topografico
dei polmoni
1 Segni
di riferimento
topografico
della pleura
della pleura
2 topografico
Segni di riferimento
2 Segni
di riferimento
topografico
dei polmoni
topografico dei polmoni
3
4
5
63
34
45
56
6
Incisura cardiaca
Scissura obliqua
Scissura orizzontale
Incisura cardiaca
Trachea
Incisura
Scissuracardiaca
obliqua
Scissura obliqua
orizzontale
Scissura
Trachea orizzontale
Trachea
7
Lobo superiore
destro
Lobo superiore
Lobo
superiore
destro
Lobo
medio
destro
Lobo inferiore
Lobo destro
medio
Lobo medio
Fegato
Lobo inferiore
Lobo inferiore
destro
destro
Fegato
Fegato
Lobo
superiore
Lobo
Lobo
superiore
Lobo
superiore
medio
Lobo
Lobo
Lobo
medio
inferiore
medio
Lobo
Lobo
inferiore
inferiore
superiore
Lobo
Lobo
Lobo
superiore
medio
superiore
Lobo
Lobo
inferiore
Lobo
medio
medio
Lobo
Lobo
inferiore
inferiore
Lobo
superiore
Lobo
Lobo
superiore
Lobo
superiore
inferiore
Lobo
Lobo
inferiore
inferiore
Lobo
superiore
Lobo
Lobo
Lobo
superiore
inferiore
superiore
Lobo
Lobo
inferiore
inferiore
Fig. 7.1 Anatomia topografica del torace. (A) I punti di repere
dei polmoni e della pleura, della trachea e dei bronchi. La trachea
normalmente è posta centralmente. Sulla parete toracica anteriore,
la biforcazione della trachea corrisponde con l’angolo sternale, quella
cresta ossea trasversa posta tra giunzione dello sterno e manubrio
sternale. Contare le coste verso il basso partendo dalla seconda cartilagine
costale a livello dell’angolo sternale. (B) Anatomia topografica dei lobi
del polmone destro e dei visceri sottostanti. (C) Lobi dei polmoni: vista
anteriore (superiore) e vista laterale (inferiore).
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Fig. 7.2 L’acino è la struttura funzionale elementare deputata
allo scambio gassoso.
non fumatore con radiografia del torace normale, allora è probabile sia provocata da malattia da reflusso gastroesofageo, sinusite cronica con scolo retronasale o
terapia antipertensiva con ACE-inibitori (Box 7.2).
Sia l’asma grave sia la broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO) possono scatenare accessi di tosse sibilante prolungata oltre che una tosse secca parossistica a seguito di una banale infezione virale e tale
manifestazione può perdurare anche diversi mesi (iperreattività bronchiale).
Una tosse “alta” poco energica (“bovina”) con raucedine suggerisce la presenza di cancro del polmone che
sta invadendo il nervo laringeo ricorrente sinistro provocando paralisi della corda vocale sinistra, ma può manifestarsi anche con debolezza dei muscoli respiratori
dovuta a disturbi neuromuscolari.
L’infiammazione, l’infezione o il tumore della laringe
provocano episodi di tosse violenta, abbaiante o dolorosa con raucedine associata, oltre al tipico suono inspiratorio stridulo o gracchiante dello stridore (p. 151). Una
tosse grassa (produttiva) suggerisce la presenza di secrezione nelle prime vie aeree a causa di infezione dei
bronchi e bronchiettasia. La tosse grassa che si manifesta al risveglio mattutino è tipica della bronchite cronica dei fumatori. È da considerare una normale manifestazione, funzionale alla eliminazione dell’eccesso di
muco raccoltosi durante il sonno; tuttavia una qualsiasi
alterazione nelle caratteristiche di questa tosse può indicare cancro del polmone. Tracheite e polmonite provocano tosse secca (non produttiva), che si può associare a dolore toracico.
La tosse secca cronica è caratteristica delle malattie interstiziali del polmone, come ad esempio la fibrosi polmonare idiopatica (detta anche alveolite fibrosante).
Altre caratteristiche associate
alla tosse
La tosse notturna che interrompe il sonno è caratteristica dell’asma bronchiale. L’asma professionale e
l’esposizione a polveri e fumi provocano una tosse
cronica che migliora durante i fine settimana e i periodi di ferie. Colpi di tosse durante e dopo la deglutizione di liquidi suggeriscono malattia neuromuscolare dell’orofaringe.
La sincope da tosse (sincope laringea) è causata dal repentino aumento della pressione intratoracica, che compromette il ritorno venoso al cuore, riducendo di conseguenza la gittata cardiaca.
Disfonia (raucedine)
7.2 Cause della tosse
Tosse acuta
(<3
settimane)
Tosse
cronica
(>8
settimane)
150
Radiografia
del torace normale
Radiografia
del torace patologica
Infezione virale
del tratto respiratorio
Infezione batterica
(bronchite acuta)
Inalazione accidentale
di corpo estraneo
Inalazione accidentale
di polveri/fumi irritanti
Polmonite
Presenza di corpo
estraneo radiopaco
Polmonite acuta
da ipersensibilità
Malattia da reflusso
gastroesofageo
Asma bronchiale
Iper-reattività
bronchiale postvirale
Rinite/sinusite
Tabagismo
Farmaci, in particolare
ACE-inibitori
Esposizione continuativa
a polveri/fumi irritanti
Tumore
del polmone
Tubercolosi
Malattia interstiziale
del polmone
Bronchiettasia
La disfonia (raucedine) è causata il più delle volte dalla
laringite. Il danno provocato al nervo laringeo ricorrente sinistro da un tumore localizzato presso l’ilo sinistro
provoca raucedine con tosse “bovina”, poiché la corda
vocale sinistra non è più in grado di addursi con la fonazione (si veda il Cap. 13).
Respiro sibilante (“wheeze”)
Il termine “wheeze” indica un suono acuto simile a un
sibilo prodotto dalla repentina accelerazione del flusso
d’aria mentre attraversa vie aeree parzialmente ostruite
per broncospasmo o per stenosi. Si manifesta principalmente in corso di espirazione, ma i pazienti possono
produrre crepitii per la presenza di secrezione nelle vie
aeree superiori o nella laringe anche nel corso della fase
inspiratoria, come nel caso dello stridore. Il “wheeze”
generato in corso di attività fisica è comune nell’asma
bronchiale e nella BPCO. Il risveglio notturno con
“wheeze” suggerisce asma o dispnea parossistica notturna, mentre la sua presenza al risveglio del mattino è
più suggestiva di una BPCO.
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Colore
Stridore
Il termine stridore indica un rumore acuto e spesso stridulo prodotto da turbolenza del flusso d’aria attraverso una parziale ostruzione delle prime vie aeree. Si
manifesta il più delle volte durante l’inspirazione, ma
può presentarsi anche all’atto dell’espirazione o essere
bifasico. Lo stridore inspiratorio indica la presenza di
una stenosi localizzata presso le corde vocali; lo stridore bifasico suggerisce ostruzione tracheale, mentre lo
stridore all’espirazione suggerisce ostruzione tracheobronchiale. Il restringimento delle vie aeree più piccole e periferiche provoca “wheeze” (si veda la Fig. 13.22).
La presenza di stridore impone un approfondimento
diagnostico. Le cause più comuni comprendono: infezione/infiammazione, ad esempio epiglottide acuta nei
bambini e negli adulti in giovane età; tumori della trachea e dei bronchi principali, ovvero compressione
estrinseca della trachea e dei bronchi principali da parte dei linfonodi negli anziani. Più raramente vanno prese in considerazione anafilassi e presenza di corpo
estraneo.
Stertore respiratorio
Con il termine stertore respiratorio si indica una tipologia di respiro russante simile al verso di un suino che è
indicativo di restrizione/ostruzione del tratto rinofaringeo o orofaringeo, come ad esempio nel caso dell’ascesso peritonsillare.
Espettorato
L’espettorato è la secrezione mucosa prodotta dal tratto respiratorio. Normalmente le vie aeree producono
circa 100 ml di espettorato chiaro biancastro al giorno,
che viene trasportato verso l’orofaringe e quindi deglutito. Esistono quattro tipologie principali di espettorato
(Box 7.3).
7.3 Tipi di espettorato
Tipo
Aspetto
Causa
Sieroso
Limpido,
acquoso
Schiumoso,
rosa
Edema polmonare acuto
Chiaro,
grigiastro
Bronchite cronica/
broncopneumopatia cronica
ostruttiva
Asma
Mucoide
Biancastro,
vischioso
Purulento
Giallastro
Verdastro
Rugginoso Rosso ruggine
Cancro a cellule alveolari
>ÆWebWffadSfaUZ[SdaT[SÙSefdaaÃ_gUa[VWÄh[W`W
prodotto nella bronchite cronica e nella BPCO
in assenza di infezioni attive.
>ÆWebWffadSfaV[UaâdWY[S^^Sefdae[_S`[XWefS
nelle infezioni acute del tratto respiratorio inferiore
(di regola associato alla ricca presenza di neutrofili
attivati) e nell’asma bronchiale (associato alla
presenza di eosinofili).
>ÆWebWffadSfabgdg^W`faV[UaâdWhWdVSefda
(di regola associato alla presenza di neutrofili lisati)
indica infezione cronica, ad esempio nella BPCO
o bronchiettasia. L’espettorato è verdastro poiché
i neutrofili lisandosi rilasciano un enzima con
pigmentazione verde: la mieloperossidasi. Il primo
espettorato prodotto al mattino da un paziente con
BPCO può essere verde a causa della stagnazione
notturna dei neutrofili.
>ÆWebWffadSfaUaâddgYY[`Wbg_S`[XWefSde[`W^^W
fasi iniziali della polmonite pneumococcica, poiché
l’infiammazione polmonare provoca lisi eritrocitaria
(Fig. 7.3).
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Quantità
Grandi volumi di espettorato purulento sono mobilizzati nei pazienti affetti da bronchiettasia, particolarmente con certe variazioni della postura. L’espulsione improvvisa con colpi di tosse di quantità copiose di
espettorato purulento può indicare la rottura di un
ascesso polmonare o di un empiema nell’albero bronchiale. L’espulsione di abbondanti quantità di espettorato acquoso con sfumature rosa in un paziente con
difficoltà respiratoria acuta suggerisce edema polmonare ma, se ciò perdura per settimane (broncorrea), allora
bisogna pensare a un tumore polmonare a cellule alveolari.
Sapore e odore
L’espettorato con sapore cattivo od odore disgustoso suggerisce infezione da batteri anaerobi e si manifesta nella
bronchiettasia, nell’ascesso polmonare e nell’empiema.
Nella bronchiettasia l’alterazione del sapore dell’espettorato può indicare un’esacerbazione infettiva.
Materiale solido
Nell’asma e nell’aspergillosi broncopolmonare allergica
è possibile che secrezioni dense ristagnino nelle vie aeree, sino a solidificarsi per essere poi successivamente
Infezione broncopolmonare acuta
Asma (eosinofili)
Infezione di lunga data
Polmonite
Bronchiettasia
Fibrosi cistica
Ascesso polmonare
Polmonite pneumococcica
Fig. 7.3 Espettorato color ruggine nella polmonite pneumococcica.
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7.5 Cause di dispnea respiratoria
Non cardiorespiratorie
s !NEMIA
s !CIDOSIMETABOLICA
s /BESITÌ
s 0SICOGENE
s .EUROGENE
Cardiache
1 cm
Fig. 7.4 Tappo di muco di un paziente affetto da asma.
s )NSUFlCIENZAVENTRICOLARE
sinistra
s -ALATTIADELLEVALVOLE
mitraliche
s #ARDIOMIOPATIA
s 0ERICARDITECOSTRITTIVA
s 6ERSAMENTOPERICARDICO
abbondante
Respiratorie
7.4 Cause dell’emottisi
Tumore
Maligno
s #ANCRODELPOLMONE
s -ETASTASIENDOBRONCHIALI
Benigno
s #ARCINOIDEBRONCHIALE
Infezione
s "RONCHIETTASIA
s 4UBERCOLOSI
s !SCESSOPOLMONARE
s -ICETOMA
s &IBROSICISTICA
Vascolari
s )NFARTOPOLMONARE
s 6ASCULITIADESEMPIO
la poliangioite)
s 4RAUMATORACICO
s #ORPOESTRANEOINSPIRATO
s #ARDIACAADESEMPIO
malattia delle valvole
mitraliche)
s %MATOLOGIAADESEMPIO
discrasie ematiche)
s -ALFORMAZIONE
artero-venosa
s 3INDROMEDI'OODPASTURE
s )ATROGENA
s "IOPSIABRONCOSCOPICA
s "IOPSIAPOLMONARE
transtoracica
s $IATERMIABRONCOSCOPICA
sinistra acuta
s 4ERAPIAANTICOAGULANTE
Vie respiratorie
s 4UMOREDELLALARINGE
s #ORPOESTRANEO
s !SMABRONCHIALE
s "0#/
s "RONCHIETTASIA
s #ANCRODELPOLMONE
s "RONCHIOLITE
s &IBROSICISTICA
Parenchima
s &IBROSIPOLMONARE
s !LVEOLITE
s 'RANULOMATOSIPOLMONARE
(ad esempio sarcoidosi)
s 4UBERCOLOSI
s 0OLMONITE
s )NFEZIONIDIFFUSE
ad esempio polmonite
da Pneumocystis jiroveci
s 4UMOREMETASTATICO
linfangite carcinomatosa)
Circolazione polmonare
s 4ROMBOEMBOLIAPOLMONARE
s 6ASCULITEPOLMONARE
s )PERTENSIONEPOLMONARE
primaria
Pleuriche
s 0NEUMOTORACE
s 6ERSAMENTOABBONDANTE
s &IBROSIPLEURICADIFFUSA
Parete toracica
s #IFOSCOLIOSI
s 3PONDILITEANCHILOSANTE
Neuromuscolari
s -IASTENIAGRAVE
s .EUROPATIE
s $ISTROlEMUSCOLARI
s 3INDROMEDI'UILLAIN"ARRÏ
Durata e frequenza
espulse tossendo sotto forma di materiale vermiforme,
veri e propri calchi dei bronchi (Fig. 7.4). Altro materiale solido che a volte si espelle con la tosse include tessuto tumorale necrotico e corpi estranei inspirati, ad
esempio cibo, denti e compresse.
