capitolo secondo

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capitolo secondo

1 Tecnica dell’Esame Colposcopico
Foto 1 - Portio normale - Collo uterino normale di donna che ha partorito, con il tipico
aspetto a “muso di tinca”.
Foto 2 - Portio con grossolane irregolarità di superficie - La morfologia del collo
dell’utero può apparire irregolare per la presenza di rilevatezze già evidenti all’esame
colposcopico diretto come anche all’esame speculare.
Foto 3 - Portio con lacerazioni cervicali da parto - Il collo dell’utero appare
grossolanamente irregolare a causa di lacerazioni che ne deformano la morfologia.
Foto 4 - Portio con settore ulcerato e sanguinante - Talora per il traumatismo provocato
dall’applicazione dello speculum può notarsi la presenza di una zona ulcerata a bordi
piuttosto regolari, facilmente sanguinante.
Foto 5 - Secrezioni cervico-vaginali schiumose - Di colorito bianco-giallastro e di
aspetto tipicamente schiumoso, già all’esame colposcopico diretto i caratteri di tali
secrezioni depongono per l’esistenza di una flogosi da Trichomonas vaginalis.
Foto 6 - Secrezioni cervico-vaginali grumose - Abbondanti, biancastre, irregolarmente
ripartite sull’epitelio della portio e della vagina cui aderiscono, orientano verso
l’esistenza di una micosi.
Foto 7 - Osservazione colposcopica-Senza preparazione - All’esame colposcopico senza
preparazione la portio mostra un settore periorifiziale piuttosto vasto che appare
lievemente congesto rispetto al tessuto circostante osservandosi, nel suo contesto, la
presenza di una fine vascolarizzazione.
Foto 8 - Stesso caso-Acido acetico - L’applicazione di soluzione di acido acetico al 3%
comporta un rapido“viraggio”della zona rossa già osservata, alla stessa sostituendosi
una intensa reazione acidofila a bordi ben marcati e che si porta sin verso O.U.E.,
ancora contornato dal tessuto cilindrico.
Foto 9 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodoiodurata mostra
che l’ampio settore acidofilo è sostanzialmente iodonegativo, a bordi ben marcati con il
circostante epitelio malpighiano iodopositivo.
Foto 10 - Osservazione della portio con filtro verde - Interponendo alla sorgente di luce
tale filtro è possibile osservare con evidenza il disegno vascolare che così appare ben
contrastato.
Foto 11 - Colpofotografia ripresa dalla diapositiva-Acido acetico - Tale immagine
permette di documentare con efficacia i caratteri della globalità del collo dell’utero.
Foto 12 - Stesso caso a maggior ingrandimento - Nell’ambito di una valutazione
colposcopica più analitica un settore della precedente immagine può essere documentato
nei suoi dettagli ricorrendo ai diversi ingrandimenti di cui dispone il colposcopio.
Foto 13 - Portio normale-Acido acetico-Dopo applicazione di soluzione di acido
acetico, si rileva la presenza di una modesta esteriorizzazione della mucosa cilindrica
sull’esocollo, più evidente a carico del labbro inferiore.
Foto 14 - Stesso caso-Test di Schiller Dopo applicazione di soluzione iodoiodurata,
mentre il tessuto malpighiano appare iodopositivo, l’epitelio cilindrico ectopico appare
iodonegativo.
Foto 15 - Esocollo normale-Test di Schiller - La portio, totalmente rivestita da epitelio
malpighiano trofico, mostra una iodopositività omogenea e globale. Essendo la zona di
transizione e l’epitelio cilindrico situati nell’endocollo, non è possibile rilevare i loro
caratteri.
Foto 16 - Stesso caso: endocollo evidenziato con applicazione del divaricatore di Kogan
- Le estremità dello strumento, introdotte nell’O.U.E. e divaricate, permettono di
osservare per alcuni millimetri la mucosa endocervicale la quale mostra il suo tipico
rilievo papillare. Fisiologicamente sprovvisto di glicogeno, l’endocollo appare
iodonegativo.
Foto 17 - Portio con tessuto translucido periorifiziale che si porta nel canale cervicale Una mucosa malpighiana di colorito roseo trapassa, sul labbro superiore, in un epitelio
sottile e translucido; tale epitelio si porta all’interno del canale cervicale.
Foto 18 - Stesso caso dopo applicazione del divaricatore di Kogan - Solo così è
possibile osservare le propaggini endocervicali di tale epitelio che pertanto potrà essere
valutato nella totalità della sua estensione.
2 Collo Uterino Normale
Foto 19 - Aspetto istologico dell’epitelio malpighiano normale - Costituito da più strati
di cellule sovrapposte e in progressiva maturazione, tale epitelio riveste
fisiologicamente la vagina e l’esocollo, sino a livello dell’orifizio uterino esterno.
(Ematossilina-Eosina)
Foto 20 - Aspetto istologico della mucosa cilindrica endocervicale - Disposte in un
unico strato al di sopra della membrana basale, le cellule cilindriche costituiscono il
rivestimento fisiologico del canale cervicale.
(Ematossilina - Eosina)
Foto 21 - Aspetto istologico dei recessi pseudoghiandolari dell’epitelio cilindrico - Il
rivestimento è anche esso costituito da cellule cilindriche disposte in un unico strato,
simili per morfologia e funzione a quelle che rivestono la superficie dell’endocollo.
Foto 22 - Cellule basali - Raramente presenti nei preparati citologici, le cellule basali
mostrano forma rotondeggiante o ovale; il loro nucleo, intensamente basofilo, presenta
una cromatina finemente granulare ed è circondato da scarso citoplasma anch’esso
basofilo.
(Colorazione di Papanicolaou)
Foto 23 - Cellule parabasali e piccole intermedie - Le cellule mostrano un progressivo
aumento di taglia a seconda del grado di maturazione; a questo stadio i nuclei non
subiscono sostanziali modificazioni.
Foto 24 - Cellule intermedie - Si nota il nucleo di forma rotondeggiante con cromatina
finemente dispersa. Il citoplasma è ampio, trasparente, prevalentemente basofilo.
Foto 25 - Cellule superficiali - Presentano un citoplasma ampio, trasparente,
prevalentemente eosinofilo. Il nucleo è caratteristicamente picnotico.
Foto 26 - Cellule cilindriche endocervicali - Cellule secretorie: isolate o riunite in gruppi
mostrano la caratteristica disposizione a palizzata. Il nucleo è situato prevalentemente
alla base della cellula.
Foto 27 - Cellule cilindriche endocervicali - Cellule secretorie: disposte in gruppo,
presentano un citoplasma particolarmente rigonfio ed un nucleo, di forma allungata, alla
loro estremità.
Foto 28 - Cellule cilindriche endocervicali - Cellule ciliate: all’apice della cellula si nota
una zona più scura da cui si dipartono le ciglia vibratili. Il nucleo, in posizione più
centrale rispetto alle secretorie, presenta una struttura cromatinica granulare.
Foto 29 - Emazie - Tondeggianti, eosinofile, a volte impilate, presentano una zona
centrale più chiara.
Foto 30 - Leucociti neutrofili - A volte molto numerosi negli strisci, presentano un
nucleo plurilobato con un citoplasma basofilo scarso, spesso poco distinguibile.
Foto 31 - Linfociti - Cellule di piccola taglia, raggruppate, con scarso citoplasma
basofilo. I nuclei sono tondeggianti con struttura cromatinica granulare.
Foto 32 - Leucociti eosinofili - Sono ben visibili le granulazioni giallo-bruno contenute
nel citoplasma ed il caratteristico nucleo bilobato.
Foto 33 - Istiociti - Raggruppati, a volte isolati, sono caratterizzati da un notevole
polimorfismo. Possono avere diversa taglia; il nucleo di forma ovalare, talora reniforme
è contenuto in un citoplasma basofilo, schiumoso, vacuolizzato. Non infrequente il
riscontro di figure mitotiche.
Foto 34 - Istiocita plurinucleato - Cellula di grossa taglia che mostra nel contesto di un
citoplasma basofilo vacuolizzato numerosi nuclei talora di taglia differente.
Foto 35 - Istiocita plurinucleato con corpo estraneo - Un istiocita di grossa taglia con
citoplasma basofilo e vacuolizzato, proveniente da un prelievo citologico su cupola
vaginale dopo isterectomia, ha inglobato un frammento di filo di sutura. (Colorazione di
Papanicolaou)
Foto 36 - Cellule endometriali presenti negli strisci cervicali eseguiti in prossimità del
termine delle mestruazioni - In una sostanza di fondo ematica si osserva un ammasso
papillare di cellule endometriali intensamente colorate.
Foto 37 - Cellule endometriali presenti negli strisci cervicali eseguiti in prossimità del
termine delle mestruazioni: “exodus” - Altro aspetto delle cellule endometriali è
costituito da un ammasso globoso centrale di cellule stromali circondate da un anello
più chiaro di cellule ghiandolari endometriali.
Foto 38 - Istiociti ”endometriali” - Presenti nello striscio cervicale durante o al termine
delle mestruazioni, tali istiociti sono di taglia relativamente piccola, mostrano un nucleo
sufficientemente caratteristico circondato da citoplasma per lo più scarso e schiumoso.
Foto 39 - Passaggio netto fra due epiteli - L’epitelio pluristratificato malpighiano (a
destra) trapassa bruscamente con l’epitelio cilindrico monostratificato realizzando una
vera e propria immagine “a scalino”.
Foto 40 - Istologia della zona di transizione - Fra epitelio malpighiano ed epitelio
cilindrico può interporsi, al di sopra di un corion congesto e infiltrato, un impilamento
di piccole cellule a nucleo attivo e a citoplasma scarso ed indistinto.
Foto 41 - Portio normale-Senza preparazione - Il colorito roseo dell’epitelio di
rivestimento si accentua in regione periorifiziale a causa di modesta e fisiologica
eversione della mucosa cilindrica endocervicale.
Foto 42 - Portio normale-Acido acetico - L’azione dell’acido acetico condiziona
oltreché una diminuzione del colorito roseo della mucosa malpighiana, per
vasocostrizione locale, anche la evidenziazione dei caratteri della mucosa cilindrica
periorifiziale.
Foto 43 - Portio normale-Test di Schiller - Ad una positività netta ed omogenea della
mucosa malpighiana normale si contrappone la iodonegatività dell’epitelio cilindrico
periorifiziale sprovvisto di glicogeno.
Foto 44 - Portio nelle prime epoche di gestazione-Senza preparazione - La
evidenziazione di un fine disegno vascolare, sottomalpighiano è spesso una delle prime
modificazioni colposcopicamente rilevabili a carico della portio sin dalle prime epoche
di gestazione.
Foto 45 - Portio in età preclimaterica-Test di Schiller - La progressiva diminuzione della
carica glicogenica si evidenzia al test di Schiller con una attenuazione della
iodopositività che talora si alterna ad aree settorialmente iodonegative.
Foto 46 - Portio in età climaterica-Senza preparazione - Un epitelio malpighiano assai
assottigliato lascia intravedere un ricco reticolo vascolare, costituito da vasi di diverso
calibro. Tale epitelio si porta all’interno del canale cervicale.
Foto 47 - Stessa immagine-Test di Schiller - L’epitelio malpighiano presenta una
marcata atrofia e, sprovvisto di glicogeno in relazione al tasso assai discreto di
estrogeni, appare iodonegativo.
Foto 48 - Portio ideale-Acido acetico - Dopo applicazione di acido acetico la transizione
dell’epitelio malpighiano con l’epitelio cilindrico endocervicale avviene esattamente a
livello dell’O.U.E.
Foto 49 - Stesso caso-Test di Schiller- La mucosa malpighiana esocervicale
uniformemente iodopositiva al test di Schiller riveste l’esocollo sino all’O.U.E..
