Domanda di partecipazione

“Selezione di allevatori interessati a partecipare ad una società
agricola a responsabilità limitata a cui conferire i propri reflui
zootecnici in via esclusiva”
Allegato C
Domanda di partecipazione
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA COMPAGINE
SOCIETARIA DI UNA SOCIETA’ AGRICOLA
Data_______________
Spett.le E.T.R.A. S.p.a.
Via del Telarolo n. 9
35013 CITTADELLA (PD)
OGGETTO: Formazione di una graduatoria finalizzata alla selezione di allevatori interessati a
partecipare ad una società agricola a responsabilità limitata a cui conferire i propri
reflui zootecnici in via esclusiva.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO IL _________________A________________________________________________________________
IN QUALITÀ DI ____________________________________________________________________________
DELLA DITTA ______________________________________________________________________________
CON SEDE LEGALE IN_____________________________________________________________________
CON SEDE OPERATIVA IN __________________________________________________________________
P. IVA ______________________________________ COD. FISCALE _______________________________
TEL_________________ FAX __________________ E-MAIL _______________________________________
Codice attività _______________________________________ (da rilevare dalla dichiarazione IVA)
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura per la selezione di soci privati di minoranza di E.B.S. – ETRA Biogas
Schiavon società agricola a responsabilità limitata per la costruzione e la gestione di impianti per la
produzione di energia elettrica da biogas derivante da conferimento reflui zootecnici e matrici vegetali.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA
1.
che legali rappresentanti della ditta sono i signori (indicare il titolare nel caso di ditte individuali, tutti i
soci nel caso di società in nome collettivo, i soci accomandatari nel caso di società in accomandita
semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nel caso di altro tipo di società):
- (nome e cognome)_____________________________________________________________________
(luogo e data di nascita)_________________________________________________________________
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(carica)________________________________________________________________________________
residente a___________________ in via____________________________________________________
- (nome e cognome)_____________________________________________________________________
(luogo e data di nascita)_________________________________________________________________
(carica)________________________________________________________________________________
residente a___________________ in via____________________________________________________
- (nome e cognome)_____________________________________________________________________
(luogo e data di nascita)_________________________________________________________________
(carica)________________________________________________________________________________
residente a___________________ in via____________________________________________________
2. di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere b) e c) del d.lgs. 163/2006 e
precisamente:
b) – che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure
di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10
della legge 575/1965;
c) – che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena
su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o
della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di
condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della
direttiva CE 2004/18 (vanno comunque dichiarati tutti gli eventuali provvedimenti penali, pronunciati
anche con il beneficio della non menzione);
3. che non ricorrono, nei confronti della ditta concorrente, le seguenti cause di esclusione dalle gare per
l’affidamento di contratti pubblici di cui all’art. 38 D.Lgs. 12/7/2006, n. 163, e precisamente che la ditta:
a) – non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che riguardo alla
medesima non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle tali situazioni;
e) – non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e
ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
g) – non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana;
i) – non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
stabilita l’impresa;
m) – nei confronti della ditta non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera
c), del d.lgs. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica
amministrazione;
4. di essere iscritta nella sezione ordinaria/speciale del registro delle imprese presso la C.C.I.A.A., di cui
all’art. 24 DPR 7.12.95 n. 581, al n. …………………… in data…………………. per la seguente attività:
………………………………………….;
5. che l’allevamento per il quale viene compilata la presente domanda è relativo alle seguenti specie animali