Emottisi
Con il termine emottisi si intende l’emissione di sangue dal tratto respiratorio con la tosse; questa condizione impone sempre un approfondimento diagnostico
(Box 7.4).
Quantità e aspetto
152
Un espettorato chiaro biancastro striato di sangue o la
presenza in esso di coaguli per più di una settimana suggerisce cancro del polmone. L’emottisi con espettorato
purulento suggerisce infezione. L’emissione di quantità
copiose di sangue è evento raro, ma potenzialmente fatale; le sue cause comprendono cancro del polmone,
bronchiettasia e tubercolosi e, meno comunemente,
ascesso polmonare, micetoma, fibrosi cistica, fistola aorto-bronchiale e granulomatosi con poliangioite (detta
anche granulomatosi di Wegener).
La bronchiettasia provoca emottisi intermittente associata a espettorato purulento sempre più abbondante col
trascorrere degli anni. Emottisi abituali che si ripetono
da una settimana o più sono suggestive di cancro del
polmone; altre cause includono tubercolosi e ascesso
polmonare.
Episodi sporadici di emottisi, se associati a sintomi
quali dolore al petto di tipo pleuritico e difficoltà respiratoria, suggeriscono tromboembolia e infarto polmonare e necessitano di indagini immediate.
Dispnea
Il termine dispnea (difficoltà a respirare) indica un’eccessiva percezione soggettiva dell’attività respiratoria
ed è comune dopo un’intensa attività fisica. I pazienti
usano i termini “fiato corto”, “difficoltà a respirare abbastanza aria” o “sfinimento” (Box 7.5).
Modalità di insorgenza, durata
e progressione
La difficoltà respiratoria psicogena può manifestarsi
all’improvviso, a riposo o mentre si parla. In questi casi
i pazienti affermano comunemente di non essere in
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7.6 Dispnea respiratoria: modalità di esordio,
durata e progressione
Minuti
s 4ROMBOEMBOLIAPOLMONARE
s 0NEUMOTORACE
s !SMABRONCHIALE
s )NALAZIONEACCIDENTALE
di corpo estraneo
sinistra acuta
7.7 Scala della dispnea respiratoria secondo
il Medical Research Council (MRC)
Grado 1
Fiato corto mentre si cammina in fretta sul piano
o su per una lieve salita
Grado 2
Fiato corto quando si cammina al passo
con un coetaneo o sul piano
Grado 3
.ONSIRIESCEASTAREALPASSODEICOETANEI
o bisogna fermarsi per riprendere fiato quando
si cammina in piano
Grado 4
Ci si ferma dopo aver camminato per 100 metri,
o per alcuni minuti, in piano
Grado 5
Troppo affannato per uscire di casa
(Grado 5b)
Troppo affannato per lavarsi o vestirsi
Da ore a giorni
s 0OLMONITE
s !SMABRONCHIALE
s %SACERBAZIONEDELLA"0#/
Da settimane a mesi
s !NEMIA
s 6ERSAMENTOPLEURICO
s $ISTURBIRESPIRATORI
neuromuscolari
7
Da mesi ad anni
s "0#/
s &IBROSIPOLMONARE
s 4UBERCOLOSIPOLMONARE
grado di respirare aria a sufficienza e di aver bisogno di
fare respiri profondi. La conseguente ipocapnia provoca
stordimento, vertigini, formicolio alle dita e attorno alla
bocca e senso di oppressione toracica. Questi sintomi aggravano a loro volta l’ansia e peggiorano la situazione
(Box 7.6 e si veda il Cap. 2).
Variabilità e fattori aggravanti/
attenuanti
La dispnea respiratoria in decubito (ortopnea) è solitamente associata a insufficienza ventricolare sinistra. Può
anche manifestarsi in presenza di debolezza dei muscoli respiratori, di versamento pleurico abbondante, di
ascite massiva, di obesità patologica o di una qualsiasi
malattia polmonare grave.
La dispnea respiratoria in posizione eretta (platipnea)
che si attenua quando il paziente si stende è rara ed è
espressione di shunt destro-sinistro attraverso un forame ovale pervio, di difetto del setto interatriale o di importante shunt intrapolmonare.
La dispnea respiratoria in decubito laterale (trepopnea) è dovuta a malattia polmonare unilaterale (il paziente preferisce sdraiarsi sul fianco del polmone sano),
a cardiomiopatia dilatativa (il paziente preferisce sdraiarsi sul lato destro) o a tumori che comprimono le vie
aeree centrali e i vasi sanguigni principali.
La dispnea respiratoria che provoca il risveglio del
paziente durante il sonno è tipica dell’asma e dell’insufficienza ventricolare sinistra (dispnea parossistica
notturna). I pazienti affetti da asma si svegliano solitamente fra le 3 e le 5 del mattino con respiro sibilante
(“wheeze”) associato. Di contro, una difficoltà a respirare al risveglio è più tipica della BPCO e tende a migliorare dopo aver espettorato.
I pazienti con asma da sforzo manifestano difficoltà
respiratoria che peggiora progressivamente a partire da
5-10 minuti dopo l’interruzione dell’attività fisica. Se si
sospetta asma bronchiale, fare domande circa l’esposizione agli eventuali fattori scatenanti come allergeni, fumo, profumi, esalazioni, aria fredda o medicinali, come
ad esempio acido acetilsalicilico e FANS. Allergeni comuni includono gli acari della polvere (quando si scuotono
lenzuola e coperte o si passa l’aspirapolvere), proteine
animali (gatti, cani, cavalli), i pollini dell’erba (falciando il prato, durante la “stagione della rinite allergica”) e
i pollini delle piante. La dispnea respiratoria che migliora durante i fine settimana o i periodi di ferie è indicativa
di forme di asma professionale. Fare domande sui sintomi che accompagnano la difficoltà respiratoria, ad esempio dolore al petto, tosse, “wheeze” (si veda il Box 7.11).
Gravità della dispnea
La dispnea respiratoria mentre si cammina su una superficie piana, su lievi pendenze o mentre si salgono le
scale rappresenta una condizione clinicamente significativa. I pazienti con grave difficoltà respiratoria sono dispnoici anche a riposo, quando camminano per casa, si
lavano, si vestono e persino mentre mangiano (Box 7.7).
La BPCO è caratterizzata da un’ostruzione del flusso
d’aria che è solitamente progressiva e non completamente reversibile. È definita come riduzione del rapporto volume espiratorio forzato al primo secondo (FEV1)/
capacità vitale forzata (FVC) post-broncodilatatore al di
sotto del 70%.
L’asma bronchiale, invece, è caratterizzata da un’ostruzione reversibile delle vie aeree.
Dolore toracico
Il dolore toracico può avere origine dalla pleura parietale, dalla parete toracica, o dalle strutture mediastiniche
(Box 7.8). Il dolore toracico non può originare dai polmoni in quanto la loro innervazione non prevede afferenze di tipo nocicettivo.
Il dolore pleurico è acuto, lancinante e si intensifica con
gli atti respiratori o con la tosse. La flogosi della pleura parietale che si rapporta alle prime sei coste provoca
dolore localizzato. La flogosi della pleura parietale che
riveste il diaframma centrale innervato dal nervo frenico è percepita a livello del collo o della estremità della
spalla. I sei nervi intercostali inferiori innervano la pleura parietale che si rapporta alle ultime sei coste e al diaframma esterno, e il dolore derivante da questi siti può
essere riferito all’addome superiore. Embolia polmonare,
153
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7
7.8 Cause del dolore toracico
Non centrali
Pleuriche
s )NFEZIONEPOLMONITE
bronchiettasia,
tubercolosi
s 4UMOREMALIGNO
tumore del polmone,
mesotelioma, metastasi
pleuriche
s 0NEUMOTORACE
s )NFARTOPOLMONARE
s -ALATTIADELTESSUTO
CONNETTIVOARTRITE
reumatoide, LES
Parete toracica
s 4UMOREMALIGNOTUMORE
del polmone, mesotelioma,
metastasi ossee
s 4OSSEDISPNEARESPIRATORIA
persistenti
s 3TIRAMENTISTRAPPIMUSCOLARI
s -ALATTIADI"ORNHOLMINFEZIONE
da coxsackievirus B)
s 3INDROMEDI4IETZE
(costocondrite)
s &RATTURADELLECOSTE
s #OMPRESSIONEDEINERVI
intercostali
s &UOCODI3!NTONIOSULTORACE
(herpes zoster)
Centrali
Tracheali
s )NFEZIONE
s 0OLVERIIRRITANTI
Cardiache
s 4ROMBOEMBOLIA
polmonare massiva
s )NFARTOMIOCARDICO
acuto/ischemia
Esofagee
s %SOFAGITE
s 2OTTURA
154
Grandi vasi
s $ISSEZIONEAORTICA
Mediastiniche
s #ANCRODELPOLMONE
s 4IMOMA
s ,INFADENOPATIA
s -ETASTASI
s -EDIASTINITE
polmonite, pneumotorace e frattura delle coste sono cause comuni di dolore toracico di tipo pleuritico.
Il dolore alla parete toracica che è improvviso e localizzato dopo vigorosi colpi di tosse o trauma diretto, è caratteristico delle fratture delle coste o di contratture dei
muscoli intercostali. L’herpes zoster in fase prevescicolare e la compressione delle radici dei nervi intercostali possono provocare dolore toracico con una distribuzione
dermatomerica caratteristica. Il dolore alla parete toracica provocato da invasione diretta da parte di cancro del
polmone, mesotelioma o metastasi litiche alle coste è solitamente sordo, persistente o continuo, non è collegato
alla respirazione, peggiora progressivamente e disturba il
sonno. Il tumore di Pancoast, una neoplasia che colpisce
l’apice polmonare, può coinvolgere la prima costa e il
plesso brachiale limitrofo, provocando dolore percepito
lungo il lato mediale del braccio omolaterale.
Il dolore mediastinico è centrale, retrosternale e non si
esacerba con gli atti respiratori o con la tosse. Polveri irritanti o infezione dell’albero tracheobronchiale possono
provocare un dolore retrosternale percepibile come bruciore che si esacerba quando si tossisce. Il manifestarsi
di dolore retrosternale sordo e persistente, che disturba
il sonno, è una caratteristica del cancro che metastatizza
nei linfonodi mediastinici o di un timoma che infiltra o
comprime le strutture circostanti. Una tromboembolia
polmonare massiva che determina un repentino aumento della pressione ventricolare destra può provocare un
dolore toracico molto simile a quello dell’ischemia miocardica acuta (si veda il Cap. 6).
Pattern respiratorio
Frequenza respiratoria
Il termine tachipnea indica una frequenza respiratoria
25 atti respiratori/min. È provocata dall’aumentato stimolo ventilatorio come nella febbre, nell’attacco di asma
bronchiale e nell’esacerbazione della BPCO, o dal compenso alla ridotta capacità ventilatoria nella polmonite,
nell’edema polmonare e nella malattia interstiziale del
polmone (si vedano i Box 7.17 e 7.18). Una bassa frequenza respiratoria 10 atti respiratori/min (bradipnea)
si manifesta nella tossicità da oppioidi, nell’ipercapnia
grave, nell’ipotiroidismo, nell’aumento della pressione
intracranica e nelle lesioni ipotalamiche.
Ritmi respiratori patologici
Il respiro periodico (respiro di Cheyne-Stokes) è una forma di respiro patologico ciclico con un aumento della
frequenza e profondità degli atti respiratori, seguito dalla diminuzione dell’intensità e della frequenza respiratoria, intervallata da pausa di apnea o ipopnea. Questa
condizione è correlata a un’alterata sensibilità del centro respiratorio alla CO2 o a un significativo rallentamento del tempo di circolazione fra il polmone e i
chemorecettori.
L’iperventilazione è una risposta comune a un acuto
stato di ansia o distress emotivo, che provoca uno stato
di alcalosi respiratoria con ipocapnia. In questi casi la respirazione è profonda, irregolare e sospirosa, e non si è
in grado di percepire il completo riempimento dei polmoni. Nei casi di iperventilazione acuta possono manifestarsi tetania e occasionalmente crisi epilettiche.
L’iperventilazione con atti inspiratori profondi e sospirosi a cui seguono brevi pause ed espirazioni brevi (respiro di Kussmaul) si manifesta in corso di acidosi
metabolica come nel caso di chetoacidosi diabetica, insufficienza renale acuta, acidosi lattica e avvelenamento
da salicilati e da metanolo. Sebbene i pazienti possano
non essere consapevoli di questo respiro patologico, la
loro frequenza respiratoria aumenta e sembrano patire
“fame d’aria”.