Foto 50 -Aspetto della mucosa cilindrica-Acido acetico - Una modesta esteriorizzazione
della mucosa endocervicale sull’esocollo permette, in condizioni che rientrano nella
normalità, di osservare il tipico aspetto della mucosa cilindrica costituito da papille di
taglia omogenea, di colorito roseo, traslucide, fra le quali si osservano i recessi
pseudoghiandolari.
Foto 51 - Stesso caso-Test di Schiller - Altro carattere dell’epitelio cilindrico è la sua
iodonegatività che contrasta con la iodopositività dell’epitelio malpighiano circostante.
Foto 52 - Passaggio fra gli epiteli malpighiano e cilindrico - L’epitelio malpighiano
pluristratificato, di colorito roseo circonda l’epitelio cilindrico di tipo endocervicale; la
transizione fra i due epiteli appare con una immagine “a scalino” assai ben definita.
Foto 53 - Zona di transizione fra i due epiteli della portio-Acido acetico - Fra i due
epiteli si interpone un settore di colorito biancastro, espressione delle continue
modificazioni che si verificano a carico della zona di transizione.
Foto 54 - Orifizio uterino esterno di nullipara-Senza preparazione - L’orifizio uterino
esterno tondeggiante, può apparire svasato in fase ovulatoria, circondato da mucosa
malpighiana di colorito roseo.
Foto 55 - Orifizio uterino esterno in una donna che ha partorito-Acido acetico Traumatismi cervicali provocati da eventi ostetrici comportano la modificazione della
morfologia dell’orifizio uterino esterno che assume il tipico aspetto a “muso di tinca”.
Foto 56 - Muco ovulatorio-Senza preparazione - Attraverso un O.U.E. svasato, perché
in fase ovulatoria, si osserva una abbondante quantità di muco traslucido che realizza
una vera e propria immagine “a cascata” assai suggestiva in questa epoca di ciclo.
Foto 57 - Muco ovulatorio-Senza preparazione - Nel contesto di un muco abbondante e
trasparente, tipico della fase ovulatoria, talora si osservano striature di sangue che
appaiono ben distinte nel contesto del muco stesso.
Foto 58 - Orifizio uterino esterno in menopausa-Senza preparazione - In menopausa
l’O.U.E. tende gradatamente a restringersi sino a divenire notevolmente stenotico; ciò in
concomitanza con la risalita della giunzione squamo-columnare verso l’interno del
canale cervicale.
Foto 59 - Stesso caso-Test di Schiller - L’esocollo mostra ancora una discreta
captazione estesa a tutta la superficie.
3 Ectropion e Trasformazione Normale
Foto 60 - Ectropion-Senza preparazione - In sede periorifiziale si rileva la presenza di
una zona rossa apparentemente congestiva, ricoperta da muco, non ancora indicativa per
la diagnosi di ectropion.
Foto 61 - Ectropion-Acido acetico - La diagnosi colposcopica di ectropion si pone
facilmente sulla base del riscontro delle tipiche papille cilindriche translucide.
Foto 62 - Particolare di papille dell’ectropion - A forte ingrandimento e dopo
applicazione di acido acetico le papille appaiono come formazioni “a dita di guanto” fra
loro analoghe per morfologia e per colorazione.
Foto 63 - Ectropion-Test di Schiller - Il tessuto cilindrico dell’ectropion è iodonegativo
per l’assenza di glicogeno nelle cellule cilindriche. Al contrario, l’epitelio malpighiano
esocervicale circostante contiene glicogeno ed è quindi omogeneamente iodopositivo.
Foto 64 - Modesta eversione cilindrica-Acido acetico - In sede periorifiziale la mucosa
cilindrica endocervicale mostra una esteriorizzazione compresa entro il mezzo
centimetro; tale aspetto rientra nell’ambito di collo uterino normale.
Foto 65 - Ectropion di vasta estensione-Acido acetico - Dopo applicazione di acido
acetico appare un ectropion che interessa una ampia parte dell’esocollo, estendendosi
verso i fornici vaginali.
Foto 66 - Ectropion congenito-Acido acetico - Dopo applicazione di acido acetico
l’esocollo mostra un esteso rivestimento cilindrico caratterizzato dalla presenza di
numerose “incisure” che sembrano proseguire sull’esocollo il disegno endocervicale
dell’arbor vitae.
Foto 67 - Ectropion gravidico-Acido acetico - Profonde incisure che richiamano il
disegno dell’abor vitae sono presenti in un ectropion che interessa tutto il labbro
superiore. L’irregolarità della superficie, dalla quale si dipartono recessi
pseudoghiandolari, è un elemento che caratterizza questo tipo di ectropion costituito da
papille che mostrano un certo grado di polimorfismo.
Foto 68- Ectropion a superficie regolare-Acido acetico - Il carattere di “regolarità”
dell’ectropion consiste nel fatto che lo stesso è composto da papille piuttosto
monomorfe e sostanzialmente poste sullo stesso piano.
Foto 69 - Ectropion a superficie irregolare-Acido acetico - È caratterizzato da superficie
irregolare, con recessi pseudoghiandolari numerosi e di diversa forma che appaiono
come incisure. Anche le papille cilindriche appaiono polimorfe.
Foto 70 - Ectropion polipoide-Senza preparazione - Portio di aspetto irregolare con
grossolane ed esuberanti rilevatezze.
Foto 71 - Stesso caso-Acido acetico - L’ectropion appare costituito da grossolane
formazioni polipoidi di taglia diversa, disposte le une accanto alle altre e separate da
profondi recessi pseudoghiandolari; il riscontro delle papille cilindriche consente di
formulare correttamente la diagnosi.
Foto 72 - Ectropion infetto-Senza preparazione - Zona rossa congestiva, ricoperta da
abbondante muco biancastro. L’osservazione diretta non permette una conclusione
diagnostica circa i caratteri e la natura della zona rossa.
Foto 73 - Stesso caso-Acido acetico - Su uno sfondo congestivo e sede di facili
sanguinamenti si riconoscono le papille sufficientemente caratteristiche per permettere
una diagnosi di ectropion concomitante ad una flogosi.
Foto 74 - Stesso caso-Test di Schiller- Il tessuto cilindrico appare come una vasta area
iodonegativa a bordi sfumati.
Foto 75 - Istologia dell’ectropion - Le papille in sezione longitudinale appaiono rivestite
da epitelio cilindrico monostratificato, impiantate direttamente su un corion talvolta
variamente infiltrato per flogosi coesistente. In sezione trasversale le papille si
presentano come le formazioni tondeggianti, rivestite da cellule cilindriche disposte in
un unico strato.
Foto 76 - Citologia dell’ectropion - L’espressione citologica più caratteristica è
rappresentata da numerose cellule cilindriche, talune disposte“a palizzata”, altre
aggregate e diversamente orientate sul loro asse maggiore, formano veri e propri
placards con disposizione “a nido d’ape”.
Foto 77 - Aspetto particolare di una papilla dell’ectropion sullo striscio vaginale - Nel
corso del prelievo citologico, la spatola di Ayre ha comportato distacco di un’intera
papilla che, con il suo asse connettivo vascolare variamente infiltrato ed il suo
rivestimento cilindrico monostratificato, evoca efficacemente l’esistenza di un
ectropion.
Foto 78 - Portio subito dopo diatermocoagulazione - Il trattamento fisico ha portato alla
distruzione superficiale di un ectropion di vasta estensione lasciando intatta la parte
periorifiziale per garantire, dopo la guarigione, una esteriorizzazione della giunzione
squamo-columnare; in tal modo questa sarà facilmente accessibile alle successive
esplorazioni colposcopiche ed ai prelievi citologici di routine.
Foto 79 - Risultato di una diatermocoagulazione correttamente eseguita - Alla
distruzione del tessuto cilindrico dell’ectropion fa seguito un collo dell’utero
sostanzialmente normale. La nuova giunzione squamo-columnare che è venuta a crearsi
dopo il trattamento risulta modicamente esteriorizzata sull’esocollo con ampia
possibilità di studio colposcopico come anche di prelievi citologici di routine che
certamente interesseranno la giunzione.
Foto 80 - Portio a distanza di qualche tempo dalla diatermocoagulazione - Un alone
biancastro periorifiziale testimonia, spesso per lungo tempo, l’avvenuto trattamento che
sembra aver determinato una sclerosi connettivale. La giunzione squamo-columnare è
correttamente localizzata al livello dell’orifizio uterino esterno.
Foto 81 - Aspetti particolari di una portio dopo diatermocoagulazione-Senza
preparazione - La portio mostra una zona rossa periorifiziale priva di particolari
caratteri.
Foto 82 - Stesso caso-Acido acetico - Sbocchi ghiandolari presenti sul labbro inferiore
in sede periorifiziale, particolarmente numerosi, possono pur raramente apparire nel
contesto di un settore biancastro che anche in virtù dei suoi bordi sfumati può essere
fonte, in colposcopia, di perplessità diagnostiche.
Foto 83 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodoiodurata mostra
un’area periorifiziale iodonegativa a bordi sfumati.
Foto 84 - Complicanza della diatermocoagulazione: stenosi del canale cervicale-Senza
preparazione - L’immagine rappresenta una delle più dannose conseguenze della
diatermocoagulazione mal fatta che, inducendo sulla portio una sclerosi massiva, ha
portato anche ad una stenosi importante del canale cervicale il cui orifizio uterino
esterno appare quasi puntiforme.
Foto 85 - Complicanza della diatermocoagulazione: endometriosi cervicale-Senza
preparazione - Immagini nodulari e lineari, facilmente sanguinanti, sono evocatrici di
una facile diagnosi colposcopica di endometriosi cervicale.
Foto 86 - Portio subito dopo criocoagulazione-Test di Schiller - La colpofotografia
mostra l’immagine che si osserva sul collo dell’utero dopo il distacco di un criodo
piatto, il cui uso garantirà, con la guarigione, una modesta esteriorizzazione della zona
di giunzione.
Foto 87 - Aspetto istologico della metaplasia malpighiana iniziale - Cellule di riserva
già disposte in più strati sollevano le sovrastanti cellule cilindriche pressoché intatte
nella loro morfologia.
Foto 88 - Aspetto istologico della metaplasia ad una fase intermedia - Si accentua la
pluristratificazione cellulare e si evidenzia, nell’epitelio in via di costituzione, una
graduale maturazione con immagini di differenziazione epidermoide. In superficie sono
presenti cellule cilindriche variabilmente distrofiche.
(Ematossilina - Eosina)
Foto 89 - Aspetto istologico della metaplasia avanzata - I diversi processi della
citoarchitettonica malpighiana hanno portato alla costituzione di un epitelio i cui
caratteri sono per molti versi simili a quelli dell’epitelio malpighiano normale. La sua
origine metaplasica è nella foto testimoniata da rare cellule cilindriche marcatamente
distrofiche che ancora si possono rilevare sulla sua superficie.
Foto 90 - Epitelio metaplasico a differenti stati di maturazione - Talora in zone contigue
dell’epitelio il processo di metaplasia può mostrare carattere più o meno completo anche
sulla base dello spessore della struttura epiteliale pluristratificata al di sopra della quale
si osservano ancora cellule cilindriche.
Foto 91 - Aspetti istologici della metaplasia superficiale e intraghiandolare - Non
esclusivi né obbligatoriamente estesi a tutta la superficie epiteliale, i processi di
metaplasia epidermoide possono prendere origine e svilupparsi, per lo meno agli stadi
iniziali, anche dalle cellule sottocilindriche di riserva delle pseudoghiandole, nel cui
lume si rileva una variabile proliferazione epiteliale.
Foto 92 - Fase immatura della metaplasia - Suggestiva di tale fase è la presenza di
placards di cellule a confini cellulari non ben distinti. Le caratteristiche della cromatina
e la presenza talora di nucleoli, esprimono l’attività proliferativa intensa che si ha in
questa fase del processo.
Foto 93 - Cellule metaplasiche ad iniziale grado di maturazione - La loro piccola taglia
testimonia lo scarso grado di maturazione dell’epitelio da cui provengono; tuttavia sono
già presenti i segni di una iniziale differenziazione epidermoide espressa dai tipici
prolungamenti citoplasmatici “a ragno” delle cellule.