(indicare consistenza, numero e suddivisione per tipologia di stabulazione) come da “Linee guida per la
compilazione della comunicazione del PUA – Allegato A alla DGR Veneto 08.08.2008, n.2217:
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Tabella da compilare:
Specie allevata
Numero capi
Tipologia di stabulazione
6. che la stalla è ubicata in Comune di ____________________ via________________________________
7. che le lettiere utilizzate sono le seguenti (descrivere il tipo e la quantità):
Tipo di lettiera
A
Paglia di frumento
B
Stocchi di mais
C
Altra lettiera (specificare tipologia di biomassa utilizzata)
D
Truciolo o polverino di legno
E
Sabbia o altri inerti
F
Altro (specificare tipologia di materiale utilizzato)
SI
NO
Quantità/anno in ton
8. che la produzione annua di refluo è la seguente:
a. letame ___________________ ton/anno al __% di sostanza secca circa;
b. liquame __________________ ton/anno al __% di sostanza secca circa;
9. che i volumi di stoccaggio sono i seguenti: (tonnellate di letame/liquame )
10. che il periodo di spargimento è il seguente: ___(mesi)_________________________________________
11. che al momento della presentazione della domanda dispone dei seguenti terreni in proprietà o in affitto:
a. proprietà: ha __________
b. affitto: ha _____________
c. altro: _________________
12.che al momento della presentazione della domanda dispone dei seguenti terreni con diritto di
spargimento:
a. proprietà: ha __________
b. affitto: ha _____________
c. altro: _________________
13. che intende conferire le seguenti quantità di reflui:
a. letame n. ____________ ton/anno
b. liquame n. __________ ton/anno e biomassa vegetale ad integrazione: _______ ton/anno
c. frazione solida separata del liquame n. ____________ton/anno
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14. che sono soddisfatti, per quanto di propria competenza, i criteri, requisiti e le condizioni di cui al punto
p), comma 1, art. 183, del D.Lgs. 152/2006;
15. di conoscere e di accettare incondizionatamente tutte le clausole del bando e del Disciplinare;
16. di avere preso visione e di ben conoscere lo Statuto della Società E.B.S. – ETRA Biogas Schiavon
società agricola a responsabilità limitata (allegato sub lett. d al bando) e di impegnarsi, all’esito del
presente procedimento, ad acquistare da ETRA S.p.A. una quota pari allo 0,1% del capitale sociale
della Società al prezzo di € 100,00 (cento/00), o la minore che sarà deliberata da ETRA SpA ai sensi del
bando e del disciplinare tecnico e di effettuare le prestazioni accessorie previste dallo Statuto di E.B.S.;
17.di avere preso visione del contratto tipo di conferimento dei reflui zootecnici (allegato sub lett. e al
bando) e di accettarne integralmente tutte le clausole, impegnandosi a sottoscriverlo all’esito del
presente procedimento;
18. che la Ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
INPS : sede di ______________________, matricola n. _____________________
(nel caso d’iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
INAIL: sede di ______________________, matricola n. _____________________
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti,
19. di applicare il C.C.N.L._______________________________________ (riportare il settore pertinente)
e che la dimensione aziendale (n. dipendenti) è la seguente:
da 0 a 5
da 6 a 15
da 16 a 50
da 51 a 100
oltre
20.  di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n.
68)
ovvero
 che la ditta non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
(L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici
ovvero
 che la ditta, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non
avendo proceduto – successivamente al 18.1.2000 – ad assunzioni che abbiano incrementato
l’organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della
L.68/99;
(L’ultima delle alternative che precedono può essere utilizzata non oltre 60 giorni dalla data della seconda
assunzione successiva al 18.1.2000).
L’Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica è il seguente:
Ufficio______________________ Città ________________________________________
Fax_______________ Tel. __________________________________________________
21. di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente
normativa;
22. di avere preso conoscenza che le graduatorie di allevatori che saranno formate in esito alla presente
procedura avranno validità quinquennale a decorrere dall’approvazione delle graduatorie stesse e di
impegnarsi, conseguentemente, a mantenere valida e vincolante la presente richiesta per il medesimo
periodo;
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23. di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196 del 30.06.2003, i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti
amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari
e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti
procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della
Legge n. 241/1990.
Firma del titolare / legale rappresentante
____________________________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento d’identità del
sottoscrittore.