Per apnea si intende l’interruzione dell’attività respiratoria; l’ipopnea è una riduzione del flusso d’aria o dei
movimenti respiratori 50% per 10 secondi o più. La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS – Obstructive
Sleep Apnea Syndrome) è la combinazione fra sonnolenza
eccessiva durante il giorno e ostruzione ricorrente delle
vie aeree superiori, con frammentazione del sonno, provocata dall’ostruzione delle vie aeree superiori per collassamento del retrofaringe. Si registra una prevalenza di
OSAS nel 2-4% per gli uomini e nell’1-2% per le donne
(Box 7.10), con episodi multipli di apnea durante il sonno. In questi casi sono descritti un forte russamento, poi
una pausa dell’attività respiratoria seguita da un grugnito e ripresa del russamento. Il russamento semplice (benigno) è un fenomeno comune, certamente più frequente
delle OSAS, che colpisce il 40% degli uomini di mezza età
e il 20% delle donne di mezza età. I pazienti che presentano sonnolenza durante il giorno e mentre sono alla guida, in particolare se sono titolari di una patente di guida
per mezzi per il trasporto di merci o di trasporto pubblico, vanno studiati con urgenza.
25/07/14 10.54
Anamnesi
7.9 Dispnea respiratoria acuta: sintomi
comunemente associati
Dolore toracico assente
s %MBOLIAPOLMONARE
s 0NEUMOTORACE
s !CIDOSIMETABOLICA
s )POVOLEMIASHOCK
sinistra acuta/edema
polmonare
Per ciascuna delle situazioni della vita quotidiana elencate sotto,
chiedere al paziente di valutare la probabilità di appisolarsi o
addormentarsi (dato riferito limitatamente agli ultimi 6 mesi; N.d.C
.ONMICAPITAMAI
1 = Probabilità scarsa
2 = Probabilità discreta
3 = Probabilità elevata
s %MBOLIAPOLMONARE
s &RATTURADELLECOSTE
Situazione
Dolore toracico pleuritico
s 0OLMONITE
s 0NEUMOTORACE
Dolore toracico centrale
s )NFARTOMIOCARDICO
con insufficienza
ventricolare sinistra
s %MBOLIAPOLMONARE
massiva/infarto polmonare
esteso
“Wheeze” e tosse
s !SMABRONCHIALE
s "0#/
7.10 Sintomi della sindrome delle apnee
ostruttive del sonno (OSAS)
s 2USSAMENTO
s !PNEERIFERITE
dal convivente
s 3ONNOCHENONRISTORA
(ad esempio senso
di spossatezza)
s 3ONNOAGITATO
s .ICTURIA
s 3ONNOLENZAECCESSIVADURANTE
il giorno
s #OMPROMISSIONEDELLIVELLO
di concentrazione
s %PISODIDISOFFOCAMENTO
durante il sonno
s )RRITABILITÌALTERAZIONI
della personalità
s $IMINUZIONEDELLALIBIDO
ANAMNESI
Manifestazioni cliniche
Tosse
Porre domande sulla durata della tosse e quando, nel
corso della giornata, si fa più forte e fastidiosa. Il manifestarsi della tosse quando ci si corica la sera può essere
dovuto a reflusso gastroesofageo; la tosse che interrompe il sonno è tipica dell’asma; la tosse che si manifesta
quando ci si alza il mattino può essere provocata da rinosinusite e scolo retronasale.
“Wheeze”
Porre domande relativamente ai fattori scatenanti come
infezioni virali, attività fisica o esposizione ad allergeni
(animali domestici, pollini) e il rapporto con l’occupazione svolta.
Espettorato
Quando si vogliono formulare domande sull’espettorato bisogna essere molto specifici, in quanto i pazienti
spesso trovano imbarazzante parlarne o potrebbero deglutirlo. Chiedere quale sia il colore dell’espettorato prodotto e del volume che viene espulso quotidianamente
con la tosse.
7.11 Scala di Epworth per la sonnolenza
Probabilità
di appisolarsi
s 3TARESEDUTIALEGGERE
s 'UARDARELATELEVISIONE
s 3TARESEDUTIINUNLUOGOPUBBLICO
ad esempio a teatro o durante una riunione
s #OMEPASSEGGEROINAUTOPERUNORA
senza soste
s 3DRAIATODURANTEUNMOMENTODIRELAX
nel pomeriggio, circostanze permettendo
s 3TARESEDUTIEPARLARECONQUALCUNO
s 3TARESEDUTITRANQUILLIDOPOUNPRANZO
senza alcolici
s )NAUTOMENTRESIÒFERMIPERQUALCHE
minuto nel traffico
7
Totale
%33¥-7*OHNSn#ONAUTORIZZAZIONE
Emottisi
Determinare la quantità e il possibile distretto anatomico
responsabile del gemizio di sangue. Chiarire se il sangue
è stato espulso con la tosse dal tratto respiratorio, vomitato (tratto gastrointestinale superiore) o se è apparso improvvisamente in bocca senza tosse (tratto nasofaringeo).
Dispnea
Per stabilire il grado di difficoltà respiratoria usare la
scala di valutazione del Medical Research Council (si veda il Box 7.7). Quale distanza può percorrere a piedi il
paziente prima di fermarsi per riposare? Ottenere una
stima del tempo impiegato a percorrere una data distanza e il numero di soste implicate: ad esempio, da casa a
un negozio. Fare domande sull’impatto che la dispnea
ha sull’attività lavorativa e sugli hobby, come ad esempio attività sportiva, giardinaggio, ballo, nuoto o scarpinare nella natura. Il paziente è in grado di camminare in
salita o di tenere il passo con i suoi coetanei? Il Box 7.9
sintetizza alcune combinazioni di sintomi nei pazienti
con dispnea respiratoria acuta.
Dolore toracico
Procedere a una attenta caratterizzazione del dolore toracico usando l’approccio SOCRATES (si veda il Box 2.10).
Pattern respiratorio
Fare domande su eventuali alterazioni della frequenza o
del ritmo respiratorio. Se il paziente accusa sonnolenza
durante il giorno, chiedere a chi dorme con lui se il paziente manifesta apnea, forte russamento, irrequietezza notturna, irritabilità e alterazioni della personalità (Box 7.11).
155
25/07/14 10.54
7
Anamnesi
Implicazioni correnti
Condizione respiratoria
Farmaco
Eczema, rinite allergica
$IATESIALLERGICAESUSCETTIBILITÌ
ALLASMAALLERGICO
Broncocostrizione
Asma infantile
)NPASSATOLASMAERA
comunemente nota come
“bronchite asmatica”;
oggi si parla di bronchiolite
Beta-bloccanti
/PPIOIDI
&!.3
Tosse
ACE-inibitori
Bronchiolite obliterante
Penicillamina
Malattia polmonare
diffusa del parenchima
Agenti citotossici, bleomicina,
metotrexato
!GENTIANTINlAMMATORI
sulfasalazina, penicillamina,
SALIDORO!3!
&ARMACICARDIOVASCOLARI
amiodarone, idralazina
!NTIBIOTICINITROFURANTOINA
Uso improprio di farmaci
per via EV
Radiazioni
Tromboembolia
polmonare
Estrogeni
Ipertensione polmonare
Estrogeni
$EXFENmURAMINAFENmURAMINA
Versamento pleurico
Amiodarone
.ITROFURANTOINA
Fenitoina
Metotrexato
Pergolide
Depressione respiratoria
/PPIOIDI
Benzodiazepine
“Wheeze” infantile ricorrente
associato a infezioni virali
Attinente alla (recidiva di) asma
bronchiale in età adulta
Tosse convulsa, morbillo
Cause riconosciute
di bronchiettasia, in particolare
se complicate da polmonite
Polmonite, pleurite
Causa riconosciuta
di bronchiettasia
Episodi ricorrenti possono
essere una manifestazione
di bronchiettasia
Tubercolosi
Riattivazione se non trattata
efficacemente in precedenza
,INSUFlCIENZARESPIRATORIAPUÛ
complicare la toracoplastica
Il micetoma nella cavità
POLMONAREPUÛPRESENTARSI
con emottisi
Malattie del tessuto
connettivo, ad esempio
artrite reumatoide
Le malattie polmonari sono
complicanze riconosciute,
ad esempio fibrosi polmonare,
versamenti, bronchiettasia
Tumore maligno pregresso
Recidiva, malattia metastatica/
pleurica
Gli agenti chemioterapici sono
cause riconosciute di fibrosi
polmonare
Fibrosi polmonare indotta
da radioterapia
Viaggi recenti, immobilità,
cancro
Tromboembolia polmonare
Intervento chirurgico
recente, svenimento
Aspirazione di corpo estraneo,
contenuti gastrici
Polmonite, ascesso polmonare
$ISTURBINEUROMUSCOLARI
Insufficienza respiratoria
Aspirazione
Anamnesi medica remota
Chiedere informazioni su eventuali malattie respiratorie
e non respiratorie pregresse (Box 7.12).
Anamnesi farmacologica
156
7.13 Esempi di condizioni respiratorie su base
iatrogena
7.12 Implicazioni cliniche in relazione
ai dati dell’anamnesi patologica remota
Specificare il tipo di inalatore in uso, la dose in microgrammi (non in erogazioni) e la frequenza delle erogazioni. Chiedere ai pazienti di mostrare come usano
l’inalatore per verificare che lo facciano correttamente.
Prendere nota del grado di efficacia dei farmaci precedentemente prescritti, ad esempio corticosteroidi orali
e -agonisti per via inalatoria, senza escludere alcun
farmaco assunto al presente o in precedenza, se si sospetta malattia respiratoria indotta da farmaci (Box
7.13).
Anamnesi familiare
La fibrosi cistica è la malattia autosomico-recessiva grave più comune fra gli europei, con una percentuale di
portatori sani pari a 1 : 25 e un’incidenza di ~1 : 2500 nati vivi. Anche il deficit di 1-antitripsina (associato a enfisema e BPCO) ha ereditarietà recessiva.
Un’anamnesi familiare di asma, eczema e rinite allergica aumenta la possibilità di una predisposizione a
una produzione eccessiva di IgE in risposta agli allergeni (atopia). La sintomatologia asmatica di genitori o
nonni che erano fumatori potrebbe verosimilmente essere stata invece diagnosticata erroneamente per BPCO.
Un’anamnesi familiare di tubercolosi può suggerire
una infezione pregressa che si può riattivare successivamente nel corso della vita. I pazienti con malattia
amianto-correlata (ad esempio asbestosi), ma senza alcuna storia di esposizione di tipo professionale, possono essere venuti a contatto con l’amianto per via
indiretta, ad esempio tramite indumenti da lavoro contaminati con amianto, che un parente impiegato in attività ad alto rischio espositivo ha portato a casa a
lavare.
25/07/14 10.54
Anamnesi
Stili di vita
Anamnesi occupazionale
Fumo di sigaretta
Nonostante la progressiva riduzione del tabagismo in
molti paesi che hanno attuato severe politiche di controllo antitabacco, l’attuale prevalenza di BPCO e l’incidenza del cancro del polmone rimangono elevate in
quanto riflettono il trend storico di queste patologie
fumo-correlate.
Stabilire a che età i pazienti hanno iniziato a fumare,
il loro consumo medio in numero di sigarette/die o in
grammi di tabacco/settimana nel caso di sigarette “rollate” a mano e, se hanno smesso, da quanto tempo. Calcolare il consumo in “pack-years”: vale a dire il
numero di anni per cui si è fumato un pacchetto da 20
sigarette al giorno. Ad esempio, due “pack-years” equivalgono all’aver fumato un pacchetto da 20 al giorno per
2 anni (si veda il Box 2.20). Comunemente, i pazienti con
BPCO hanno una storia tabagica di 20 “pack-years”.
Smettere di fumare è indispensabile per migliorare lo stato di salute; dopo i 40 anni, per ogni anno che
si continua a fumare si perdono, in media, 3 mesi di
aspettativa di vita.
Animali domestici
Indagare circa la presenza di animali domestici. Peli e
pelame di cani, gatti, roditori e cavalli possono aggravare l’asma bronchiale. Polmonite da ipersensibilità e psittacosi sono associate al contatto con uccelli e loro
escrementi.
Il tipo di occupazione ha un ruolo importante in molti disturbi respiratori. Prendere nota di tutti i lavori, sia full che
part-time, svolti dal paziente da quando questi ha terminato gli studi e il numero di anni trascorsi in ciascuna posizione lavorativa (Box 7.14). Comprendere con esattezza
che cosa comportasse il lavoro e la durata delle eventuali
esposizioni. L’esposizione a un rischio riconosciuto favorisce la diagnosi, ha implicazioni per l’impiego svolto e potrebbe costituire la base per una causa di indennità.
L’amianto è un materiale che è stato ampiamente impiegato nei cantieri navali, in edilizia e idraulica fino agli
anni ’70; successivamente si è scoperto che questo materiale era la causa di gravi malattie polmonari come il mesotelioma pleurico e l’asbestosi, annoverate tra la più
importanti cause di morte in ambito lavorativo. Il tipo di
occupazione è particolarmente importante nell’asma
bronchiale dell’adulto a insorgenza tardiva, come nel caso dell’asma del panettiere dovuta alla polvere di farina,
e nella malattia interstiziale del polmone, come nel caso
del cosidetto polmone del contadino, una polmonite da
ipersensibilità dovuta alla rapida proliferazione di actinomiceti termofili nel fieno. Alcune malattie professionali
sono peggiori all’inizio della settimana lavorativa, come
ad esempio la bissinosi (asma dei cardatori), dovuta alla
polvere di cotone, o la febbre da umidificatori, dovuta al
ricircolo di aria contaminata per via di muffe che hanno
proliferato nell’acqua stagnante degli impianti di climatizzazione. L’asma professionale migliora durante i periodi di ferie, quando il paziente non è al lavoro.