Foto 94 - Cellule metaplasiche in via di maturazione - Un ulteriore livello maturativo
delle cellule è segnato da aumento della loro taglia, dalla scomparsa dei prolungamenti
citoplasmatici “a ragno” e dall’evidenza di citotipi di forma poligonale con citoplasma
notevolmente basofilo talora vacuolizzato.
Foto 95 - Cellule metaplasiche mature - Le cellule, della taglia delle intermedie,
mostrano un citoplasma basofilo di contorno ovalare o caratteristicamente poligonale. I
nuclei appaiono retratti mentre il citoplasma, basofilo ed abbondante, presenta a carico
di alcuni citotipi una zona esterna più densa posta attorno ad una zona perinucleare più
chiara e di minore densità.
Foto 96 - Fase iniziale della metaplasia normale-Senza preparazione - La colposcopia
mostra un’ampia zona rossa congestiva periorifiziale che non presenta alcun carattere
patognomonico per la diagnosi.
Foto 97 - Stesso caso-Acido acetico - La precedente zona rossa si rivela costituita da
epitelio cilindrico, alla cui periferia sono presenti linguette polimorfe, sottili e traslucide
di epitelio metaplasico di colorito biancastro che si sostituiscono all’epitelio cilindrico
dell’ectropion, mostrando una progressione centripeta verso l’O.U.E..
Foto 98 - Stesso caso a maggior ingrandimento-Acido acetico - Le linguette
metaplastiche tendono fra loro a confluire in un disegno arborescente, circoscrivendo
isole di epitelio cilindrico.
Foto 99 - Stesso caso-Test di Schiller - Perifericamente all’area iodonegativa
dell’ectropion, le linguette metaplasiche esprimono il grado di maturazione raggiunto
dall’epitelio per mezzo della captazione glicogenica che in alcune di esse può apparire
più marcata. Da notare come la iodopositività del tessuto malpighiano normale che
circonda l’ectropion trapassa gradatamente nella variabile iodopositività di tali linguette.
Foto 100 - Quadro colposcopico della metaplasia centripeta dalla periferia e di quella
che si origina nel contesto dell’epitelio malpighiano-Acido acetico - In continuità con
l’epitelio malpighiano circostante, un settore di metaplasia di discreta estensione si
anastomizza nelle sue propaggini più centripete con linguette arborescenti e trasparenti
di tessuto relativamente immaturo che si originano nel contesto dell’epitelio
malpighiano.
Foto 101 - Aspetto colposcopico della metaplasia che si origina nel contesto
dell’epitelio malpighiano-Acido acetico- Patognomonica di tale processo è la perdita di
trasparenza delle papille cilindriche le quali, tra loro conglutinandosi, costituiscono
settori inizialmente distinti di tessuto bianco opalino.
Foto 102 - Altro aspetto del processo della metaplasia-Acido acetico - Nel contesto di
un tessuto bianco opalino che si è sostituito alle papille cilindriche dell’ectropion,
l’espressione di queste ultime è costituita dalla presenza di punti rossi talora
microrilevati che esprimono l’estremità ancora evidente degli assi vascolari.
Foto 103 - Aspetti particolari della metaplasia-Senza preparazione - Gli esiti dei
processi metaplasici che hanno riempito l’intero lume delle pseudoghiandole del
primitivo epitelio cilindrico dell’ectropion, appaiono sotto l’aspetto di tipiche immagini
assai simili a “gocce di cera”.
Foto 104 - Fase intermedia del processo di metaplasia-Acido acetico - Dalla periferia
verso il centro si è avuta la progressione di un epitelio malpighiano che ha sostituito il
tessuto cilindrico dell’ectropion residuando nel suo contesto “isole” di tessuto
ghiandolare come anche talune immagini “ad anello” espressione della persistenza di
recessi pseudoghiandolari.
Foto 105 - Stesso caso-Test di Schiller - Tale epitelio già maturo è caratterizzato dalla
presenza di una iodopositività pressoché omogenea nel cui contesto si osservano settori
tondeggianti iodonegativi, espressione delle isole di tessuto cilindrico e di alcuni
sbocchi ghiandolari.
Foto 106 - Esiti ghiandolari aperti della trasformazione normale-Acido acetico Nell’epitelio metaplasico maturo appaiono formazioni tondeggianti od ovali,
espressione di processi di distrofia a livello dei colletti ghiandolari; si traducono nelle
tipiche immagini “ad anello”.
Foto 107 - Esiti ghiandolari chiusi della trasformazione normale-Acido acetico - Talora
uniche, altre volte multiple come in questa immagine dove appaiono associate a esiti
vascolari, le cisti di Naboth hanno una evidenza colposcopica indiscutibile.
Foto 108 - Esiti ghiandolari aperti e vascolari della trasformazione normale-Acido
acetico - Tale quadro costituisce l’espressione del processo di metaplasia che ha
sostituito quasi completamente, con tessuto malpighiano pluristratificato, un vasto
ectropion sin verso l’O.U.E. Gli esiti ghiandolari aperti che appaiono come immagini
“ad anello” e gli esiti vascolari costituiscono talora per anni, la testimonianza di un
pregresso processo metaplasico.
Foto 109 - Stessa immagine-Test di Schiller - La normalità dell’epitelio che si è
sostituito al pregresso ectropion è anche testimoniata dalla sua iodocaptazione,
residuando aree iodonegative in corrispondenza ed in prossimità degli esiti ghiandolari
aperti.
Foto 110 - Diatermocoagulazione di esiti ghiandolari aperti-Test di Schiller - Portio
subito dopo diatermocoagulazione bipolare monoattiva che può essere eseguita su
singoli sbocchi ghiandolari con elettrodo ad ago.
4 Trasformazione Anormale (atipica)
Foto 111 - Aspetto istologico della CIN I/condiloma - L’iperplasia dello strato delle
cellule basali, il globale aumento dello spessore dell’epitelio e la presenza di una
paracheratosi che esprime in superficie la perturbazione dei processi della maturazione
cellulare sono gli elementi che sostanzialmente caratterizzano la CIN di grado I.
Nell’immagine sin dallo strato intermedio sono presenti alterazioni koilocitotiche.
Foto 112 - Aspetto citologico della CIN 1 Nel contesto di cellule mature di grossa taglia
sono presenti ingrandimenti nucleari talora con opacizzazione della cromatina che in
altri casi appare retratta. Il quadro citologico esprime altresì una componente virale.
Foto 113 - Aspetto istologico della CIN 2 Ad una attiva proliferazione delle cellule
dello strato basale che giunge sino a metà dell’epitelio con presenza di attività mitotica,
fa seguito nel terzo superiore la presenza di un’attività maturativa dell’epitelio con
aumento della taglia delle cellule le quali progressivamente assumono una disposizione
parallela alla membrana basale.
Foto 114 - Aspetto citologico della CIN 2 Cellule a relativo grado di maturazione, della
taglia delle piccole intermedie, mostrano nuclei ingranditi ed ipercromatici circondati da
citoplasmi talora eosinofili.
Foto 115 - Aspetto istologico della CIN 3 immatura - La marcata ipercromasia dei
nuclei piuttosto monomorfi, la presenza di mitosi numerose, talora superficializzate,
nonché l’accentuata proliferazione ed il notevole addensamento cellulare in una struttura
epiteliale verticalizzata, sono gli elementi fondamentali alla base della diagnosi.
Foto 116 - Aspetto citologico del CIN 3 immatura - Nuclei piuttosto monomorfi con
cromatina densa, attiva ed irregolare, circondati da un citoplasma scarso e mal definito
in una sostanza di fondo ematica priva di detriti necrotici. In questo campo citologico è
presente una cellula in fase mitotica.
Foto 117 - Aspetto istologico della CIN 3 a discreto grado di maturazione e
coinvolgimento ghiandolare - Atipie nucleari numerose ed importanti su tutto lo
spessore dell’epitelio; in superficie un discreto grado di maturazione. La
neoproliferazione interessa la quasi totalità dell’epitelio e uno sfondato ghiandolare.
Foto 118 - Aspetto citologico della CIN 3 a discreto grado di maturazione - Nuclei
polimorfi, ed ipercromatici, con cromatina ora retratta ora irregolarmente ripartita in
zolle,
circondati
da
citoplasma
frequentemente
eosinofilo.
Rapporto
nucleo/citoplasmatico a favore del nucleo. Sostanza di fondo caratteristicamente pulita,
espressione dell’integrità della membrana basale.
Foto 119 - Istologia della CIN 3 differenziata dismatura - La dismaturazione si traduce
con la presenza, in superficie, di uno spesso strato di cheratina identificabile in
colposcopia come leucoplachia. L’ipercheratosi ostacola in parte la desquamazione delle
cellule atipiche sottostanti e può così dar luogo ad un falso negativo citologico.
Foto 120 - Citologia della CIN 3 cheratinizzante - Le cellule con atipie nucleari hanno
citoplasmi prevalentemente eosinofili; sono anche presenti squame cornee anucleate.
Tale quadro citologico, per la assenza delle cellule degli strati più profondi e più
significativi, può determinare una sottostima della gravità della lesione o addirittura un
falso negativo.
Foto 121 - Immagine colposcopica della leucoplasia verrucosa-Senza preparazione Uniche o multiple le immagini leucoplasiche ipertrofiche o verrucose sono già visibili
all’esame colposcopico diretto ove appaiono come zone bianche variamente rilevate.
Foto 122 - Immagine colposcopica della punteggiatura - Acido acetico - Su un fondo di
colorito biancastro che, specie dopo acido acetico, si differenzia dal colorito roseo
dell’epitelio malpighiano normale, si disegna un insieme di immagini puntiformi
evidenti.
Foto 123 - Immagine colposcopica del mosaico-Acido acetico - È costituita da un
insieme di formazioni tondeggianti, ovalari o a losanga, sullo sfondo di un tessuto
biancastro meglio evidente dopo applicazione di soluzione di acido acetico.
Foto 124 - Trasformazione Anormale di grado I-Senza preparazione - All’esame
colposcopico diretto si osserva una zona rossa del tutto aspecifica ricoperta da
secrezioni mucose biancastre e aderenti.
Foto 125 - Stesso caso-Acido acetico - Alla periferia dell’ectropion si manifesta una
reazione acidofila che in questo caso si associa ad un fine disegno di mosaico. Tale zona
viene ad interporsi fra l’epitelio malpighiano periferico e quello cilindrico
dell’ectropion. Il settore acidofilo mostra alla periferia un tipico margine ben marcato
con il circostante epitelio malpighiano, elemento questo caratteristico della
Trasformazione Anormale di grado I.
Foto 126 - Stesso caso-Test di Schiller - L’epitelio cilindrico dell’ectropion e la zona
sede di Trasformazione Anormale di grado I appaiono entrambi iodonegativi. In
particolare il test di Schiller precisa ulteriormente il limite netto con cui la zona di
Trasformazione Anormale di grado I trapassa nel circostante epitelio malpighiano
iodopositivo.
Foto 127 - Passaggio netto fra epitelio malpighiano normale e quello della
trasformazione anormale-Grado I - Il caratteristico passaggio netto “a colpo d’ascia” che
si realizza fra i due epiteli, oltreché essere assai evidente nella sezione istologica, ha una
traduzione colposcopia di fondamentale interesse diagnostico (epitelio anormale
iodonegativo che trapassa bruscamente nel circostante epitelio malpighiano normale
iodopositivo).
Foto 128 - Immagine di Trasformazione Anormale di grado I-Acido acetico - Si
evidenzia a carico del labbro superiore, ai margini di un ectropion di modesta
estensione, un’area bianca acido-positiva omogenea a margini ben marcati e frastagliati.
Foto 129 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva un’area periorifiziale iodonegativa a
margini netti: questo elemento perfeziona l’orientamento diagnostico dell’immagine
bianca prima osservata come area di Trasformazione Anormale di grado I.