7
7.14 Esempi di malattie polmonari professionali
Malattia polmonare
Esposizione
Occupazione
Fibrosi polmonare
Amianto
Quarzo (silice)
Carbone
Berillio
Cantieri navali/operai edili, idraulici, fabbricanti/
addetti alle caldaie
Minatori, operai di cave, scalpellini
Minatori (miniere di carbone)
.UCLEAREINDUSTRIEAEROSPAZIALI
BPCO
Carbone
Minatori (miniere di carbone)
Tumore maligno
Amianto
Radon
Cantieri navali/operai edili, idraulici, fabbricanti/
addetti alle caldaie
Minatori (miniere di metallo)
Cotone, lino, canapa
Lavorazione di cotone, lino, canapa
Spore fungine di actinomiceti
termofili o Micropolyspora faeni
/PERAIAGRICOLIESPOSTIAlENOAMMUFlTO
Polmone dei lavoratori del malto
Aspergillus clavatus
Esposizione a maltaggi per whisky
0OLMONEDELLALLEVATOREDIUCCELLI
Abbondanza di piume/guano di uccelli
Allevatori di piccioni, proprietari di uccelli
Asma
Animali
Granaglie, farina
Segatura
Colofonia
Enzimi
Isocianati
Resine epossidiche
Sostanze farmaceutiche
Formaldeide, paraldeide, lattice
Veterinari, tecnici di laboratorio
Agricoltori, panettieri, mugnai
Falegnami, carpentieri
Saldatura, saldatori
Produzione di detersivi, prodotti farmaceutici
Verniciatura a spruzzo, verniciatura
Adesivi, vernici
Industria farmaceutica
Personale di ospedali
Bissinosi
Polmonite da ipersensibilità
Polmone del contadino
157
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7
ESAME OBIETTIVO
Esame obiettivo generale
Osservare i pazienti non appena si presentano alla visita medica. Verificare se sono presenti difficoltà respiratoria, eccessivo dimagramento, cianosi e valutare lo
stato mentale.
Sequenza dell’esame clinico
-ISURARELAFREQUENZARESPIRATORIAATTIRESPIRATORIMINDITUTTI
IPAZIENTICONDISPNEARESPIRATORIA"OX
0RENDERENOTASEILPAZIENTEMANIFESTADISPNEARESPIRATORIAA
RIPOSOEMISURARELAFREQUENZARESPIRATORIAATTIRESPIRATORIMIN
PERSECONDIMENTRESICONTROLLAILPOLSOESIVALUTANO
i movimenti del torace.
Osservare se il paziente respira utilizzando anche i muscoli
accessori della respirazione.
Riscontri normali
Muscoli della respirazione Durante la normale re-
spirazione (a riposo) le donne usano i muscoli intercostali più che il diaframma, e i loro movimenti
respiratori sono prevalentemente toracici. Gli uomini
invece sfruttano maggiormente il diaframma e i loro
movimenti respiratori sono prevalentemente addominali.
Riscontri patologici
I muscoli sternocleidomastoideo, il platisma e il muscolo trapezio sono muscoli accessori della respirazione,
che vengono impiegati precocemente in caso di ostruzione delle vie aeree. Se il paziente si siede sporgendosi in avanti con le mani/braccia poste sulle cosce o le
ginocchia, in modo da portare in avanti il cingolo scapolare, elevando le clavicole e la parte superiore del torace, favorisce l’escursione respiratoria aumentando il
volume polmonare e la pressione negativa intratoracica. L’impiego dei muscoli accessori è caratteristico nella BPCO grave e nell’asma acuto grave.
In caso di insufficienza respiratoria grave o, più raramente, di lesioni bilaterali del nervo frenico che provocano paralisi diaframmatica, l’addome e il torace si
muovono in modo paradosso; durante l’inspirazione
l’addome si sposta verso l’interno quando la parete toracica si muove verso l’esterno.
Alcuni pazienti affetti da BPCO grave (ad esempio,
con enfisema) sembrano respirare a labbra socchiuse.
Questo atteggiamento inconsapevole aumenta la pressione positiva di fine espirazione, riducendo il collassamento delle vie aeree più periferiche e migliorando
la ventilazione.
Stridore
158
Chiedere al paziente di tossire e poi di inspirare ed espirare
profondamente con la bocca ben aperta. Ascoltare
attentamente i suoni emessi dalla bocca del paziente
per individuare l’eventuale stridore.
Fig. 7.5 Cianosi centrale della lingua.
Cianosi
Labbra e lingua
Chiedere al paziente di aprire la bocca e controllare se
le labbra e la parte inferiore della lingua presentano
UNACOLORAZIONEBLUVIOLASTRAALLALUCENATURALE&IG
Il termine cianosi indica la colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta alla presenza nel sangue di una
concentrazione assoluta di emoglobina ridotta (non ossigenata) 50 g/l.
La cianosi centrale indica ipossiemia arteriosa. In presenza di una normale concentrazione di emoglobina, la
cianosi centrale si manifesta quando la saturazione
di ossigeno del sangue arterioso si abbassa al di sotto
del 90%, che corrisponde a una PaO2 di circa 8 kPa
(60 mmHg). Nei pazienti anemici o ipovolemici è possibile non riscontrare cianosi, in quanto solo quando
l’ipossia è molto grave si raggiunge una concentrazione sufficiente di emoglobina ridotta. Invece, i pazienti
con policitemia diventano cianotici con pressioni parziali dell’ossigeno arterioso relativamente più elevate.
Raramente, la cianosi centrale è provocata da metaemoglobinemia dovuta a emolisi intravascolare o su base
iatrogena.
La cianosi periferica è riscontrabile a carico delle dita
di mani e piedi ed è solitamente dovuta a disturbi circolatori o al freddo, ma può anche manifestarsi in pazienti con cianosi centrale grave.
Pressione arteriosa
-ISURARELAPRESSIONEARTERIOSAECONTROLLAREILPOLSOSIVEDAIL
Cap. 6).
Una pressione diastolica 60 mmHg si associa a un aumento della mortalità nella polmonite acquisita in comunità (Box 7.15 e 7.17). Nel pneumotorace spontaneo
a valvola (anche noto come pneumotorace iperteso), si
25/07/14 10.54
Esame obiettivo
7.15 Strumento predittivo di mortalità
nella polmonite acquisita in comunità
Il CURB-65ASSEGNAREPUNTOCIASCUNOPERSTATO
confusionale; livelli ematici di urea 7 mmol/l; frequenza
respiratoria 30 atti respiratori/min; pressione arteriosa (blood
pressure) diastolica 60 mmHg; ed età 65 anni) prevede
LAMORTALITÌINPAZIENTIAFFETTIDAPOLMONITEACQUISITAINCOMUNITÌ
Guidelines for the management of community-acquired pneumonia
INADULTSUPDATE4HORAX3UPPL)))n
A
7.16 Frequenza respiratoria e polmonite acquisita
in comunità
Un valore della frequenza respiratoria 30 atti respiratori/min
ÒUNIMPORTANTESEGNOPROGNOSTICOAVVERSONELLAPOLMONITE
ACQUISITAINCOMUNITÌSIVEDAIL"OX
7
'ARCIA/RDONEZ-!'ARCIA*IMINEZ*-0AEZ&ETAL#LINICALASPECTSAND
prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired
PNEUMONIA%UR*#LIN-ICROBIOL)NFECT$ISn
.EILL!--ARTIN)27EIR2ETAL#OMMUNITYACQUIREDPNEUMONIAAETIOLOGY
ANDUSEFULNESSOFSEVERITYCRITERIAONADMISSION4HORAX
n
7.17 Caratteristiche della polmonite grave
acquisita in comunità (CRB-65)
B
Fig. 7.6 Lesioni cutanee associate a condizioni respiratorie.
(A)%RITEMANODOSOSULLETIBIE(B) Noduli cutanei metastatici da cancro
del polmone.
manifesta ipotensione per l’aumento della pressione
nello spazio pleurico con riduzione del ritorno venoso
verso il cuore e rischio di arresto cardiaco. Il polso paradosso è un’esagerazione della normale variabilità del
volume del polso con il ciclo respiratorio (Box 7.18). Una
riduzione del volume del polso, con un calo della pressione arteriosa sistolica 10 mmHg durante la fase inspiratoria, è da considerarsi patologica e può essere causata
da tamponamento cardiaco (si veda il Cap. 6).
Aspetto della cute
Il manifestarsi di eritema nodoso sulle tibie è una caratteristica della sarcoidosi e della tubercolosi (Fig. 7.6A).
Nei pazienti con cancro disseminato possono manifestarsi noduli sottocutanei rilevati, compatti e non dolenti (Fig. 7.6B).
Esame delle mani
Ippocratismo digitale
La maggior parte dei pazienti con ippocratismo digitale ha malattia toracica (cancro del polmone, bronchiettasia, malattia interstiziale del polmone), ma questa
condizione è anche associata a disturbi gastrointestinali e può essere familiare (si veda il Box 3.10). Di rado,
l’ippocratismo digitale si sviluppa con relativa rapidità
in diverse settimane, come ad esempio nell’empiema.
L’osteoartropatia polmonare ipertrofica è rara e quasi
sempre associata a cancro del polmone, solitamente nella
s 3TATOconfusionale
s &REQUENZArespiratoria 30 atti respiratori/min
s 0RESSIONEARTERIOSAblood pressure) – diastolica 60 mmHg
s %TÌ 65 anni
7.18 Polso paradosso e asma acuto
)LPOLSOPARADOSSOÒUNIMPRECISOINDICATOREDELLAGRAVITÌ
DELLASMAACUTO
0EARSON-'3PENCE$02YLAND)ETAL6ALUEOFPULSUSPARADOXUS
INASSESSINGACUTESEVEREASTHMA"-*
tipologia a cellule squamose. Si manifesta un pronunciato
ippocratismo delle dita di mani e piedi, con dolore ed edema a carico di polsi e caviglie. Le radiografie dell’estremo
distale dell’avambraccio e della parte inferiore delle gambe mostrano neo-apposizione ossea a livello subperiostale ben distinta dalla corticale delle ossa lunghe (Fig. 7.7).
Alterazioni a carico di dita
e unghie
Le macchie brunastre sulle dita e le unghie dei fumatori di sigarette sono provocate dal processo di combustione del tabacco, non dalla nicotina (Fig. 7.8). La rara
“sindrome delle unghie gialle” è associata a linfedema e
a versamento pleurico essudativo (Fig. 7.9).
L’uso eccessivo di farmaci broncodilatatori a base di
-agonisti o teofillina provoca spesso un lieve tremore
delle dita.
Nei casi di grave insufficienza ventilatoria, con ritenzione di eccessivi livelli di anidride carbonica, si
riscontra un evidente tremore a battito di ali (asterissi o “flapping tremor”). Ciò è conseguenza di una
159
25/07/14 10.54
7
Fig. 7.7 Radiografia della parte inferiore delle gambe
nell’osteoartropatia polmonare ipertrofica. Le frecce mostrano
la neoapposizione ossea a livello subperiostale.
Fig. 7.8 Dita con macchie da tabacco.
aberrazione funzionale dei centri diencefalici preposti al
mantenimento del tono muscolare coinvolto nella postura. L’asterissi unilaterale è dovuta a lesioni focali a carico dell’emisfero cerebrale controlaterale.
Chiedere al paziente di allungare le braccia davanti a sé
estendendo le mani in dorsiflessione con le dita a ventaglio
&IG6ERIlCARESEÒPRESENTETREMOREGROSSOLANO
a scosse ampie aritmiche simili a un battito di ali (asterissi
o “flapping tremor”).
In alternativa, chiedere al paziente di stringere con forza il dito
MEDIOEINDICEPERSECONDI)PAZIENTICONhmAPPING
tremor” non sono in grado di mantenere la presa.
Fig. 7.9 Sindrome delle unghie gialle.
Esame del collo
Pressione venosa centrale (PVC)
e turgore delle giugulari
160
Le giugulari si presentano turgide e rilevate quando la
PVC è alta, come nel caso di insufficienza cardiaca destra. L’ipossia cronica nella BPCO è causa di vasocostrizione riflessa delle arterie polmonari, con ipertensione
polmonare, dilatazione cardiaca destra ed edema periferico con aumento della PVC e turgore delle giugulari.
Questa condizione è chiamata cuore polmonare. La PVC
è alta e il turgore è marcato quando la pressione intratoracica è molto aumentata, come nel caso del pneumotorace a valvola o dell’asma acuto grave. Una embolia
polmonare massiva può determinare un marcato aumento della PVC, così importante che il turgore delle
giugulari è apprezzabile anche con il paziente in posizione eretta.
Nell’ostruzione della vena cava superiore (SVCO) (Fig.
7.11A) la PVC è aumentata, con distensione non pulsatile delle vene del collo e scomparsa del riflesso addomino-giugulare. Nella maggior parte dei casi è dovuta a
cancro del polmone con compressione della vena cava
Fig. 7.10 Asterissi. Corretta posizione della mano e del braccio
per rilevare il “tremore a battito di ali” da ritenzione di CO2.
superiore. Altre cause comprendono linfoma, timoma e
fibrosi mediastinica. Nella SVCO possono anche manifestarsi vampate di calore al viso e stridore quando le braccia vengono sollevate sopra la testa.
Noduli cervicali
6ERIlCARESEÒPRESENTEINGROSSAMENTODEILINFONODICERVICALI
SOPRACLAVEARIEDELLOSCALENO&IGGE
25/07/14 10.54
Esame obiettivo
Prima costa
Muscolo
scaleno medio
Arteria
succlavia
Muscolo
scaleno
anteriore
Linfonodi
Clavicola
Muscolo
sternocleidomastoideo
A
Sterno
Fig. 7.13 Rapporto di relazione dei linfonodi con lo scaleno anteriore.