Foto 130 - Trasformazione Anormale di grado I periorifiziale-Acido acetico - Dopo
applicazione di acido acetico compare attorno all’ectropion un settore acidofilo a bordi
netti di Trasformazione Anormale di grado I nel cui contesto si rileva un disegno di
mosaico.
Foto 131 - Stesso caso-Test di Schiller - Il settore di Trasformazione Anormale di grado
I appare iodonegativo a bordi frastagliati ma netti con il circostante epitelio malpighiano
iodopositivo.
Foto 132 - Trasformazione Anormale di grado I-Senza preparazione - Settore
periorifiziale apparentemente congestivo con orifizio uterino esterno modicamente
svasato (fase ovulatoria).
Foto 133 - Stesso caso-Acido acetico - Reazione acidofila a bordi ben marcati, nel cui
contesto si rileva un fine disegno di mosaico, che interessa parte del labbro superiore e
raggiunge l’O.U.E..
Foto 134 - Stesso caso-Test di Schiller - L’intero settore di Trasformazione Anormale di
grado I appare come un’area iodonegativa a bordi netti che a livello dell’O.U.E. trapassa
nel tessuto cilindrico endocervicale iodonegativo.
Foto 135 - Trasformazione Anormale di grado I-Senza preparazione - In sede
periorifiziale presenza di un aspetto congestivo aspecifico.
Foto 136 - Stesso caso-Acido acetico - Presenza di reazione acidofila di aspetto
omogeneo che interessa un vasto settore del labbro superiore e che si porta sino
all’orifizio uterino esterno.
Foto 137 - Stesso caso-Test di Schiller - Vasto settore iodonegativo a bordi ben marcati
con il circostante epitelio malpighiano iodopositivo.
Foto 138 - Trasformazione Anormale di grado I-aspetto ipercheratosico-Senza
preparazione - L’osservazione colposcopica diretta permette di rilevare una zona bianca
a superficie lievemente irregolare di aspetto leucoplasico.
Foto 139 - Stesso caso-Test di Schiller - L’area ipercheratosica appare iodonegativa nel
contesto di un più ampio settore iodonegativo a bordi netti. Anche se tale quadro
colposcopico richiede l’attuazione di indagini complementari alla colposcopia, esso
rientra ancora nell’ambito della Trasformazione Anormale di grado I con marcata
componente cheratosica.
Foto 140 - Stesso caso - Test di Schiller - A maggior ingrandimento si evidenziano
bordi netti dell’area iodonegativa.
Foto 141 - Portio dopo applicazione di acido acetico - Dopo applicazione di acido
acetico, come anche all’osservazione senza preparazione, l’esocollo è rivestito da
epitelio malpighiano di colorito roseo omogeneo, che mostra aspetti colposcopici di
normalità.
Foto 142 - Stesso caso-Test di Schiller - Sul labbro superiore compaiono più settori
iodonegativi, di cui uno più esteso, a bordi ben marcati con l’epitelio malpighiano
iodopositivo che li circonda e la cui presenza risulta del tutto inattesa rispetto ai
precedenti tempi dell’esame colposcopico. Essi sostanzialmente esprimono minime
turbe maturative dell’epitelio.
Foto 143 - Portio al test di Schiller - In una portio apparentemente normale, senza
preparazione e dopo acido acetico, talora solo il test di Schiller permette di rilevare la
presenza di immagini iodonegative a bordi netti le quali sono da considerare come
l’espressione di minime turbe maturative dell’epitelio. Sul labbro inferiore il settore
iodonegativo entra in contatto con il tessuto cilindrico endocervicale; sul labbro
superiore appare isolato, circondato da tessuto malpighiano normale iodopositivo.
Foto 144 - Trasformazione Anormale di grado II associata a Trasformazione Anormale
di grado I - Senza preparazione - Presenza, sul labbro superiore, di una zona rossa che in
questa fase dell’esame non presenta ancora elementi utili e specifici per la diagnosi
colposcopica.
Foto 145 - Stesso caso - Acido acetico - Zona ad elevata acidofilia, a bordi lateralmente
sfumati con il circostante epitelio malpighiano e nel cui contesto si riscontrano taluni
sbocchi ghiandolari (T.A. di grado II). Si associa alla sua periferia con un’area di minore
acidofilia ed a bordi ben marcati con il circostante epitelio malpighiano (T.A. di grado
I).
Foto 146 - Stesso caso-Test di Schiller - Il settore giunzionale, fortemente acidofilo,
appare uniformemente iodonegativo; quello sovrastante, a minore acidofilia, appare
anche esso iodonegativo a bordi netti con il circostante epitelio malpighiano
iodopositivo.
Foto 147 - Quadro incerto di Trasformazione Anormale di grado I-Acido acetico - Nel
contesto di una reazione acidofila che interessa larga parte del labbro superiore
portandosi sino all’O.U.E. coesiste una area congestiva attigua ad un bordo sfumato:
questi due aspetti pongono qualche incertezza interpretativa sulla diagnosi di
Trasformazione Anormale di grado I e possono richiedere l’esecuzione di esami
complementari come anche la ripetizione della coposcopia dopo adeguata terapia
antiflogistica.
Foto 148 - Stesso caso-Test di Schiller - Il margine esterno dell’area iodonegativa
appare in alcuni tratti sfumato, confermando ulteriormente i dubbi diagnostici già
descritti.
Foto 149 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - In questo tempo
dell’esame colposcopico si osserva una zona rossa congestiva periorifiziale a margini
sfumati, del tutto aspecifica.
Foto 150 - Stesso caso-Acido acetico - Comparsa di un’area intensamente acidofila nella
sede della pregressa zona rossa congestiva; nel suo contesto si osservano numerosi
sbocchi ghiandolari ed alla periferia i margini appaiono sfumati.
Foto 151 - Stesso caso-Test di Schiller - In corrispondenza del settore acidofilo
riscontrato nel precedente tempo dell’esame si osserva un’ampia area iodonegativa
dovuta, centralmente, all’epitelio cilindrico e perifericamente alla zona di
Trasformazione Anormale di grado II. Viene meglio evidenziato il carattere sfumato dei
margini della lesione.
Foto 152 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - A carico del
labbro superiore si osserva una estesa zona congestiva: i contorni sono sfumati e la
superficie, irregolare, mostra un limitato settore erosivo.
Foto 153 - Stesso caso-Acido acetico - La precedente zona rossa congestiva appare ora
di colore biancastro a superficie lievemente irregolare, in parte ulcerata, con margini
sfumati.
Foto 154 - Stesso caso-Test di Schiller- L’area precedentemente descritta si dimostra
iodonegativa a margini in parte sfumati.
Foto 155 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - La portio mostra,
sul labbro superiore, un settore periorifiziale di aspetto congestivo a tratti ulcerato e
facilmente sanguinante.
Foto 156 - Stesso caso-Acido acetico - Intensa reazione acidofila con numerosi sbocchi
ghiandolari in un contesto congestivo e facilmente sanguinante; coesistono zone erosive
che concorrono a rendere il quadro colposcopico fortemente sospetto.
Foto 157 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - All’osservazione
diretta si rileva un’ampia zona congestiva aspecifica a superficie irregolare e facilmente
sanguinante.
Foto 158 - Stesso caso-Acido acetico - In un contesto congestivo ed erosivo, facilmente
sanguinante, compare un’irregolare reazione acidofila settorialmente più evidente e nel
cui ambito sono presenti numerosi sbocchi ghiandolari. Alla periferia il confine con
epitelio malpighiano è sfumato. Netta predominanza delle zone rosse congestive ed
erosive rispetto alle “zone bianche”.
Foto 159 - Stesso caso-Test di Schiller - Ampia area iodonegativa sia a carico del labbro
superiore che di quello inferiore, a bordi sfumati con il circostante epitelio malpighiano
iodopositivo.
Foto 160 - Trasformazione Anormale di grado II ipercheratosica-Senza preparazione Sul labbro superiore si osserva un’estesa area di ipercheratosi, a superficie irregolare.
Pur in assenza di contestuali zone emorragiche, di aree erosive ed ulcerative, tale
immagine appare colposcopicamente sospetta e spesso è espressione di un substrato
istologico severo.
5 Carcinomi Invasivi
Foto 161 - Istologia del carcinoma indifferenziato infiltrante - Zaffi di cellule
neoplastiche di piccola taglia, simili a quelle che costituiscono la parte superficiale della
sezione, interessano estensivamente ed in profondità il corion.
Foto 162 - Istologia del carcinoma infiltrante differenziato cheratinizzante - Zaffi di
cellule neoplastiche, provenienti dal carcinoma ben differenziato, si approfondano
irregolarmente in un corion congesto ed infiltrato, mentre in superficie è evidente la
presenza di uno spesso strato di cheratina.
Foto 163 - Citologia del carcinoma infiltrante immaturo - In una sostanza di fondo
necrotica, ricca di elementi infiammatori, si repertano cellule scarsamente mature che
mostrano un elevato grado di anisonucleosi. I nuclei ipercromatici mostrano una
cromatina irregolarmente ripartita in zolle. È evidente una inversione del rapporto
nucleo/citoplasmatico.
Foto 164 - Citologia di un carcinoma invasivo maturo ben differenziato - In una
sostanza di fondo di aspetto necrotico costituita da detriti ed elementi infiammatori, si
repertano gruppi di cellule neoplastiche di tipo “a fibra” con nucleo ipercromatico
circondate da citoplasma piuttosto scarso, talora eosinofilo.
Foto 165 - Carcinoma invasivo - Aspetto vascolare anarchico. Il disegno vascolare è
costituito da vasi di calibro diverso, a decorso sinuoso, che talora bruscamente si
approfondano nel chorion mostrando altresì improvvise angolazioni e spaziatura
irregolare. Sono presenti settori avascolari. La ramificazione vascolare terminale è
anche essa irregolare.
Foto 166 - Carcinoma invasivo-varietà esofitica-Senza preparazione - Aspetto vascolare
francamente anarchico altamente suggestivo per una diagnosi colposcopica di malignità.
Foto 167 - Stesso caso-Acido acetico - Comparsa di formazioni bianco-lardacee
esuberanti, di taglia ineguale nel contesto di un tessuto friabile e fortemente sanguinante
nel corso dell’esame colposcopico.
Foto 168 - Carcinoma invasivo-varietà esofitica-Acido acetico - La neoplasia presenta
grossolane formazioni pseudopolipoidi e coinvolge i fornici vaginali; tale rilievo
diagnostico deve essere opportunamente segnalato in previsione dell’intervento
chirurgico.
Foto 169 - Carcinoma invasivo-varietà esofitica-Acido acetico - Formazioni papillari
irregolari e polimorfe, di colorito bianco lardaceo presenti in un contesto emorragico e
facilmente sanguinante, di consistenza friabile, evocano un giudizio colposcopico di
malignità.
Foto 170 - Carcinoma invasivo-varietà ulcerata-Acido acetico - L’applicazione di acido
acetico evidenzia un epitelio di colorito bianco-lardaceo il quale presenta talora un
disegno di punteggiatura. Coesistono inoltre aree erosive assai estese facilmente
sanguinanti.
Foto 171 - Carcinoma invasivo-varietà necrotica-Senza preparazione - A ristrette aree in
cui il tessuto neoplastico conserva grossolani caratteri di esuberanza si alternano aree
necrotiche su uno sfondo congestivo, facilmente sanguinante ed in presenza di una
vascolarizzazione ben evidente e marcatamente irregolare.
Foto 172 - Carcinoma invasivo-varietà endofitica-Senza preparazione All’osservazione diretta si osserva una vasta area ulcerativa “a stampo” che interessa
un’ampio settore del labbro superiore.
Foto 173 - Stesso caso-maggior ingrandimento-Senza preparazione - I bordi della
lesione appaiono ben delineati e sul fondo della stessa si rileva la presenza di una fine
ed irregolare vascolarizzazione che contribuisce alla formulazione della diagnosi di
malignità.
Foto 174 - Stesso caso-dopo applicazione di soluzione di nitrato di argento al 5% L’applicazione della soluzione conferisce alla ulcerazione neoplastica un aspetto brinato
e meglio mette in rilievo il carattere sottominato della lesione.
Foto 175 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico - Attraverso l’orifizio cervicale
stenotico, in ragione di una precedente DTC e dell’età della paziente, protrude una
piccola massa “a cavolfiore” costituita da papille irregolari, bianco-lardacee, facilmente
sanguinanti.
Foto 176 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico (impiego del divaricatore di
Kogan) - L’area neoplastica a prevalente sviluppo endocervicale è costituita da
vegetazioni micropapillari bianco-lardacee con ricco disegno vascolare anche esso
evocatore della malignità. La lesione deborda solo per qualche millimetro sull’ esocollo.
Foto 177 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico - È costituito da formazioni
papillari polimorfe piuttosto regolari di colorito bianco-lardaceo, in un contesto
emorragico ai microtraumatismi dell’esame. In alcuni settori la componente vascolare è
ben evidente e anche essa evocatrice della malignità.
Foto 178 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico - Grossa massa di fini
pseudopapille biancastre, irregolari, di piccola taglia che entrano nella costituzione di
una immagine grossolanamente a cavolfiore, con facile tendenza alla emorragia ed allo
sfacelo necrotico.
Foto 179 - Adenocarcinoma vegetante-Acido acetico - Di rara osservazione
colposcopica gli adenocarcinomi evocanti un’origine endometriale possono, negli stadi
evolutivi più avanzati, protrudere oltre la cervice sotto l’aspetto di vegetazioni
grossolanamente polipoidi fra cui possono osservarsi formazioni a contenuto mucoide.
6 I Processi Infiammatori
Foto 180 - Esame microscopico “a fresco” - L’esistenza di una condizione
infiammatoria è documentata dalla presenza di numerosi leucociti. Ciò costituisce un
elemento di giudizio orientativo.
Foto 181 - Aspetto microscopico “a fresco” della candida - Nel contesto di numerosi
leucociti e cellule vaginali di sfaldamento si evidenziano pseudoife variamente
intrecciate e ben evidenti evocatrici di una immediata diagnosi.
Foto 182 - Aspetto microscopico “a fresco” del Trichomonas vaginalis - Il parassita
appare come una formazione ovalare o tondeggiante dotata, nel contesto di cellule
vaginali e di elementi infiammatori, di vivaci movimenti ben visibili nei minuti
susseguenti al prelievo.
Foto 183 - Aspetto microscopico “a fresco” delle “clue cells” - La superficie delle
cellule dell’epitelio malpighiano è ricoperta da numerosi batteri; praticamente assenti i
neutrofili.
Foto 184 - Infezione da germi banali - Il preparato citologico mostra una sostanza di
fondo costituita da fini granulazioni basofile che si distribuiscono anche sulle cellule.
Foto 185 - Actinomiceti in portatrice di I.U.D. - Nel preparato si repertano ammassi
densi basofili da cui si dipartono numerosi fini filamenti.
Foto 186 - “Clue cells” caratteristiche della Gardnerella vaginalis - La superficie di
alcune cellule è ricoperta da numerosi batteri. Il fondo del preparato appare pulito.
Foto 187 - Citolisi da Döderlein - Accanto a cellule prevalentemente intermedie, ben
conservate, appaiono nuclei privi di citoplasma (“nuclei nudi”), in una sostanza di fondo
costellata da bacilli di Döderlein, formazioni bastoncellari basofile di media lunghezza.
Foto 188 - Trichomonas vaginalis a forte ingrandimento - Si presentano come
corpuscoli piriformi basofili con nucleo ovale ben visibile e citoplasma granulare. In
alcuni casi si evidenziano i tipici flagelli.
Foto 189 - Trichomonas vaginalis e reazione infiammatoria - Per lo più intensa è
costituita in larga parte da neutrofili che possono ammassarsi assumendo l’aspetto di
tipiche “rosette”.
Foto 190 - Parassitosi da Candida: blastospore - Le spore appaiono ravvicinate con
l’aspetto di formazioni ovalari o tondeggianti di diversa taglia e di colorito rosso
mattone a varie sfumature.
Foto 191 - Parassitosi da Candida: pseudoife e blastospore - A maggiore ingrandimento
le bastospore presentano la morfologia già descritta, le pseudoife si presentano come
segmenti bastoncellari continui che realizzano le tipiche formazioni “a canna di
bambù”.
Foto 192 - Parassitosi da Candida: alterazioni cellulari - Le alterazioni cellulari più
frequenti consistono nella pseudoeosinofilia cui talvolta si associano aloni perinucleari.
I nuclei possono apparire discariotici, modicamente ingranditi. È presente una scarsa
reazione leucocitaria.
Foto 193 - Leptotrix vaginalis e Trichomonas vaginalis - A forte ingrandimento il
Trichomonas vaginalis mostra i caratteri già descritti mentre il Leptotrix vaginalis ha
l’aspetto di lunghi filamenti basofili. Il fondo del preparato citologico è tipicamente
“sporco” per la presenza di flora batterica e detriti cellulari.
Foto 194 - Infezione da Chlamydia trachomatis - Si notano alcune cellule metaplastiche
con citoplasma vacuolizzato contenente inclusi. Questo quadro può essere evocatore di
una infezione da Chlamydia.
Foto 195 - Colpite a punti bianchi - Acido acetico - In una mucosa di colorito roseo si
evidenzia un insieme di immagini puntiformi biancastre talora polimorfe ed
irregolarmente ripartite che interessano tutta l’esocervice.
Foto 196 - Stessa immagine-Test di Schiller - Formazioni puntiformi bianche
rimangono tali nel contesto di una mucosa omogeneamente iodopositiva.
Foto 197 - Colpite a punti rossi-Senza preparazione - La portio appare globalmente
congesta, solo a tratti rilevandosi, a questo ingrandimento, la presenza di punti rossi.
Foto 198 - A maggior ingrandimento - I punti rossi, omogenei per taglia e ripartizione,
appaiono in tutta la loro evidenza, potendosi altresì osservare nell’ ambito degli stessi
fini formazioni vascolari talora duplici.
Foto 199 - Stessa foto-Test di Schiller - Nel contesto di una mucosa settorialmente
iodocaptante, le formazioni puntiformi osservate nel precedente tempo dell’esame
colposcopico appaiono come punti bianchi.
Foto 200 - Colpite a punti rossi regolari sulla parete vaginale-Test di Schiller - Su una
parete vaginale iodocaptante al test di Schiller la colpite puntata appare come un
insieme di formazioni puntiformi iodonegative di taglia omogenea e omogeneamente
ripartite, per lo più presenti contestualmente anche al livello del collo dell’utero.
Foto 201 - Colpite maculare regolare-Senza preparazione - In una portio lievemente
congesta appaiono evidenti formazioni maculari tondeggianti e ovalari di colorito
rossastro omogeneamente ripartite.
Foto 202 - Colpite maculare regolare-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione di
Lugol comporta la sostituzione delle immagini maculari rossastre con altrettante
formazioni iodonegative che si stagliano su uno sfondo iodopositivo nel quale appaiono
anche caratteristici punti bianchi espressione di coesistente colpite puntuata.
Foto 203 - Istologia della colpite a punti rossi - Assi connettivo-vascolari variamente
infiltrati si sollevano a tratti sottoforma di digitazioni papillari con compressioni
settoriali e distrofia del sovrastante epitelio malpighiano. Altresì si evidenzia, in
superficie, la componente vascolare del relativo asse che così realizza il tipico “punto
rosso”.
Foto 204 - Istologia della colpite maculare - Al di sotto di un epitelio malpighiano, a
tratti diminuito di spessore e divenuto distrofico per compressione settoriale, appaiono
numerose cellule infiammatorie disposte in agglomerati tondeggianti ai quali si associa
una vasodilatazione distrettuale.
Foto 205 - Colpite maculare irregolare-senza preparazione - In presenza di secrezioni
vaginali di aspetto schiumoso e che interessano anche i fornici si rilevano immagini
congestive, talora tondeggianti altre volte policicliche fra loro confluenti ed
irregolarmente ripartite su una portio globalmente congestiva.
Foto 206 - Stesso caso-Test di Schiller - Le immagini maculari appaiono ora sotto
l’aspetto di corrispondenti settori iodonegativi a bordi sfumati.
Foto 207 - Colpite maculare e puntuata: parete vaginale - Al test di Schiller tale colpite
è caratterizzata da immagini iodonegative tondeggianti, corrispondenti alle macule, fra
le quali si interpongono fini immagini iodonegative espressione della componente
puntuata.
Foto 208 - Colpite mosaiforme-Test di Schiller - Sullo sfondo di una portio iodopositiva
si osservano immagini polimorfe, tondeggianti ed ovalari, anche esse iodopositive,
delimitate da sottili linee chiare iodonegative.
Foto 209 - Colpite papulare - All’esame senza preparazione tale colpite è caratterizzata
dalla presenza di formazioni tondeggianti, rilevate, talora polimorfe, presenti in un
contesto congestivo e che interessano la portio, il fornice vaginale come anche la parete
vaginale.
Foto 210 - Colpite ulcerativa - Appare come una perdita di sostanza a margini irregolari
seppure abbastanza ben delineati, variamente estesa e che interessa il corion per una
variabile profondità. L’immagine colposcopica non permette una diagnosi diretta.
Foto 211 - Ectropion congesto e sanguinante - Dopo applicazione di soluzione di acido
acetico si rileva la presenza di tessuto biancastro a superficie irregolare che solo in
alcuni punti mostra immagini riferibili a papille che orientano verso un possibile
ectropion assai infetto e sanguinante.
Foto 212 - Modificazioni della flogosi su settore di Trasformazione Anormale di grado
I-Acido acetico - Ad una zona rossa senza preparazione fa seguito, dopo applicazione di
acido acetico, la comparsa di un settore intensamente acidofilo a margini sfumati il
quale, presente in un contesto congestivo, mostra molti caratteri della Trasformazione
Anormale di grado II.
Foto 213 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva una vasta area periorifiziale
iodonegativa a margini sfumati; a carico del circostante epitelio malpighiano
iodopositivo si evidenziano gli elementi di una colpite mista, maculare e puntuata.
Foto 214 - Stessa paziente-Acido acetico - Dopo un trattamento antiinfiammatorio, sul
labbro superiore, assieme alla scomparsa della componente congestiva, si rileva una
reazione acidofila omogenea a margini esterni ben marcati; il quadro colposcopico
evoca ora la diagnosi di Trasformazione Anormale di grado I.
Foto 215 - Immagine al test di Schiller dopo trattamento antiinfiammatorio - Una vasta
area periorifiziale iodonegativa presenta, sul labbro superiore, margini
caratteristicamente netti con il circostante epitelio malpighiano omogeneamente
iodopositivo; sono totalmente scomparse le immagini della colpite prima osservata.
Foto 216 - Sifilide cervicale - Può apparire sotto l’aspetto di un’area giallognola
pianeggiante a margini sfumati e di forma ovalare, assai equivoca nel suo significato per
una diagnosi colposcopica certa.
7 Infezioni Virali
Foto 217 - Vescicole herpetiche sulla cute della faccia esterna delle grandi labbra - Per
lo più raggruppate e di taglia talora diversa le vescicole herpetiche possono assumere
nella forma emorragica un colorito bluastro.
Foto 218 - Vescicole herpetiche periuretrali-Acido acetico - Talora uniche altre volte
multiple esse appaiono come formazioni vescicolari tondeggianti e rilevate di taglia più
o meno omogenea. La presenza di tali vescicole si accompagna a minzione urente.
Foto 219 - Stesso caso-Test di Schiller - Al di sopra delle vescicole l’epitelio appare
iodonegativo.