7
e nella tonsillite sono solitamente dolenti; nella tubercolosi e nel cancro metastatico spesso si “aggrovigliano”
formando una massa, e i linfonodi calcificati risultano
duri come sassi al tatto. I linfonodi palpabili, difficilmente mobilizzabili dato che infiltrano i tessuti profondi o la
cute, sono generalmente maligni (Box 7.19).
Esame del torace
B
Fig. 7.11 Ostruzione della vena cava superiore. (A)6ENEDELCOLLO
turgide e distese. (B) 6ENESUPERlCIALIDILATATESULTORACE
Chiedere al paziente di sedersi su un bordo del lettino
o su una sedia, se possibile con il petto e la parte superiore dell’addome completamente scoperti. Per prima
cosa eseguire un esame completo della parte posteriore
del torace, poi della parte anteriore.
Auricolari
posteriori
Cervicali
superiori
Cervicali
posteriori
(triangolo
posteriore)
Sopraclaveari
Preauricolari
Forma del torace
Sottomentonieri
Sottomandibolari
Pretracheali
Medio-cervicali
Cervicali
inferiori
Fig. 7.12 Stazioni linfonodi del collo.
%SAMINAREILCOLLOMEDIANTEPALPAZIONEP!NNOTARE
dimensioni e consistenza dei linfonodi palpabili e se questi
sono fissi o mobili rispetto ai tessuti circostanti.
L’ingrossamento dei linfonodi del muscolo scaleno può
essere la prima evidenza di cancro metastatico del polmone, mentre una linfadenopatia cervicale localizzata è
un esordio tipico del linfoma. Nel linfoma di Hodgkin, i
linfonodi sono di norma “gommosi”; nella sepsi dentale
Osservare il torace e prendere nota del rapporto fra diametro
antero-posteriore e diametro trasverso.
6ERIlCARESESONOPRESENTICICATRICIDIPREGRESSIINTERVENTI
al torace (cuore, polmoni), e ricercare tumefazioni, segni
e macchie sulla pelle.
Riscontri normali
Il torace deve essere simmetrico e avere sezione trasversale ellittica. Il diametro antero-posteriore deve essere
inferiore al diametro trasverso.
Nei casi in cui il diametro antero-posteriore è superiore al diametro trasverso, il torace ha la forma di una
botte. Ciò è associato a iperinsufflazione polmonare in
7.19 Linfoadenopatia e cancro del polmone
In un paziente con cancro del polmone, la presenza
di un NODULOSOPRACLAVEAREPALPABILEÒFORTEMENTEINDICATIVA
DIDIFFUSIONEMETASTATICA
VAN/VERHAGEN("RAKEL+(EIJENBROK-7ETAL-ETASTASES
in supraclavicular lymph nodes in lung cancer: assessment with palpation,
53AND#42ADIOLOGY
161
25/07/14 10.54
7
B
A
C
D
Fig. 7.14 Anomalie morfologiche del torace. (A)4ORACEiperinsufflato con la caratteristica ritrazione intercostale. (B) Cifoscoliosi. (C) 4ORACEcarenato
con solco di Harrison prominente (freccia). (D)4ORACE
162
pazienti con BPCO/enfisema grave (Fig. 7.14A), sebbene il grado di disproporzione non sia correlato alla gravità dell’ostruzione delle vie aeree o alla riduzione
della funzionalità polmonare.
Il termine cifosi indica un’eccessiva curvatura anteriore della colonna vertebrale, mentre il termine scoliosi indica invece la presenza di curvatura laterale. La
cifoscoliosi, che implica entrambe le anomalie anatomiche (Fig. 7.14B), può essere idiopatica o secondaria a
poliomielite infantile o tubercolosi spinale, e può provocare deformità e disabilità gravi. Può ridurre la capacità ventilatoria e rendere gli atti respiratori più
laboriosi. Questi pazienti sviluppano insufficienza ventilatoria progressiva con ritenzione di anidride carbonica e cuore polmonare già in giovane età.
Il torace carenato (detto anche torace di piccione) è
una prominenza localizzata dello sterno e delle cartilagini costali adiacenti, accompagnata spesso da ritrazione delle coste che forma solchi simmetrici orizzontali
(solchi di Harrison) al di sopra del margine costale (Fig.
7.14C). Si realizza per iperinsufflazione polmonare con
contrazioni ripetute e vigorose del diaframma in presenza di una struttura ossea del torace ancora in uno stadio
di elevata flessibilità prepuberale. La causa più frequente è ascrivibile ad asma infantile grave e scarsamente
controllato, ma è possibile manifestazione nell’osteomalacia e nel rachitismo.
Il torace a imbuto (detto anche petto escavato) è
un’anomalia anatomica dello sviluppo con una depressione localizzata dell’estremità inferiore dello sterno
(Fig. 7.14D) o, meno frequentemente, di tutta la sua lunghezza. I pazienti sono generalmente asintomatici ma
preoccupati dal loro aspetto. Nei casi gravi il cuore è
spostato a sinistra e la capacità ventilatoria è ridotta.
Cute
Tra le lesioni sottocutanee che possono essere visibili
annotiamo noduli tumorali metastatici, neurofibromi
e lipomi, così come le anomalie vascolari (ad esempio
la dilatazione dei tratti vascolari venosi nella SVCO)
(si veda la Fig. 7.11B).
25/07/14 10.54
Esame obiettivo
7.20 Comuni cause di deviazione tracheale
Attrazione verso il lato della lesione polmonare
s #OLLASSAMENTODELLOBO
superiore o di tutto il polmone
s &IBROSIDELLOBOSUPERIORE
s 0NEUMONECTOMIA
Spostamento in direzione opposta al lato della lesione
polmonare
s 0NEUMOTORACEIPERTENSIVO
s 6ERSAMENTOPLEURICO
massivo
Massa nel mediastino superiore
Fig. 7.15 Esame per individuare lo spostamento della trachea.
!
"
Fig. 7.16 Valutazione dell’espansione toracica dal davanti.
(A)%SPIRAZIONE(B) Inspirazione.
Palpazione
Determinare la posizione del mediastino localizzando la
trachea e la pulsazione del battito cardiaco a livello apicale (Box 7.20).
Con il paziente che guarda in avanti, verificare se sono presenti
deviazioni della trachea.
0OSIZIONAREDELICATAMENTELAPUNTADELLINDICEDESTRO
NELLINCISURASOPRASTERNALEEPALPARELATRACHEA&IG
Questa operazione può risultare fastidiosa per il paziente:
procedere con delicatezza e spiegare ciò che si sta facendo.
Un lieve spostamento verso destra è comune nei soggetti sani.
-ISURARELADISTANZAFRALINCISURASOPRASTERNALEELACARTILAGINE
CRICOIDEAAMPIEZZEDIDITASONODACONSIDERARSINORMALI
ampiezze inferiori suggeriscono iperinsufflazione polmonare.
Lo spostamento del mediastino superiore provoca deviazione tracheale. Lo spostamento della pulsazione del
battito cardiaco a livello apicale può indicare spostamento del mediastino inferiore (si veda il Cap. 6). Lo spostamento dell’impulso cardiaco senza deviazione tracheale
è generalmente dovuto a ipertrofia ventricolare sinistra,
ma può manifestarsi nella scoliosi, nella cifoscoliosi o nel
torace a imbuto di grado marcato. Può essere difficoltoso
localizzare il battito apicale cardiaco in caso di obesità,
versamento pericardico, scarsa funzionalità ventricolare sinistra o iperinsufflazione polmonare, come nella
BPCO/enfisema. L’intensità del sollevamento dell’ipertrofia ventricolare destra, riscontrata nell’ipertensione
s 'OZZORETROSTERNALE
s ,INFOMA
s #ANCRODELPOLMONE
7
polmonare grave, si apprezza meglio in corrispondenza
del margine parasternale sinistro (si veda la Fig. 6.22C).
Nell’iperinsufflazione grave è riscontrabile il segno di
Oliver-Cardarelli o “strattone tracheale”, una abnorme
pulsazione laringo-tracheale sincrona alla sistole cardiaca. Per apprezzarla al meglio, basta afferrare la cartilagine cricoidea del paziente e sollevarla delicatamente in
avanti; si percepirà uno strattone verso l’interno a ogni
atto inspiratorio.
Espansione toracica
0OSIZIONARSIDIETROALPAZIENTEEVALUTARELESPANSIONEDEILOBI
superiori mediante osservazione del movimento delle clavicole
con gli atti respiratori.
6ALUTARELESPANSIONEDEILOBIINFERIORIPOSIZIONANDOSALDAMENTE
LEMANISULLAPARETETORACICA%STENDERELEDITAATTORNOAI
lANCHIDELTORACEDELPAZIENTE&IG)POLLICIDEVONOQUASI
toccarsi sulla linea mediana e stare appena sopra il torace in
modo da seguire liberamente il movimento della parete
toracica con la respirazione.
Chiedere al paziente di fare un respiro profondo. I pollici devono
ALLONTANARSISIMMETRICAMENTEDIALMENOCMLUNODALLALTRO
Con il paziente in posizione supina, verificare se durante
l’inspirazione si manifesta un movimento paradosso verso
l’interno dell’addome.
Riscontri normali
Entrambi i lati del torace devono espandersi simmetricamente e in egual misura durante la normale respirazione a volume corrente e in corso di massima inspirazione.
La ridotta espansione di un lato indica la presenza di
un’anomalia a suo carico: ad esempio, versamento pleurico, collasso polmonare o lobare, pneumotorace e fibrosi unilaterale. La riduzione bilaterale del movimento
della parete toracica è comune nella BPCO grave e nella fibrosi polmonare diffusa.
Il movimento paradosso verso l’interno può indicare
paralisi diaframmatica o, più di frequente, BPCO grave.
La doppia frattura di una serie di coste o dello sterno fa
diventare mobile o “lassa” la parete toracica fra le strutture osteocartilaginee interessate (si veda la Fig. 19.6).
163
25/07/14 10.54
7
L’enfisema sottocutaneo è apprezzabile alla palpazione come caratteristica sensazione di crepitio quando si
applichi una leggera pressione con i polpastrelli sui tessuti contenenti gas (Fig. 7.17) e può essere presente rigonfiamento diffuso della parete toracica, del collo e del
volto. Può complicare l’asma acuto grave, lo pneumotorace spontaneo o traumatico, o la rottura dell’esofago, ed
è una complicazione del drenaggio intercostale. L’enfisema mediastinico si manifesta se l’aria penetra nel mediastino ed è associato a un caratteristico crepitio sistolico
all’auscultazione del precordio (segno di Hamman).
Nella costocondrite da sindrome di Tietze si riscontra
dolore a carico delle cartilagini costali. È possibile riscontrare dolore localizzato delle coste in prossimità di
aree di infarto polmonare o frattura.
Percussione
La percussione consente al medico di apprezzare la tonalità e l’intensità del suono generato con questa manovra e di percepire le vibrazioni postpercussione.
Tamburellare in sequenza le aree corrispondenti su entrambi i lati del torace (Fig. 7.18).
Collocare il palmo della mano sinistra sul torace del paziente
CONLEDITALEGGERMENTEDISTANZIATE&IG#
0REMERESALDAMENTEILDITOMEDIODELLAMANOSINISTRACONTRO
il torace, allineato alle coste sottostanti l’area da sottoporre
a percussione.
Colpire il centro della falange media del dito medio sinistro
con la punta del dito medio destro, esercitando un movimento
libero oscillante del polso e non dell’avambraccio.
Il dito utilizzato per la percussione non deve rimanere sul punto
percosso per evitare di attutire la nota generata.
4AMBURELLAREGLIAPICIPOLMONARICOLPENDOCONLASUPERlCIE
palmare del dito medio sinistro lungo il bordo anteriore
del muscolo trapezio, coprendo la fossa sopraclaveare
e percuotendo verso il basso.
4AMBURELLARELACLAVICOLADIRETTAMENTESULTERZOMEDIALEPOICHÏ
la percussione laterale produce suoni ottusi per via dei muscoli
delle spalle.
Chiedere al paziente di piegare le braccia sulla parte anteriore
del torace, in modo da allontanare le scapole l’una dall’altra
e tamburellare sulla parte superiore del torace posteriore.
Non tamburellare nei pressi della linea mediana: le strutture
solide della colonna vertebrale toracica e della muscolatura
paravertebrale producono una nota ottusa.
-APPARELEAREEANOMALETAMBURELLANDOEDISTINGUENDOLEAREE
RISONANTIDAQUELLECHEPRODUCONONOTEOTTUSE4AMBURELLARE
ciascun lato simmetricamente in modo alternato e confrontare
la tonalità e l’intensità della nota emessa.
Riscontri normali
Il polmone normale produce una nota risonante, il cosiddetto suono chiaro polmonare (Box 7.21).
Fig. 7.17 Enfisema sottocutaneo riscontrato a livello del collo e della
parete toracica all’esame radiologico del torace (indicato dalle freccie).
A
164
B
In caso di pneumotorace viene prodotta una nota iper-risonante, mentre la percussione su strutture solide, ad
esempio fegato, cuore, o un’area consolidata del polmone (polmonite) produce una nota ottusa. La percussione
esercitata su un fluido, ad esempio versamento pleurico
(Box 7.21), produce una nota estremamente ottusa (“ottusità sorda”, detta anche “ottusità di coscia”). Individuare
il livello superiore di ottusità del fegato tamburellando
lungo la parete anteriore della parte destra del torace;
nell’adulto tale livello è rappresentato dalla quinta costa
C
Fig. 7.18 Punti suggeriti per la percussione. (A) 0ARETETORACICAANTERIOREELATERALE(B)0ARETETORACICAPOSTERIORE(C)4ECNICADIpercussione.