Foto 220 - Herpes ricorrente cervicale-fase vescicolare-Acido acetico - Si manifesta con
la presenza di vescicole multiple di taglia diversa, a contenuto sieroematico, prossime
alla rottura; talora mostrano una ombelicatura biancastra a livello della parte più
prominente.
Foto 221 - Stesso caso-Test di Schiller - La porzione più prominente delle vescicole
appare iodonegativa, circondata da fini immagini di colpite.
Foto 222 - Aspetti citologici dell’Herpes virus tipo II - Il tipico aspetto dei nuclei a vetro
smerigliato, la plurinucleazione e la loro giustapposizione, il reperto di inclusioni virali
intranucleari sono gli elementi più significativi che sullo striscio citologico permettono
la diagnosi di affezione herpetica.
Foto 223 - Condilomi acuminati della vulva - Formazioni arborescenti multiple sono
caratteristicamente costituite da elementi digitiformi con il caratteristico asse vascolare.
Foto 224 - Microcondilomi acuminati della vagina - Test di Schiller - Formazioni
digitiformi di diversa lunghezza aggettano nel lume della vagina.
Foto 225 - Condiloma acuminato della vagina - Una formazione arborescente
voluminosa protrude nella vagina ed è costituita da elementi papillari multipli e
grossolani.
Foto 226 - Stesso caso-Test di Schiller - La formazione condilomatosa mostra una
intensa iodocaptazione.
Foto 227 - Condilomi acuminati del fornice vaginale-Acido acetico - Formazioni
micropapillari riunite in ammassi occupano il fornice vaginale, anche estendendosi
verso i settori più esterni della portio e sulla parete vaginale.
Foto 228 - Condilomi acuminati grossolani - labbro superiore della portio-Acido acetico
- Nel contesto di formazioni di aspetto grossolanamente polipoide è possibile rilevare
una vascolarizzazione fine e caratteristica che costituisce un elemento di valutazione
colposcopica assai utile.
Foto 229 - Condiloma acuminato periorifiziale-Senza preparazione - In sede
periorifiziale si osservano formazioni rilevate polimorfe, le une giustapposte alle altre
con fini terminazioni vascolari che contribuiscono ad evocare la diagnosi.
Foto 230 - Stesso caso-Acido acetico - Le formazioni rilevate ora meglio definite,
assumono un colorito biancastro tendente al madreperlaceo; si osservano ancora nel loro
contesto fini e caratteristiche terminazioni vascolari.
Foto 231 - Stesso caso-Test di Schiller - Sostanzialmente iodonegative, tali formazioni
possono mostrare una modesta e settoriale iodocaptazione, assai caratteristica.
Foto 232 - Condiloma acuminato-senza preparazione - L’intera portio, di aspetto
fortemente congestivo, e rivestita da formazioni rilevate talora grossolane. È visibile un
aspetto vascolare esuberante e, settorialmente, si osservano aree di necrosi.
Foto 233 - Stesso caso-Acido acetico - Formazioni papillari assai polimorfe, di aspetto
bianco opalino, notevolmente diverse dagli aspetti più tradizionali e come tali da
sottoporre a verifica istologica, possono evocare la diagnosi di condiloma acuminato.
Foto 234 - Stesso caso-Test di Schiller - Una modesta captazione glicogenica, che in
alcuni settori appare più accentuata è un altro degli elementi evocatori della natura
virale del quadro colposcopico. Istologia: condilomi acuminati.
Foto 235 - Condiloma acuminato-varietà micropapillare-Acido acetico - Un ampio
settore circonferenziale appare costituito da rilievi micropapillari nel cui contesto talora
si osservano le caratteristiche terminazioni vascolari.
Foto 236 - Condiloma: varietà ipercheratosica-Acido acetico - Di colorito bianco avorio
a superficie modicamente rilevata l’immagine appare discretamente riflettente.
Foto 237 - Stesso caso-Test di Schiller - Tale settore sostanzialmente iodonegativo a
bordi sfumati, mostra nel suo contesto tracce di iodocaptazione.
Foto 238 - Condiloma-varietà ipercheratosica-Senza preparazione - Talora la lesione
appare come una leucoplachia a superficie irregolare, notevolmente riflettente ed estesa
ad ampi tratti della portio. L’orifizio uterino esterno, visibile nel contesto della
ipercheratosi appare interessato da tale processo.
Foto 239 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva, nei distretti di minor cheratosi, una
iodocaptazione settoriale anche essa evocatrice della natura virale del quadro
colposcopico.
Foto 240 - Colpite a punti bianchi-Senza preparazione - In un contesto congestivo, punti
bianchi di diversa taglia appaiono modicamente rilevati ed irregolarmente ripartiti.
Foto 241 - Colpite reticolare-Test di Schiller - Immagini polimorfe tondeggianti e
poligonali di diversa taglia e variamente iodocaptanti, appaiono giustapposte le une alle
altre, fra loro separate da un reticolo iodonegativo.
Foto 242 - Colpite mista-Test di Schiller - Nel contesto di una diffusa colpite puntuata,
estesa anche alla vagina, si evidenziano immagini iodonegative polimorfe, giustapposte
e talora confluenti nel cui contesto si rilevano settori iodocaptanti.
Foto 243 - Colpite microrilevata-Acido acetico - Nell’ambito di un settore bianco
madreperlaceo e riflettente si osservano formazioni microrilevate ed immagini ovalari,
le une disposte accanto alle altre.
Foto 244 - Colpite papillare-Acido acetico - Formazioni micropapillari con il tipico asse
vascolare appaiono riunite in gruppi di diversa taglia, gli uni giustapposti agli altri.
Foto 245 - Stesso caso-Test di Schiller - In corrispondenza dell’apice delle papille
compaiono immagini puntiformi iodonegative, talora confluenti, presenti in un contesto
iodopositivo.
Foto 246 - Condiloma piatto plurifocale-Acido acetico - Settori acidofili bianco
madreperlacei, riflettenti, di diversa estensione e forma, esprimono la plurifocalità
nell’insorgenza dei condilomi. Nel loro contesto si osserva la presenza di un disegno
vascolare talora fine e che in zone contigue determina la presenza di immagini
mosaiformi.
Foto 247 - Condiloma piatto-Senza preparazione - Sul labbro superiore è presente una
zona rossa di discreta estensione priva di elementi per una diagnosi.
Foto 248 - Stesso caso-Acido acetico - Alla zona rossa si sostituisce un settore bianco
riflettente nel cui contesto si osservano immagini di mosaico; gli elementi di tale
disegno sono separati da vasi talora evidenti.
Foto 249 - Stesso caso-Test di Schiller - Nell’ambito di una colorazione giallastra la
parte superiore dell’immagine sede del disegno di mosaico mostra, a livello degli
elementi che lo compongono, una modesta iodocaptazione.
Foto 250 - Condiloma piatto-Acido acetico - Nell’ambito di una discreta acidofilia si
rileva, a forte ingrandimento, la presenza di un disegno di mosaico; frequentemente si
osserva, al centro degli elementi che lo compongono, un punto rosso espressione di un
vaso centrale superficializzato.
Foto 251 - Stesso caso-Test di Schiller - Gli elementi poligonali mostrano una discreta
captazione; al centro si osserva una immagine puntiforme iodonegativa in
corrispondenza del vaso centrale.
Foto 252 - Condiloma piatto-aspetto microrilevato-Acido acetico - Nel contesto di una
reazione acidofila l’immagine appare a superficie lievemente irregolare mostrando
aspetti micropapillari e microconvoluti, assai patognomonici dell’infezione virale.
Foto 253 - Condiloma invertito-Senza preparazione - Zona rossa periorifiziale del tutto
aspecifica.
Foto 254 - Stesso caso-Acido acetico - Alla zona rossa si sostituisce un settore
intensamente acidofilo che mostra una particolare brillantezza e nel cui contesto si
rilevano immagini di mosaico e sbocchi ghiandolari.
Foto 255 - Stesso caso-Test di Schiller - In un’area sostanzialmente iodonegativa
compaiono settori costituiti da elementi poligonali variamente iodopositivi, separati gli
uni dagli altri da un reticolo iodonegativo: aspetto questo patognomico del “condiloma
invertito”.
Foto 256 - Condiloma piatto-Acido acetico - Sul labbro superiore compare una reazione
acidofila con settori di variabile intensità.
Foto 257 - Stesso caso-Test di Schiller - Captazione glicogenica settorialmente variabile
nel cui contesto si osservano immagini puntiformi iodonegative. Anche in questo caso il
Test di Schiller contribuisce ad evocare la diagnosi di condiloma.
Foto 258 - Condiloma piatto-Senza preparazione - Il labbro superiore appare ricoperto
da secrezioni biancastre che lasciano a tratti trasparire uno sfondo congestivo.
Foto 259 - Stesso caso-Acido acetico - Nel contesto di un settore acidofilo e brillante
con irregolarità di superficie, si osservano incisure, microrilevatezze ed immagini
ovalari più o meno evidenti.
Foto 260 - Stesso caso-Test di Schiller - Il quadro colposcopico mostra, soprattutto alla
periferia, la presenza di immagini tondeggianti ed ovalari, le une giustapposte alle altre
e separate da un reticolo iodonegativo. Coesiste altresì la presenza di immagini
puntiformi iodonegative. Tali aspetti contribuiscono ad evocare la presenza virale.
Foto 261 - Esteso condiloma-Acido acetico - L’acido acetico non apporta sostanziali
modificazioni visuali ad un ampio settore del labbro superiore, caratterizzato da un’area
bianca di tipo leucoplasico che mostra accanto ad alcune modeste irregolarità di
superficie, una particolare brillantezza.
Foto 262 - Condiloma piatto plurifocale-Acido acetico - Una reazione acidofila bianco
avorio mostra nel suo contesto un fine disegno vascolare come anche si rilevano le
formazioni vascolari che delimitano immagini di mosaico in questo caso grossolane.
Foto 263 - Stesso caso-Test di Schiller - In corrispondenza dei settori acidofili è
presente un buon livello di iodocaptazione, con presenza di immagini tondeggianti o
ovalari, separate da un reticolo iodonegativo. Istologia: condiloma piatto.
Foto 264 - Condiloma associato a CIN- Acido acetico - Una reazione acidofila bianco
opalino, a superficie liscia, a bordi sfumati, con numerosi sbocchi ghiandolari, talora
irregolari, si è sostituita ad una precedente zona rossa aspecifica.
Foto 265 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva, nell’ambito dell’area acidofila
precedentemente osservata, una settoriale e assai modesta iodocaptazione. Istologia:
CIN II/condiloma.
Foto 266 - Aspetto colposcopico evocatore della presenza virale-Senza preparazione All’esame colposcopico senza preparazione la portio mostra un colorito roseo; si
osservano piccole formazioni tondeggianti rilevate riferibili a cisti di Naboth.
Foto 267 - Stesso caso-Acido acetico - Una reazione acidofila piuttosto intensa a bordi
ben marcati con il circostante epitelio malpighiano e che si porta sin all’O.U.E. mostra,
nel suo contesto, un disegno di mosaico piuttosto fine e regolare. Il quadro colposcopico
depone, in questa fase dell’esame, per una Trasformazione Anormale di grado I.
Foto 268 - Stesso caso-Test di Schiller - A differenza della Trasformazione Anormale
grado I, per definizione iodonegativa, la captazione glicogenica pur modesta e settoriale
che si rileva nell’ambito del quadro colposcopico è un elemento che depone per la
verosimile presenza virale. Istologia: condiloma piatto.
Foto 269 - Aspetto colposcopico evocatore della presenza virale-Senza preparazione Zona rossa periorifiziale che interessa larga parte del labbro superiore sino all’O.U.E..
Nel contesto della immagine, di per sé aspecifica, si rileva un disegno di mosaico.