25/07/14 10.54
Esame obiettivo
7.21 Nota alla percussione
7.22 Cause della riduzione del murmure
vescicolare
Tipo
Area di rilevamento
Conduzione ridotta
Risonante
Polmone normale
Iper-risonante
Pneumotorace
Ottusa
Consolidamento polmonare
s /BESITÌISPESSIMENTO
parete toracica spessa
s 6ERSAMENTOOISPESSIMENTO
foglietti pleurici
Collassamento polmonare
Flusso d’aria ridotto
Fibrosi polmonare grave
s 'ENERALIZZATEADESEMPIO
"0#/
Ottusità sorda
Versamento pleurico
Emotorace
s 0NEUMOTORACE
s ,OCALIZZATEADESEMPIO
polmone collassato
per cancro ostruttivo
del polmone
7
sulla linea emiclaveare. La presenza di una nota risonante al di sotto di questo livello è un segno di iperinsufflazione (BPCO/enfisema o asma grave). L’area di ottusità
cardiaca nella parte anteriore sinistra del torace può risultare ridotta quando i polmoni sono iperinsufflati. L’ottusità basale dovuta a elevazione del diaframma è
indistinguibile da quella da versamento pleurico.
Auscultazione
Fondamentalmente i suoni che raggiungono la parete toracica sono a bassa frequenza e si odono meglio con la
campana di uno stetofonendoscopio. Il diaframma, invece, identifica meglio suoni di tonalità più elevata, come
nel caso dello sfregamento pleurico. Lo sfregamento di
cute e peli contro il diaframma dello stetofonendoscopio
durante la respirazione profonda può provocare rumori
anomali come crepitii, e nei pazienti di corporatura magra può essere difficile applicare perfettamente il diaframma sulla cute della parete toracica.
0ROCEDEREALLASCOLTOCONILPAZIENTERILASSATOCHECOMPIEATTI
RESPIRATORIPROFONDICONLABOCCAAPERTA%VITAREDIPROLUNGARE
inutilmente la procedura, in quanto ciò provoca alcalosi
respiratoria con vertigini e in casi estremi anche tetania.
Auscultare ciascun lato simmetricamente e sistematicamente
in modo alternato, confrontando i reperti sonori tra loro
e cercando di includere nell’esame quante più aree
del polmone possibili.
Ascoltare:
anteriormente da sopra la clavicola verso il basso fino
ALLASESTACOSTA
LATERALMENTEDALLASCELLAALLOTTAVACOSTA
posteriormente verso il basso fino all’undicesima costa.
6ALUTAREQUALITÌEAMPIEZZADEISUONIRESPIRATORI)NDIVIDUARE
eventuali interruzioni fra inspirazione ed espirazione, e fare
ATTENZIONEALLAPRESENZADIEVENTUALISUONIAGGIUNTI%VITARE
l’auscultazione nei pressi della linea mediana anteriormente
o posteriormente: queste aree possono trasmettere suoni
generati direttamente dalla trachea o dai bronchi principali.
Riscontri normali
Il flusso turbolento all’interno delle prime vie aeree provoca i suoni respiratori udibili presso la parete toracica.
Con lo stetofonendoscopio, essi hanno le caratteristiche
di un suono frusciante (murmure vescicolare). Durante
la normale respirazione il contributo della laringe è esiguo, ma essa può accentuare i suoni respiratori nel corso di respirazioni profonde e forzate. L’intensità dei
suoni respiratori è in relazione al flusso d’aria e al tessuto attraverso il quale si propaga l’onda sonora.
Il pattern e l’intensità dei suoni respiratori rispecchiano
la ventilazione loco-regionale. I suoni si attenuano quando si propagano attraverso i polmoni normali in quanto il
parenchima è un cattivo conduttore del suono. In un paziente in posizione eretta i suoni respiratori sono normalmente più intensi presso l’apice polmonare nella prima
fase della inspirazione e presso le basi nella fase di mezzo. Durante l’espirazione, i normali suoni respiratori si affievoliscono rapidamente mentre il flusso d’aria rallenta.
Si ha riduzione del murmure vescicolare in caso di obesità, versamento pleurico, ispessimento marcato della
pleura, pneumotorace, iperinsufflazione dovuta a BPCO/
enfisema e in corrispondenza di zone atelettasiche dove
il bronco principale risulta occluso (Box 7.22). Se i suoni
respiratori sembrano globalmente impercettibili, chiedere al paziente di tossire. Nel caso in cui la riduzione dei
suoni respiratori sia dovuta a ostruzione bronchiale da
eccessiva raccolta di secrezioni, è probabile che i suoni
possano essere uditi meglio dopo aver tossito.
Il soffio bronchiale è un suono respiratorio ad alta tonalità profondo o soffiante, simile a quello udito lungo
la trachea e la laringe durante la normale respirazione.
I suoni respiratori sono di durata e intensità simili sia in
inspirazione sia in espirazione, con una pausa caratteristica fra le due fasi (Fig. 7.19). Si riscontrano soffi bronchiali quando il tessuto polmonare normale viene sostituito da tessuto uniformemente conduttivo e il bronco
principale sottostante è pervio (Box 7.27), quindi in questo caso si tende a escludere la possibilità di una neoplasia polmonare che provochi ostruzione bronchiale. Il
soffio bronchiale e la pettoriloquia sussurrata sono udibili in corrispondenza di aree di consolidamento polmonare (polmonite), all’apice di un versamento pleurico e
di aree di fibrosi densa.
Il termine egofonia indica un caratteristico timbro belante o nasale che assume la voce del paziente all’auscultazione in caso di polmone consolidato (polmonite) o
presso il livello più alto di un versamento pleurico. È dovuto a una migliorata trasmissione dei suoni ad alta frequenza attraverso un polmone anomalo, con selettiva
filtrazione delle frequenze più basse (Box 7.28).
165
25/07/14 10.54
7
Inspirazione
Espirazione
7.23 Criteri di Wells semplificati per la diagnosi
di tromboembolia polmonare
Fattori di rischio
Punteggio
s %MBOLIAPOLMONAREOTROMBOSIVENOSA
profonda pregresse
1,5
s )MMOBILIZZAZIONEOINTERVENTOCHIRURGICO
complesso nelle 4 settimane precedenti
1,5
s #ANCRO
1
Reperti clinici
s %MOTTISI
1
s &REQUENZACARDIACABPM
Fig. 7.19 Rappresentazione diagrammatica dei suoni respiratori.
(A)6ESCICOLARI(B) Bronchiali. Notare la pausa fra inspirazione
ed espirazione e la variazione di tonalità e la qualità soffiante e tubolare
dei suoni respiratori bronchiali.
Suoni patologici aggiuntivi
166
I crepitii sono una successione di brevi suoni respiratori non musicali causati dal collassamento delle vie aeree
più periferiche al momento dell’espirazione; con la successiva inspirazione, l’aria entra rapidamente in queste
vie aeree distali, e gli alveoli e i piccoli bronchi si aprono bruscamente producendo il caratteristico crepitio.
Notare in quale fase del ciclo respiratorio si apprezzano i crepitii (Box 7.25). Crepitii udibili nella fase inspiratoria iniziale suggeriscono patologie delle piccole vie
aeree e possono manifestarsi nella bronchiolite. Nell’edema polmonare i crepitii si manifestano nella fase di mezzo della inspirazione. Fini crepitii udibili nella fase
terminale della inspirazione, simili al suono prodotto
dallo sfregare i capelli fra le dita (simili al “velcro”), sono caratteristici della fibrosi polmonare. Nel caso della
bronchiettasia sono udibili crepitii sia per tutta la durata della inspirazione sia della espirazione.
Si possono udire crepitii quando l’aria forma bolle nelle secrezioni di bronchi principali, di bronchi dilatati nella bronchiettasia o di cavità polmonari. Questi crepitii
sono grossolani, gorgoglianti e si modificano con i colpi
di tosse poiché così vengono rimosse le secrezioni.
Il “wheeze” è provocato dalla vibrazione continua delle pareti delle vie aeree per via di un flusso areeo turbolento e hanno qualità musicale. Il “wheeze” si realizza
con il restringimento delle vie aeree ed è udibile in momenti precisi del ciclo respiratorio. È più forte durante
l’espirazione, perché le vie aeree normalmente si dilatano durante l’inspirazione e si restringono durante l’espirazione (accentuando quindi il flusso turbolento). Il
“wheeze” inspiratorio implica un importante restringimento delle vie aeree. Il “wheeze” ad alta tonalità deriva dalle vie aeree più distanti ed è fischiante o sibilante.
Il “wheeze” a bassa tonalità ha origine nei bronchi prossimali di dimensioni più grandi. Il “wheeze” va distinto
dal suono forte e stridente dello stridore (p. 151).
Il “wheeze” è caratteristico di asma e BPCO, ma ha
scarso valore per determinare la gravità dell’ostruzione
1,5
s 3EGNIDITROMBOSIVENOSAPROFONDA
3
$IAGNOSIALTERNATIVAMENOPROBABILERISPETTO
a quella di embolia polmonare
3
)NTERPRETAZIONEDELPUNTEGGIOTOTALEOPUNTOPROBABILITÌSCARSA
PUNTIPROBABILITÌMODERATAOPIáPUNTIPROBABILITÌELEVATA
7.24 Fattori di rischio principali
per la tromboembolia polmonare
s &RATTURADELLANCADELBACINOODELLAGAMBA
s #HIRURGIAPROTESICADELLANCAODELGINOCCHIO
s )NTERVENTICOMPLESSIACARICODELLADDOMEODELLAPELVI
s 4RAUMAMAGGIORE
s ,ESIONEDELMIDOLLOSPINALE
s 4UMOREMALIGNO
7.25 Cause di crepitio
Fase di inspirazione
Causa
Iniziale
Malattia delle piccole vie aeree, come
ad esempio nella bronchiolite
Di mezzo
Edema polmonare
Terminale
Fibrosi polmonare (fase iniziale)
Edema polmonare (di media entità)
3ECREZIONIBRONCHIALINELLA"0#/
polmonite, ascesso polmonare, cavità
polmonari tubercolari (grossolane)
Bifasica
Bronchiettasia (grossolana)
delle vie aeree. In caso di grave ostruzione delle vie aeree il “wheeze” può non essere apprezzabile a causa
del ridotto (o assente, nei casi pù gravi) flusso d’aria;
in assenza di flusso non si possono generare i suoni respiratori (condizione che configura “silenzio respiratorio”). Una ostruzione bronchiale fissa, più comunemente
dovuta a cancro del polmone, può causare “wheeze”
localizzato con una singola nota musicale che non si
schiarisce tossendo.
Il rumore da sfregamento pleurico è comparabile al
suono prodotto piegando pelle rigida o calpestando neve fresca. Esso viene prodotto quando pleura viscerale e
parietale infiammate strofinano l’una sull’altra e si percepisce meglio con il diaframma dello stetofonendoscopio. Viene udito durante la respirazione profonda alla
fine dell’ispirazione e all’inizio dell’espirazione. Uno
sfregamento pleurico è solitamente associato a dolore
25/07/14 10.54
Esami e indagini diagnostiche
7.26 Indicatori della tromboembolia polmonare
7.27 Cause di soffi bronchiali
Considerato singolarmente nessun sintomo o segno ha valore
PREDITTIVOPERLATROMBOEMBOLIAPOLMONARE-EGLIOSERVIRSIDITEST
COMPOSITIVALIDATICOMEICRITERIMODIlCATIDI7ELLS"OX
Comuni
7ELLS03'INSBERG*3!NDERSON$2ETALUse of a clinical model for safe
management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern
-EDn
7ELLS03!NDERSON$22ODGER-ETALExcluding pulmonary embolism
at the bedside without diagnostic imaging: management of patients
with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency
department by using a simple clinical model and D-dimer!NN)NTERN-ED
s &IBROSIPOLMONARE
localizzata
s !LLAPICEDIUNVERSAMENTO
pleurico
s #ONSOLIDAMENTOPOLMONAREPOLMONITE
Non comuni
s #OLLASSAMENTOPOLMONARE
(nel punto in cui il bronco
PRINCIPALESOTTOSTANTEÒ
pervio)
7.28 Diagnosi clinica di polmonite
pleurico e può essere ascoltato in corrispondenza di aree
di flogosi pleurica, come nel caso di infarto polmonare
dovuto a embolia polmonare. L’embolia polmonare è
l’ostruzione di una sezione dell’albero vascolare polmonare da parte di un trombo distaccatosi da un distretto
vascolare distante, ad esempio, le vene profonde delle
gambe o del bacino (Figg. 7.18 e 7.19; Box 7.23 e 7.24).
Spesso l’embolia polmonare non è riconosciuta e meno
di un terzo dei pazienti ha sintomi o segni di trombosi
venosa profonda (Box 7.26). Uno sfregamento pleurico
può essere ascoltato nella polmonite o nella vasculite polmonare. In caso di coinvolgimento della pleura adiacente al pericardio, è possibile udire anche uno sfregamento
pleuropericardico. Il rumore da sfregamento pleurico
scompare quando un versamento comincia a interporsi
tra i due foglietti pleurici.
Il rumore di schiocco nel pneumotorace (“click”) è un
suono ritmico, in sincronia con la sistole cardiaca, prodotto quando è presente aria tra i due foglietti pleurici
sovrastanti il cuore.
Un cigolio (“squeak”) che si manifesta a metà espirazione è caratteristico della bronchiolite obliterante – una
rara complicanza dell’artrite reumatoide – dove le vie
aeree più periferiche sono interessate da restringimenti
o completamente obliterate per via della flogosi cronica
e della fibrosi.
Risonanza vocale
Chiedere al paziente di pronunciare “uno, uno, uno” mentre
lo si ausculta per valutare la qualità e l’ampiezza della
risonanza vocale.
Chiedere al paziente di sussurrare “uno, uno, uno” mentre
si prosegue l’ascolto.
Riscontri normali
Nei polmoni in condizioni normali si odono le componenti a bassa tonalità delle parole, mentre le componenti ad alta intensità risultano attenuate e di conseguenza
le parole sussurrate non risultano udibili.
Nel consolidamento polmonare (polmonite) le parole
pronunciate sono ben udibili. In corrispondenza di
un’area in cui è presente versamento o atelettasia le parole risultano attutite.
La presenza di soffi bronchiali e di egofonia in un paziente
PIRETICOCONTOSSEÒFORTEMENTEINDICATIVADIPOLMONITE
7
(ECKERLING034APE4'7IGTON23ETALClinical prediction rule
for pulmonary infiltrates!NN)NTERN-ED
Le parole sussurrate non vengono udite nel polmone
in condizioni di normalità, ma in caso di consolidamento (polmonite) il suono viene trasmesso, producendo
“pettoriloquia sussurrata”.
SINTESI FINALE
Osservare l’aspetto e il comportamento generali del paziente.
6ERIlCARESEÒPRESENTECIANOSIDELLELABBRAEDELLALINGUA
%SAMINARELACUTEPERINDIVIDUAREEVENTUALIRASHONODULI
Ascoltare per determinare se sono presenti raucedine
e stridore.
%SAMINARELEMANIPERINDIVIDUAREIPPOCRATISMODIGITALE
cianosi periferica e tremore.
-ISURARELAPRESSIONEARTERIOSA
%SAMINAREILCOLLOPERINDIVIDUAREAUMENTODELLA06#
e linfadenopatia cervicale.
2EGISTRARELAFREQUENZARESPIRATORIA
Osservare il pattern respiratorio e verificare se il paziente
usa i muscoli accessori.
%SAMINARELAPARTEANTERIOREEPOSTERIOREDELTORACE
per individuare anomalie morfologiche e cicatrici.
0ALPARELATRACHEAESENTIREILBATTITOAPICALECARDIACO
per individuare evidenze di spostamento del mediastino.
4AMBURELLARELAPARTEANTERIOREEPOSTERIOREDELTORACE
per individuare aree di ottusità o iper-risonanza.
Auscultare la parte anteriore e posteriore del torace
per individuare suoni respiratori alterati e suoni aggiuntivi.
Certe tipologie di segni clinici sono solitamente associate
APARTICOLARIALTERAZIONIPATOLOGICHEDEIPOLMONI&IGG
E
ESAMI E INDAGINI DIAGNOSTICHE
Si veda il Box 7.29.
167
25/07/14 10.54
7
A Cancro del polmone
.& '--
'(').%,'- Segni di versamento
2,)',$(' toracica ridotta
21--.,$-4,(+3
%%) +.,,$('
2.('$+ ,)$+-(+$
e risonanza vocale
ridotti/assenti
))(+-$,&(
digitale
C Polmonite
--(('!.,$('%
' %%1)(%&('$- "+/ 3)
Cianosi centrale
)(- ',$(' )+ ,,$(' $,-(%$
!60 mmHg
' %%1)(%&('$- "+/ 3
E Broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO)
$,()% -(+$(
)(%$$- &$, ('+$
,( $&.,(%$
accessori
1# 0 3
Ptosi/sindrome
di Horner
$'! '()-$
+/$% '(.%$
nella zona dello scaleno
Segni
di collassassamento
2,)',$(' -(+$
ridotta
2--.,(
%%) +.,,$('
2.('$+ ,)$+-(+$
e risonanza vocale
ridotti
Macchie di tabacco
Febbre (con brividi)
+ *. '0+ ,)$+-(+$
' %%1)(%&('$- "+/ 3
Segni di consolidamento
2,)',$(' -(+$
ridotta
2--.,(%%) +.,,$('e
2(!!$+('#$%$
,!+ "& '-(
)% .+$(
2.& '--+$,(''0
vocale
Cianosi centrale
.& '--
.(+ )(%&('+ (+ $) +$',.!!%-(
!(+&$(-$!!$(%-4/ '-$%+e
B Asma
Stato di agitazione
(,(''(% '0$'1,&"+/ 3)
Ritrazione
intercostale (nel bambino)
Cianosi centrale
($'1,&"+/ 3)
1# 0 3,$% '0$(
+ ,)$+-(+$(
' %%1,&"+/ 3)
I) +$',.!!%0$('
toracica
Polso accelerato
+%% '--($'1,&
"+/ 3)
D Fibrosi polmonare
idiopatica (alveolite
fibrosante)
Cianosi centrale
,)',$(' -(+$
ridotta
$'$+'-(%$+ )$-'-$
- % $',)$+-(+$
))(+-$,&(
digitale
& %% /$"%$e
negli stadi avanzati
di malattia
F Tromboembolia
polmonare
(%(+ )% .+$-$(
!+ "& '-()% .+$(
Segni di versamento
2,)',$(' -(+$
ridotta
21--.,$-4,(+3
%%) +.,,$('
2.('$+ ,)$+-(+$
e risonanza
vocale ridotti
Macchie di tabacco
& %% /$"%$ .(+ )(%&('+ "'$$-+(&(,$)+(!('
2Unilaterale
2 &
2Calore
2Dolorabilit4
Fig. 7.20 Segni clinici di comuni patologie respiratorie.06#PRESSIONEVENOSACENTRALE36#/Superior Venal Caval Obstruction), ostruzione
della vena cava superiore.
168
Fig. 7.21 Angio TC polmonare che evidenzia un embolo di grandi
dimensioni all’interno dell’arteria polmonare principale (indicato dalla
freccia).
25/07/14 10.54
7.29 Esami e indagini diagnostiche nelle malattie respiratorie
Esame/indagine
Indicazione/commento
Clinica
Flusso di picco espiratorio
Pulsossimetria
-ONITORAGGIODELLASMAASMAACUTO
Insufficienza respiratoria
Valutazione del fabbisogno di ossigeno
Analisi del sangue
Conta leucocitaria
Alta nelle infezioni del tratto respiratorio inferiore
Ematocrito
Alto nella policitemia
Conta degli eosinofili
!LTAIN
Asma allergico
Eosinofilia polmonare
Aspergillosi broncopolmonare allergica
Sindrome di Churg-Strauss
7
Proteina C reattiva
!LTAIN
Polmonite
Empiema
Sodio sierico
"ASSOIN
Cancro del polmone a piccole cellule (sindrome paraneoplastica
ASSOCIATACONINADEGUATASECREZIONEDELLORMONEANTIDIURETICO;!$(=
Legionellosi e qualsiasi forma grave di polmonite
/SMOLALITÌEMATICAEURINARIA
)NADEGUATASECREZIONEDI!$(
Calcio sierico
Alto in presenza di metastasi ossee, sarcoidosi e cancro del polmone
a cellule squamose
Test di funzionalità epatica
Metastasi epatiche
Immunoglobuline
$ElCITNELLABRONCHIETTASIAADESEMPIOIPOGAMMAGLOBULINEMIA
!TTIVITÌDELLENZIMADICONVERSIONEDELLANGIOTENSINA
Elevata nella sarcoidosi
Alfa 1-antitripsina
$ElCITNELLENlSEMAPANACINOSOEREDITARIO
IgE totali e specifiche (RAST test)
Stato atopico (asma)
!NTICORPIANTINUCLEO!.!
Fibrosi polmonare idiopatica (alveolite fibrosante)
!NTICORPIANTICITOPLASMADEINEUTROlLI!.#!
0ROTEINASIC!.#!
-IELOPEROSSIDASIP!.#!
Granulomatosi con poliangioite (granulomatosi di Wegener)
Poliangioite microscopica
Sindrome di Churg-Strauss
Precipitine sieriche
Polmonite da ipersensibilità (alveolite allergica estrinseca)
Agglutinine a frigore (IgM)
Infezione da Mycoplasma
Analisi sierologica (anticorpi IgG)
Infezione virale del tratto respiratorio, ad esempio influenza, virus
respiratorio sinciziale
Lievi infezioni batteriche, ad esempio Mycoplasma, Legionella, Chlamydia
$DIMERO
Tromboembolia venosa
Tripsina immunoreattiva
Screening della fibrosi cistica
Genotipizzazione del regolatore transmembrana
della fissazione del complemento (CFTR)
Fibrosi cistica
$OSAGGIOPERILRILASCIODELLINTERFERONEGAMMA
Infezione latente da Mycobacterium tuberculosis
Analisi delle urine
Antigene capsulare dello pneumococco
Batteriemia pneumococcica
Antigene urinario della Legionella
Legionellosi
Test cutanei
Reazione di Mantoux
Esposizione al Mycobacterium tuberculosis
Prick test con allergeni
Stato atopico (asma)
Test del sudore
Fibrosi cistica nel bambino
Segue
169
25/07/14 10.54
7
7.29 Esami e indagini diagnostiche nelle malattie respiratorie – seguito
Esame/indagine
Indicazione/commento
Funzionalità respiratoria
Emogasanalisi arteriosa
)NSUFlCIENZARESPIRATORIAALTERAZIONEDELLEQUILIBRIOACIDOBASE
Spirometria
$IAGNOSIMONITORAGGIODI"0#/EASMA
4ESTDIDIFFUSIONEALVEOLOCAPILLAREDEL#/
"ASSOIN
Malattia interstiziale del polmone
%NlSEMA"0#/
Curve flusso-volume
Rilevazione di ostruzione delle vie aeree extratoraciche
e intratoraciche
Pressioni massime inspiratorie ed espiratorie
$ISTURBIRESPIRATORINEUROMUSCOLARI
Capacità vitale forzata in posizione eretta e supina
$ISTURBIRESPIRATORINEUROMUSCOLARI
Test da sforzo
Corsa per 6 minuti
$IAGNOSIDIASMANEIBAMBINIENEGLIADULTIINGIOVANEETÌ
Test del cammino per 6 minuti
6ALUTAZIONEDELLADISABILITÌADESEMPIONELLA"0#/
Test da sforzo cardiopolmonare
#ONSUMOMASSIMODIOSSIGENO6/2)
$ISTINGUELADIFlCOLTÌRESPIRATORIADOVUTAAMALATTIAPOLMONARE
da quella dovuta a malattia cardiaca
Test di provocazione bronchiale aspecifico
%SCLUSIONEDELLASMA
Studi di provocazione bronchiale specifici
Asma, soprattutto asma professionale
/SSIDONITRICONELLARIAESPIRATA
$OSAGGIODEGLISTEROIDIINALATORINELLASMA
Studio del sonno notturno (ad esempio polisonnografia)
Sindrome delle apnee del sonno
Esami radiologici
TC del torace
Massa polmonare o mediastinica
Stadiazione del cancro del polmone
Malattia pleurica
TC ad alta risoluzione
Bronchiettasia
Scintigrafia ventilo-perfusoria
Angiogramma polmonare con TC
Ipertensione polmonare
Ecocardiogramma
$ILATAZIONECARDIACADESTRACUOREPOLMONARE
Ecografia della parete toracica
Caratterizzazione e quantificazione del versamento pleurico
Tomografia a emissione di positroni (PET)/TC
Esami invasivi
Agoaspirato dei linfonodi
Linfoadenopatia cervicale
Broncoscopia
Sospetto cancro del polmone
Sospetta inspirazione di corpo estraneo
Prelievo di campioni per esami microbiologici
Biopsia polmonare transbronchiale
Sospetta sarcoidosi polmonare
Sospetto tumore maligno diffuso
Agoaspirato e biopsia pleurici
Versamento pleurico non diagnosticato
Agoaspirato toracico percutaneo
Lesione periferica/sospetto cancro del polmone
Mediastinoscopia
Massa mediastinica
Toracoscopia
Malattia pleurica non diagnosticata
Biopsia polmonare (a cielo aperto o intervento toracoscopico
video-assistito)
170
25/07/14 10.54
Trachea
Vena cava
superiore
Aorta
Arteria
polmonare
sinistra
Scissura
orizzontale
Bordo
ventricolare
sinistro
Atrio destro
Anteriormente
alla VI costa
A
Bolla
gastrica
B
Angoli costofrenici
acuti
Fig. 7.22 Rappresentazione schematica di una normale radiografia
posteroanteriore del torace. Notare i profili vertebrali appena visibili
ATTRAVERSOLOMBRACARDIACA!"LINDICECARDIOTORACICODEVEESSERE Esame radiologico del torace
L’esame radiologico standard del torace consiste in una
proiezione posteroanteriore (PA) con la pellicola davanti alla parte anteriore del torace e la sorgente di raggi X
posta a 2 metri dietro il paziente (Fig. 7.22). Nel caso di
radiografie anteroposteriori (AP) la sorgente dei raggi X
sta davanti al paziente. Questo tipo di radiografia tende
a ingrandire le strutture come il cuore (telecuore). Confrontare sempre una radiografia anomala del torace con
quelle eseguite in precedenza per verificare se le anomalie si stanno risolvendo o se sono di vecchia data.
Controllare sistematicamente:
Nome, data e orientamento della radiografia: normalmente,
LERADIOGRAlE!0SONOCONTRASSEGNATECOMETALI!LTRIMENTI
PRESUMERECHELAPROIEZIONESIA0!
Campi polmonari: devono essere semitrasparenti allo stesso
modo. Individuare la scissura orizzontale che va dall’ilo destro
ALLA6)COSTASULLALINEAASCELLARE
Apici polmonari: eseguire una ricerca specifica di masse,
cavitazioni e consolidamento al di sopra e dietro le clavicole.