Foto 270 - Stesso caso-Acido acetico - Una reazione acidofila particolarmente intensa a
bordi globalmente sfumati con il circostante epitelio malpighiano si è sostituita alla zona
rossa e mostra, nel suo contesto, assieme ad un disegno di mosaico, zone erosive e
facilmente sanguinanti, come anche la presenza di sbocchi ghiandolari. Il quadro
colposcopico depone per una Trasformazione Anormale di grado II.
Foto 271 - Stesso caso-Test di Schiller - Presenza di una irregolare e assai discreta
iodocaptazione più accentuata verso la periferia della lesione. Inattesa per una
Trasformazione Anormale di grado II, è un elemento che depone per la possibile
coesistenza di una infezione virale, confermata dall’istologia (CIN II associato ad
immagini deponenti per una componente virale).
Foto 272 - Istologia di un condiloma piatto/CIN I - Una iperplasia delle cellule basali
con mitosi parabasali morfologicamente riferibili a CIN I si associa a disturbi di crescita
e di maturazione in presenza di koilocitosi, caratterizzata da aloni perinucleari cui si
associano talora plurinucleazioni. Alcuni nuclei appaiono grossolani ed irregolarmente
retratti anche nelle assisi più superficiali ove coesiste una paracheratosi espressione
della perturbazione dei processi di maturazione dell’epitelio.
Foto 273 - Condiloma atipico/CIN II - Una attiva proliferazione delle cellule basali, la
presenza di mitosi talora tripolari, l’irregolarità della struttura epiteliale e la presenza di
alterazioni cellulari di tipo koilocitario che si osservano in superficie, ove sono anche
presenti disturbi della maturazione sono gli elementi che depongono per la coesistenza
di una CIN II con componente virale.
Foto 274 - Citologia di infezione da HPV: la koilocitosi - Aloni perinucleari irregolari,
estesi e ben evidenti sono gli elementi citologici più significativi dell’azione del virus
sulle cellule dell’epitelio malpighiano.
Foto 275 - Citologia evocatrice di una lesione virale - Nel contesto di una diffusa
eosinofilia citoplasmatica sono presenti nuclei talora dilatati, talora retratti, con
cromatina opacificata e qualche alone perinucleare; aspetti da considerare come
espressione di una componente virale anche se non si rileva la presenza di veri e propri
koilociti.
Foto 276 - Citologia evocatrice di una alterazione della maturazione cellulare
Nell’ambito dei “segni citopatici minori” che talora esprimono la citopatia virale, è da
considerare la presenza di squame cornee anucleate talora riunite in ammassi le quali
esprimono la presenza di disturbi della maturazione epiteliale nell’ ambito di una
componente iper-paracheratosica; Ancorché non patognomonico, tale quadro evoca una
citopatia virale che verrà comunque definita con esami complementari.
Foto 277 - Citologia evocatrice di una alterazione della maturazione epiteliale: perla
cornea - Le alterazioni maturative dell’epitelio possono anche manifestarsi con la
presenza di squame cornee sovrapposte che possono comprendere qualche nucleo e che
costituiscono perle cornee, anche questa possibile espressione di una citopatia virale che
potrà trovare successive conferme.
8 Gravidanza, Estroprogestinici,
Adenosi Vaginale
Foto 278 - Aspetto istologico dell’epitelio malpighiano in gravidanza - L’epitelio
malpighiano appare ispessito nel suo insieme. Alla iperattività delle cellule basali si
associa l’aumento in spessore dello strato intermedio. Specie negli strati più superficiali
si rilevano i segni di una discreta compromissione della maturazione cellulare. Il corion
congesto ed edematoso, caratterizzato talora dalla presenza di vasi grossolani, è per lo
più variamente infiltrato.
Foto 279 - Aspetto istologico dell’ epitelio cilindrico in gravidanza - Al di sotto di
papille edematose ed infiltrate, il cui rivestimento cilindrico di superficie mostra un
atteggiamento ipersecernente, si osservano formazioni pseudoghiandolari con aspetti di
iperplasia microghiandolare; l’epitelio di rivestimento è costituito da cellule disposte in
più strati e attivamente secernenti. Il corion è congesto, edematoso ed infiltrato.
Foto 280 - Aspetto istologico della deciduosi dello stroma - L’epitelio malpighiano
appare assottigliato a causa della compressione di un corion con evidenti segni di
trasformazione deciduale.
Foto 281 - Ectropion in corso di gestazione costituitosi su portio normale- Acido acetico
- Di estensione relativamente modesta, le papille cilindriche che lo costituiscono
appaiono abbastanza regolari e mostrano talora una tonalità biancastra secondaria alla
deciduosi sottocilindrica. Per vasti tratti l’epitelio malpighiano trapassa direttamente sul
cilindrico, discretamente sovrastandolo.
Foto 282 - Portio in corso di somministrazione di estroprogestinici-Acido acetico - Su
portio sostanzialmente normale, con una modesta eversione della mucosa cilindrica,
possono verificarsi delle modificazioni che ricordano quelle in corso di gestazione. Ciò
in funzione del tempo di assunzione del farmaco, della sensibilità individuale e del suo
dosaggio.
Foto 283 - Iperplasia ghiandolare cistica in gravidanza-Acido acetico - In una portio di
tonalità violacea, tipica della condizione gravidica, sono presenti numerose cisti di
Naboth che evidenziano la sovrastante vascolarizzazione. Sono altresì presenti sbocchi
ghiandolari aperti ed ipersecernenti, sotto l’aspetto di formazioni ad anello dai quali
proviene muco denso, biancastro, tenacemente aderente alla portio.
Foto 284 - Deciduosi sottomalpighiana-Senza preparazione - Nell’ambito di più settori
rilevati di colorito rosso, il maggiore appare come una formazione nodulare su cui si
osservano vasi lineari superficializzati.
Foto 285 - Deciduosi sottocilindrica-Acido acetico - Le papille cilindriche appaiono
polimorfe di colorito bianco-brinato; tali caratteri sono più accentuati in taluni settori
dell’ectropion.
Foto 286 - Tessuto cilindrico decidualizzato in corso di gestazione-Acido acetico - La
deciduosi sottocilindrica può anche manifestarsi a carico di frange di tessuto
endocervicale. Le papille cilindriche appaiono anche in tal caso polimorfe, di colorito
bianco-brinato, presenti in un contesto congestivo e facilmente sanguinante.
Foto 287 - Decidualizzazione di polipi del canale cervicale-Senza preparazione - Mentre
un polipo mostra un piccolo settore biancastro espressione della sottostante iniziale
deciduosi, l’altro appare in tutta la sua superficie colposcopicamente visibile di colorito
bianco-avorio, perché decidualizzato.
Foto 288 - Polipo totalmente decidualizzato-Acido acetico - La completa
decidualizzazione conferisce al polipo una colorazione bianco-avorio pressoché totale,
dovendo talora essere differenziato dalla espulsione di caduca.
Foto 289 - Espulsione di caduca in corso di gravidanza-Senza preparazione - L’orifizio
uterino esterno appare dilatato e, nel contesto di una componente ematica, attraverso lo
stesso protrude materiale biancastro, espressione di una espulsione in atto di decidua.
Contrariamente ai polipi decidualizzati, una trazione effettuata con pinza, ne permette
una facile estrazione.
Foto 290 - Ectropion in gravidanza-Senza preparazione - Presenza di estesi settori
congestivi ricoperti da muco, in una portio la cui osservazione è ostacolata dalla
protrusione delle pareti vaginali.
Foto 291 - Stesso caso-Acido acetico - Un ectropion la cui estensione è accentuata dalla
condizione gravidica mostra una superficie fortemente irregolare, solcata da profondi
recessi pseudoghiandolari che prolungano verso l’esterno il disegno dell’arbor vitae.
Sono presenti marcati aspetti di decidualizzazione.
Foto 292 - Stesso caso-Acido acetico - A maggior ingrandimento papille di aspetto
bianco brinato presenti in un contesto congestivo e facilmente sanguinante ai
microtraumatismi dell’esame colposcopico, meglio si rilevano anche per quanto attiene
il loro polimorfismo. Nel contesto dell’epitelio malpighiano circostante si osservano fini
punti bianchi.
Foto 293 - Stesso caso-Test di Schiller - Alla iodonegatività del tessuto cilindrico si
contrappone la iodopositività del circostante epitelio malpighiano a carico del quale i
punti bianchi già rilevati nel precedente tempo dell’esame colposcopico si riconfermano
come tali.
Foto 294 - Ectropion in gravidanza-Acido acetico - Anche la morfologia dei recessi
pseudoghiandolari può notevolmente essere modificata, talora rilevandosi grossolane
fissurazioni a bordi deformati ed ispessiti.
Foto 295 - Ectropion decidualizzato in gravidanza-Acido acetico - Papille
sostanzialmente monomorfe esprimono la deciduosi sottocilindrica con il loro tipico
aspetto bianco brinato.
Foto 296 - Ectropion decidualizzato in gravidanza-Acido acetico - Mentre a livello del
labbro superiore la decidualizzazione è presente nell’ambito di papille relativamente
monomorfe, sul labbro inferiore il processo interessa papille che appaiono notevolmente
irregolari, riunite in gruppi e di colorito bianco brinato. Si nota un lieve svasamento
dell’O.U.E. e la presenza di muco opalino, tipico della gravidanza.
Foto 297 - Ectropion massivamente decidualizzato in gravidanza-Acido acetico Formazioni papillari biancastre e grossolane interessano per tutta l’estensione il tessuto
cilindrico ed esprimono un processo di deciduosi sottocilindrica particolarmente
marcato.
Foto 298 - Deciduosi sottocilindrica distrettuale in gravidanza-Acido acetico - Alcuni
minuti dopo l’applicazione di acido acetico solo le papille interessate dal processo di
deciduosi sottocilindrica mostrano la persistenza di una tonalità biancastra mentre la
restante porzione dell’ectropion non presenta tale carattere.
Foto 299 - Ectropion modificato dalla assunzione di estroprogestinici-Acido acetico Pur raramente sulla base di una sensibilità individuale al farmaco, al suo dosaggio ed al
tempo di somministrazione dello stesso, papille polimorfe, talora grossolane che tuttavia
permettono la diagnosi di ectropion possono esprimere gli effetti dell’assunzione di
estroprogestinici.
Foto 300 - Trasformazione Normale modificata dalla gravidanza-Senza preparazione Una zona rossa periorifiziale è circondata da un settore più chiaro, esteso sul labbro
superiore, nel cui contesto sono presenti sbocchi ghiandolari.
Foto 301 - Stesso caso-Acido acetico Alla periferia di un ectropion congesto l’ipersecrezione mucosa e l’infezione, spesso
presenti in gravidanza, condizionano a carico di processi di Trasformazione normale
l’apparizione di una tonalità biancastra. Talora l’epitelio desquama completamente
esponendo a tratti un corion sanguinante.
Foto 302 - Esiti ghiandolari aperti della Trasformazione Normale in gravidanza- Acido
acetico - A carico del labbro superiore si evidenziano numerosi orifizi ghiandolari
aperti, talora sotto l’aspetto di immagini ad anello. Anche sulla base di una
ipersecrezione mucosa un ampio settore della portio assume una tonalità biancastra. In
sede periorifiziale sono evidenti le immagini di una deciduosi sottocilindrica.
Foto 303 - Trasformazione Anormale di grado I modificata dalla gravidanza-Acido
acetico - La congestione della portio gravidica peggiora i caratteri visuali dei processi di
Trasformazione Anormale grado I che perdono importanti elementi di sicura benignità
colposcopica.
Foto 304 - Adenosi vaginale-aspetto del tessuto cilindrico-Acido acetico - Una zona
rossa rilevata e facilmente sanguinante priva di particolari caratteri all’esame senza
preparazione, appare costituita, dopo applicazione di acido acetico, da formazioni
papillari polimorfe presenti sulla vagina di una donna gravida.
Foto 305 - Stessa paziente-Acido acetico - L’adenosi vaginale si accompagna ad un
ectropion cervicale che, nel caso in esame, appare modificato dalla condizione
gravidica.
Foto 306 - Trasformazione metaplasica nel contesto dell’adenosi-Acido acetico Nel
contesto del tessuto cilindrico sono presenti linguette di tessuto biancastro che
esprimono una iniziale fase dei processi di trasformazione che evolvono pressoché
sistematicamente nel tessuto cilindrico dell’adenosi.
Foto 307 - Trasformazione anormale dell’adenosi-Acido acetico - Presenza di una
reazione acidofila che interessa la portio e si prolunga nel fornice superiore e nella
parete vaginale anteriore, con i caratteri della Trasformazione Anormale di grado I. Il
substrato istologico di tali quadri colposcopici mostra alterazioni epiteliali assai lievi.
Foto 308 - Stesso caso-Test di Schiller - L’intera portio ed il settore acidofilo vaginale
precedentemente osservato appaiono iodonegativi, a bordi ben marcati con il circostante
epitelio malpighiano iodopositivo.
Foto 309 - Aspetti concomitanti all’adenosi: incisura cervicale circolare-Senza
preparazione - Un solco circonferenziale conferisce al collo dell’utero un aspetto
particolare dando l’impressione che al di sopra dello stesso si sovrapponga una cervice
di più piccola taglia. Quasi sempre coesiste un ectropion cervicale.
9 Immagini Colposcopiche Diverse
Foto 310 - Iperplasia delle frange endo cervicali-Acido acetico - Il disegno papillare
endocervicale appare ben evidente con presenza di alcune papille che appaiono riunite
in un piccolo ammasso.
Foto 311 - Piccolo polipo del canale cervicale-Acido acetico - Dopo applicazione di
acido acetico appare una piccola formazione poliposa la quale protrude oltre l’orifizio
uterino esterno.
Foto 312 - Polipo sessile del canale cervicale-Senza preparazione - Impiantato sui bordi
dell’orifizio uterino esterno, appare come una formazione tondeggiante sulla cui
superficie si riscontra un evidente disegno vascolare regolare per morfologia e decorso
dei vasi.
Foto 313 - Polipo peduncolato del canale cervicale-Senza preparazione - Mostra un
lungo peduncolo che collega la formazione poliposa vera e propria, di aspetto clavato e
colorito rossastro, all’interno del canale cervicale da dove ha preso origine.
Foto 314 - Polipo in via di trasformazione malpighiana iniziale dall’apice - Acido
acetico - L’espressione colposcopica dei processi di metaplasia ad origine delle cellule
sottocilindriche di riserva è data dalla comparsa di tessuto liscio di tipo malpighiano
che, dall’apice del polipo, gradatamente potrà sostituire l’epitelio cilindrico.
Foto 315 - Polipo del canale cervicale con sequele della metaplasia malpighiana-Senza
preparazione - Le sequele ghiandolari chiuse, ben visibili all’apice del polipo (cisti di
Naboth) testimoniano i processi di metaplasia epidermoide, che hanno modificato il
primitivo rivestimento cilindrico.
Foto 316 - Polipo apoplettico del canale cervicale-Senza preparazione - Dotato per lo
più di un lungo peduncolo appare di colorito scuro per l’infarcimento emorragico e la
iniziale necrosi.
Foto 317 - Polipo mucoso del canale cervicale-Acido acetico - L’applicazione di acido
acetico al 3% pone in evidenza un polipo mucoso il quale occlude quasi totalmente
l’O.U.E. ostacolando l’esplorazione colposcopica della giunzione.
Foto 318 - Stesso caso-Acido acetico - Sollevando il polipo si evidenzia al di sotto di
esso ed a livello del bordo inferiore dell’O.U.E. la presenza di un settore acidofilo di TA
grado II la cui evidenziazione era prima impedita, con possibilità di falsi negativi, dalla
presenza del polipo.
Foto 319 - Polipo mucoso-Acido acetico- La superficie è rivestita da formazioni
papillari tipiche del tessuto cilindrico.
Foto 320 - Polipo fibroso-Acido acetico- Formazione tondeggiante di aspetto
congestivo, di taglia relativamente elevata, a tratti priva di rivestimento epiteliale, ha
superficie liscia, consistenza piuttosto dura ed è facilmente sanguinante.
Foto 321 - Polipo angiomatoso-Senza preparazione - La componente vascolare è ben
visibile anche alla superficie che è percorsa da vasi numerosi e di calibro diverso.
Foto 322 - Prolasso di 3° grado-Senza preparazione - All’esame colposcopico effettuato
senza la necessità di applicare lo speculum la portio, apparentemente normale, protrude
oltre la rima vulvare.
Foto 323 - Erosione cervicale in portatrice di prolasso uterino-Senza preparazione L’immagine è quella di una zona rossa facilmente sanguinante sia spontaneamente che
ai microtraumi, priva di caratteri particolari per una diagnosi colposcopica diretta.
Foto 324 - Stesso caso-Acido acetico - La perdita del rivestimento epiteliale
malpighiano ha messo a nudo il sottostante corion che appare come una zona rossa
congestiva facilmente sanguinante, circondata da un epitelio sottile.
Foto 325 - Stesso caso-Nitrato di argento - L’applicazione di soluzione di nitrato di
argento al 5% conferisce al corion messo a nudo un aspetto bianco brinato, assai
caratteristico.
Foto 326 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodo-iodurata pone
in evidenza la iodonegatività della zona erosiva.
Foto 327 - Ipercheratosi cervicale in portatrice di prolasso uterino-Senza preparazione Raramente si osservano aree di leucoplasia verrucosa vera e propria; più frequenti sono
le zone di ipercheratosi che interessano prevalentemente un settore anche vasto della
portio e che, sul piano visuale, si traducono in immagini biancastre estese a superficie
irregolare.
Foto 328 - Prolasso di 3° grado-Senza preparazione - All’esame colposcopico si osserva
una portio a superficie irregolare ove zone ipercheratosiche modicamente rilevate, si
alternano a zone erosive che mostrano un fondo giallo sanioso in un contesto
congestivo.
Foto 329 - Prolasso di 3° grado-Senza preparazione - È evidente una spessa ed
irregolare ipercheratosi presente su diversi distretti della portio, in particolare sul labbro
inferiore, e della vulva.
Foto 330 - Carcinoma epidermoide vegetante in portatrice di prolasso di 3° grado-Acido
acetico - Presenza di formazioni rilevate polipoidi bianco lardacee, in un contesto
congestivo, erosivo e facilmente emorragico.
Foto 331 - Endometriosi piana-Senza preparazione - A carico del labbro superiore della
portio presenza di zone rosse multiple polimorfe, poste sullo stesso piano dell’epitelio
malpighiano normale che le circonda.
Foto 332 - Endometriosi piana: aspetto lineare-Senza preparazione - Il quadro
colposcopico è caratterizzato dalla presenza di una formazione lineare ad andamento
sinuoso, settorialmente rilevata.
Foto 333 - Endometriosi nodulare-Senza preparazione - Trattasi di un aspetto tipico
costituito da un nodulo bluastro isolato nel contesto di una mucosa malpighiana
normale.
Foto 334 - Endometriosi pseudocistica-Senza preparazione - L’osservazione diretta del
collo dell’utero pone in evidenza una formazione cistica di colorito bluastro localizzata
sul labbro inferiore.
Foto 335 - Endometriosi ulcerata-Acido acetico - Si rilevano settori ulcerati, polimorfi,
facilmente sanguinanti, a bordi netti.
Foto 336 - Endometriosi nei giorni che precedono il ciclo mestruale-Senza preparazione
- Settori di endometriosi risultano a volte sanguinanti sia spontaneamente che ai
microtraumi connessi con l’esecuzione dell’esame colposcopico.
Foto 337 - Stesso caso in corso di mestruazione-Senza preparazione - Una verifica del
fatto che il quadro precedente è una endometriosi la si ha con un esame ripetuto in fase
mestruale ove si osserva una estesa ulcerazione dei settori interessati dall’endometriosi.
Foto 338 - Angioma del collo dell’utero-Senza preparazione - Formazioni vascolari
racemose, fra loro intrecciate e talora dilatate, sono sufficientemente caratteristiche per
evocare la diagnosi di angioma.
Foto 339 - Borsa delle acque ancora integra nel corso di un aborto in atto - Al di fuori di
un collo dilatato protrude una formazione tondeggiante costituita da una porzione della
borsa delle acque, ancora integra.
Foto 340 - Cupola vaginale-Senza preparazione - L’epitelio della vagina appare trofico
di colorito roseo con fine vascolarizzazione.
Foto 341 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di una soluzione iodo-iodurata
determina una iodopositività netta e omogenea.
Foto 342 - Cupola atrofica-Acido acetico - Processi di sclerosi connettivale e di atrofia
dell’epitelio si manifestano con un settoriale colorito biancastro, associato ad immagini
petecchiali secondarie ai microtraumatismi dell’esame.
Foto 343 - Stesso caso-Test di Schiller - La condizione di atrofia si rivela anche
nell’ambito di una globale iodonegatività.
Foto 344 - Immagini di colpite su cupola vaginale-Senza preparazione - Zone rosse
polimorfe di aspetto maculare sono più evidenti nella parte superiore dell’immagine.
Foto 345 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodo-iodurata pone
in evidenza una colpite maculare irregolare come anche un vasto settore pressoché
iodonegativo.
Foto 346 - Intensa colpite su cupola vaginale-Senza preparazione - In un contesto
congestivo e facilmente sanguinante, si rileva la presenza di punti rossi e di una
ipervascolarizzazione con presenza, talora, di vasi ad andamento sinuoso e di capillari
ad ansa.
Foto 347 - Stesso caso-Acido acetico - L’azione vasocostrittrice dall’acido acetico
comporta una attenuazione del quadro già rilevato all’esame colposcopico senza
preparazione, pur ancora rilevandosi una componente congestiva e vascolare.
Foto 348 - Stesso caso-Test di Schiller - Immagini puntiformi iodonegative e macule
irregolarmente confluenti appaiono nel contesto di un epitelio globalmente poco
iodocaptante.
Foto 349 - Cupola vaginale dopo radioterapia-Senza preparazione - Uno degli aspetti del
pregresso trattamento radioterapico è la presenza di formazioni vascolari evidenti e
talora numerose, piuttosto regolarmente ramificate.
Foto 350 - Immagine di ipercheratosi su cupola vaginale-Senza preparazione - Il settore
ipercheratosico di maggiore estensione, di colorito bianco lucente, circondato da
analoghi settori che mostrano un grado di cheratosi minore, appare a bordi sfumati e con
superficie modicamente rilevata.
Foto 351 - Stesso caso-Test di Schiller - Il settore ipercheratosico, iodonegativo, è
compreso in un più vasto settore che a tratti mostra una modesta captazione.
Foto 352 - Granuloma su cupola vaginale-Senza preparazione - Sul fondo della cupola
vaginale, a livello della linea di sutura, appare una formazione nodulare oblunga
rivestita da epitelio malpighiano il quale lascia trasparire il sottostante fine disegno
vascolare.
Foto 353 - Formazione granulomatosa su cupola vaginale-Senza preparazione - Lungo
la linea di sutura della cupola vaginale è presente una formazione granulomatosa
polimorfa che mostra una ricca componente vascolare.
Foto 354 - Granuloma emorragico della cupola vaginale - Acido acetico - Traumatismi
anche modesti possono talora condizionare a livello del granuloma una perdita ematica
che può conferire al quadro colposcopico un carattere sospetto.
Foto 355 - Cisti vaginale-Senza preparazione - A livello della parete vaginale tale
reperto appare come una formazione rilevata, tondeggiante, bianco-giallastra.
Foto 356 - Portio di portatrice di dispositivo intrauterino - I fili del dispositivo, alla cui
superficie sono adese concrezioni biancastre, emergono dall’orifizio uterino esterno di
una portio con modesta eversione periorifiziale.

capitolo secondo

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