4RACHEACONFERMARECHEOCCUPIUNAPOSIZIONECENTRALEAMETÌ
TRALEESTREMITÌDELLECLAVICOLE6ERIlCARESESONOPRESENTI
masse paratracheali, gozzo retrosternale.
Cuore: controllare che la forma del cuore sia normale e che
il suo diametro massimo sia inferiore a metà del diametro
TRANSTORACICOINTERNOINDICECARDIOTORACICO6ERIlCARE
specificamente se sono presenti masse retrocardiache.
Ilii: l’ilo sinistro deve essere più alto di quello destro.
#ONFRONTARELAFORMAELADENSITÌDEIDUEILIIENTRAMBIDEVONO
apparire concavi lateralmente. Un aspetto convesso
suggerisce la presenza di una massa o di linfadenopatia.
$IAFRAMMIILDIAFRAMMADESTRODEVEESSEREPIáALTODIQUELLO
SINISTRO,ESTREMITÌANTERIOREDELLA6)COSTADESTRADEVE
incrociare la sommità della cupola diaframmatica. In caso
contrario, i polmoni sono iperinsufflati.
Angoli costofrenici: questi devono essere angoli acuti ben
definiti. La perdita di uno o di entrambi suggerisce la presenza
di liquido pleurico o ispessimento pleurico.
4ESSUTIMOLLINOTARELAPRESENZADIENTRAMBELEOMBREDELLE
mammelle nei pazienti di sesso femminile. Osservare la parete
toracica per individuare eventuali masse di tessuto molle o
enfisema sottocutaneo.
Ossa: osservare attentamente coste, scapole e vertebre per
individuare eventuali fratture e lesioni metastatiche in ciascun
OSSO&IGGE
Esame dell’espettorato
L’espettorato dei pazienti che vengono ricoverati con
sintomi respiratori andrebbe sempre analizzato.
La colorazione di Gram contribuisce a individuare rapidamente l’organismo causale: ad esempio, Gram-positivo –
pneumococco o stafilococco; Gram-negativo – Haemophilus
influenzae. Se i sintomi del paziente e la radiografia del torace suggeriscono tubercolosi, inviare con urgenza diversi campioni di espettorato per la colorazione con auramina
(screening); se risultano positivi, eseguire la colorazione di
Ziehl-Neelsen. I campioni positivi indicano un grado elevato di infettività; il paziente va isolato e trattato con urgenza, e la condizione notificata.
7
Pulsossimetria
Un pulsossimetro è una apparecchiatura medica simile a
uno spettrofotometro che misura la saturazione di ossigeno nel sangue arterioso (SpO2) calcolando la differenza di assorbimento della luce da parte di ossiemoglobina e desossiemoglobina. I moderni ossimetri utilizzano
una sonda che incorpora una sorgente luminosa e un
sensore collegati a un orecchio o a un dito del paziente
(Fig. 7.25).
Questi dispositivi sono facili da usare, portatili, non
invasivi e poco costosi. Trovano largo impiego nel monitoraggio continuo della SpO2 e per stabilire i giusti livelli di ossigenoterapia. Nei pazienti con patologie acute
senza rischi di ritenzione di CO2, la SpO2 deve essere
mantenuta al 94-98%. Movimenti artefatti, scarsa perfusione tissutale, ipotermia e smalto per unghie possono
falsare le letture di SpO2 che risultano inspiegabilmente
basse. Di contro, la pigmentazione della pelle scura e livelli elevati di bilirubina o di carbossiemoglobina possono risultare in letture di SpO2 inspiegabilmente elevate.
L’ossimetria è meno precisa con saturazioni 75%.
Emogasanalisi arteriosa
I valori dei gas del sangue arterioso (PaO2 , PaCO2) e
dell’equilibrio acido-basico (pH e HCO3–) si ottengono
mediante l’analisi di campioni eparinizzati di sangue arterioso prelevato dall’arteria radiale, brachiale o femorale (Box 7.30 e Fig. 7.26).
Acidosi respiratoria
Nel caso di asma grave acuto, polmonite grave, esacerbazioni di BPCO e malattie neuromuscolari si può verificare un aumento repentino della PaCO2 con diminuzione del pH per via di una ipoventilazione alveolare.
171
25/07/14 10.54
7
E
A
B
C
F
G
Fig. 7.23 Esempi di riscontri patologici
D
all’esame radiologico del torace. (A) 4UBERCOLOSI
consolidamenti e cavitazioni in entrambe le zone
apicali. (B) Consolidamento da polmonite a carico
del lobo superiore destro con broncogramma aereo.
(C)0NEUMOTORACEDESTRO(D)6ERSAMENTOPLEURICO
sinistro. (E)2ADIOGRAlAPOSTEROANTERIOREDELTORACE
che mostra un secondo profilo dovuto al
collassamento del lobo medio destro (freccia).
(F) Collassamento del lobo superiore sinistro.
(G)4#DELTORACECHEEVIDENZIAMALATTIA
bronchiettasia: tipiche dilatazioni dei bronchi che
sono più grandi dell’arteria polmonare adiacente
(segno dell’anello con castone) (frecce).
172
25/07/14 10.54
A
B
C
D
7
Fig. 7.24 Tumore polmonare nel polmone destro. (A)2ADIOGRAlADELTORACE(B)4#DELTORACE(C)4OMOGRAlAAEMISSIONEDIPOSITRONI0%4
che mostra l’aumentata captazione da parte del tumore. (D) Aspetto del tumore polmonare visto attraverso il fibrobroncoscopio (freccia).
7.30 Cause comuni di disturbo acido-base
Disturbo
pH
CO2
HCO3–
Causa
Acidosi respiratoria
)NSUFlCIENZARESPIRATORIAACUTAPER
Asma acuto grave
Polmonite grave
%SACERBAZIONEDELLA"0#/
$EFORMITÌSCHELETRICADELTORACEADESEMPIOCIFOSCOLIOSI
$ISTURBINEUROMUSCOLARIADESEMPIODISTROlAMUSCOLARE
Alcalosi respiratoria
Iperventilazione dovuta ad ansia/panico
Cause a carico del sistema nervoso centrale, ad esempio ictus, emorragia
subaracnoidea
Avvelenamento da salicilati, fase iniziale
Acidosi metabolica
!UMENTATAPRODUZIONEDIACIDIORGANICI
Chetoacidosi diabetica
!VVELENAMENTOALCOLMETANOLOETILENGLICOLEFERROSALICILATO
Insufficienza renale acuta
Acidosi lattica, ad esempio shock, postarresto cardiaco
0ERDITADIBICARBONATI
Acidosi tubulare renale, diarrea grave, malattia di Addison
Alcalosi metabolica
0ERDITADIACIDI
Emesi grave, aspirazione nasogastrica
0ERDITADIPOTASSIO
Terapia diuretica eccessiva, iperaldosteronismo, sindrome di Cushing,
INGESTIONEDILIQUIRIZIAINGESTIONEECCESSIVADIALCALISINDROMELATTEALCALI
173
25/07/14 10.54
7
7.31 Broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO)
,A"0#/ÒCARATTERIZZATADAOSTRUZIONEDELmUSSODARIACHE
ÒGENERALMENTEPROGRESSIVAENONCOMPLETAMENTEREVERSIBILE
EDÒDElNITACOMEUNARIDUZIONEDELRAPPORTOVOLUMEESPIRATORIO
forzato al primo secondo (FEV1)/capacità vitale forzata (FVC)
ALDISOTTODELMISURATADOPOBRONCODILATATORE
National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease:
management of COPD in adults in primary and secondary care. London:
.ATIONAL)NSTITUTEFOR(EALTHAND#LINICAL%XCELLENCE
Alcalosi respiratoria
L’iperventilazione si manifesta in diverse patologie respiratorie (asma, tromboembolia polmonare, pleurite),
ad alta quota e negli stati di ansia acuta. L’iperventilazione alveolare determina diminuzione della PaCO2 con
conseguente aumento del pH. Se l’iperventilazione persiste, come avviene con soggiorni in alta quota, l’aumentata escrezione renale di HCO3– ha come risultato la
normalizzazione del pH, vale a dire alcalosi respiratoria
compensata.
Fig. 7.25 Pulsossimetro con sonda posizionata su un dito.
[HCO3] mmol/l
[H+] nmol/l
pH
7,0 100
5
90
7,1
10
15
20
80
70
7,2
60
7,3
50
7,4
40
7,5
7,6
25
me Aci
tab dos
oli i
ca
20
40
Range normale
10
0
ica
cron
iratoria
i resp
Acidos
uta
ac
Alc
meta alosi
bolic
a
si
alo a
Alc atori ta
pir acu
res
30
Ac
i
sp
i re
s
ido
ia
or
rat
30
0
2
0
15
4
6
8
10
12 kPa
30
45
60
75
90 mmHg
PaCO2 del sangue arterioso (kPA)
Fig. 7.26 Diagramma dell’equilibrio acido-base. Nomogramma
dell’equilibrio acido-base che mostra i rapporti fra pH (H+0A#/2
e bicarbonato. Le bande in rosa rappresentano i limiti dell’intervallo
DICONlDENZAALDELDISTURBOACIDOBASE
174
Un innalzamento della PaCO2 per più di 2-3 giorni si può
manifestare nel caso di BPCO, debolezza dei muscoli respiratori a causa di malattie neuromuscolari e deformità
scheletriche toraciche, e si accompagna a ritenzione renale di HCO3– con normalizzazione del pH, vale a dire acidosi respiratoria compensata. In alcuni pazienti con
BPCO, i bassi livelli di PaO2 sono responsabili dello stimolo alla respirazione. Pertanto la rimozione di questo stimolo mediante un eccesso di ossigenoterapia può causare
ipoventilazione alveolare con ulteriore incremento nei livelli di PaCO2, con rischio di aggravamento e morte.
Acidosi metabolica
Nella insufficienza renale acuta, chetoacidosi diabetica e
acidosi lattica, l’acidosi metabolica è provocata da perdita di HCO3– e diminuzione del pH. La diminuzione del
pH stimola i chemorecettori arteriosi, provocando iperventilazione alveolare con conseguente eliminazione
della PaCO2.
Alcalosi metabolica
La principale anomalia da alcalosi metabolica è la marcata ritenzione di HCO3–, spesso legata a deplezione renale tubulare di K+ o perdita di H+, con un conseguente
aumento del pH. L’aumento del pH induce ipoventilazione alveolare tramite i chemorecettori arteriosi, con
conseguente aumento della PaCO2.
Spirometria
I volumi polmonari dinamici vengono misurati inspirando profondamente fino al raggiungimento della capacità polmonare totale e quindi espirando con sforzo
massimale in uno spirometro fino a raggiungere il volume residuo. Il volume espirato nel primo secondo è il
FEV1 e il volume totale espirato è la FVC. I normali valori predittivi di FEV1 e FVC sono influenzati da età,
sesso, altezza e razza. Negli adulti giovani e di mezza
età sani il rapporto FEV1/FVC è normalmente 75%.
Negli anziani il rapporto è solitamente del 70-75%. La
riduzione del rapporto FEV1/FVC indica ostruzione
delle vie aeree. Il grado di ostruzione è rappresentato
dal FEV1 assoluto espresso come percentuale del valore predetto. Un’ostruzione delle vie aeree che si normalizza dopo assunzione di un 2-agonista inalatorio o uno
steroide orale per 5 o più giorni (un aumento assoluto
del FEV1 200 ml che è 15% della baseline) privilegia
una diagnosi di asma rispetto a una di BPCO (Box 7.31).
25/07/14 10.54
5
4
FEV1
3
2
1
Ingresso 0
A
Uscita
FVC
Volume di aria espirata
(litri)
Volume di aria espirata
(litri)
Uscita
0
1
2
3
4
Tempo (secondi)
5
6
5
4
3
2
Ostruttivo
1
Ingresso 0
B
Restrittivo
0
1
2
3
4
5
Tempo (secondi)
6
Fig. 7.27 Curve spirometriche volume-tempo (A) Il paziente completa un’inspirazione profonda alla quale fa seguire una espirazione forzata
e completa. Il flusso massimale tende a rallentare man mano che l’espirazione forzata procede. (B) 0ATTERNOSTRUTTIVIERESTRITTIVI.ELLOSTRUZIONE
ILRAPPORTO&%6&6#ÒBASSONELLARESTRIZIONEÒNORMALEOELEVATO&%6VOLUMEESPIRATORIOMASSIMONELPRIMOSECONDO&6#CAPACITÌVITALEFORZATA
Nelle malattie polmonari interstiziali, come ad esempio fibrosi polmonare idiopatica, sarcoidosi polmonare
o polmonite da ipersensibilità, vi è una diminuzione della FVC con conservazione del rapporto FEV1/FVC, tipica di un deficit di tipo restrittivo (Fig. 7.27).
Picco di flusso espiratorio
Il picco di flusso espiratorio (PEF) si misura inspirando profondamente fino al raggiungimento della capacità polmonare totale per poi espirare con il massimo
7
sforzo in un misuratore del picco di flusso. La misurazione del PEF è importante per la valutazione dell’asma
acuto e per la diagnosi di asma professionale, dove riduzioni del PEF vengono registrate sistematicamente
nel corso della settimana lavorativa, mentre migliorano durante i fine settimana e nei periodi di ferie. Riduzioni del PEF 60 l/min ( 20% PEF massimo) che si
manifestano di prima mattina sono indicativi di asma
bronchiale. Un riduzione 60 l/min del PEF ( 15% alla baseline) dopo attività fisica è diagnostico di asma
da sforzo (si veda il Box 7.29).
175
25/07/14 10.54

7 - Doctor33

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