Modulo Dichiarazione Fossa Settica

Racc. A/R
All’ Amministrazione Provinciale
di Caserta
Al Sig. Sindaco di _____________________
Comunicazione di smaltimento reflui mediante convogliamento in fossa
settica a tenuta.
Richiedente:
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a __________________________________________________ Prov. _________________
il __________________________ Cod .Fisc. ___________________________________
e residente in: __________________________________________________________________
Via/Loc. _________________________________________________________, n° __________
in qualità di:
□ proprietario o □ legale rappresentante della ditta ………………………………………… con sede
legale
in
……………….via/loc…..………………………………..n°….
P.I.
………………………………iscritta alla C.C.I.A.A di …………al n° …………………………………….
Svolgente attività di:………………………………………………………………………………………….
Comunica lo scarico in fossa settica a tenuta, e successivo smaltimento tramite Ditta
Autorizzata, delle acque reflue tecnologiche prodotte dalla succitata attività per lo
stabilimento sito
in ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ubicazione: Via/Loc.________________________________ , n°____
estremi catastali dell’immobile in questione:
Mappale ……….…........................ Sub .............................Foglio….................
Mappale ……….…........................ Sub .............................Foglio….................
DETTO IMMOBILE NON PUO’ ESSERE ALLACCIATO ALLA RETE FOGNARIA COMUNALE,
IN QUANTO, NEL PUNTO FUNZIONALMENTE PIU’ VICINO, LA STESSA RISULTA ESSERE
DISTANTE PIU’ DI 200 mt.
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Si allegano:
 relazione tecnica, a firma di professionista abilitato, con specificato:
- numero degli abitatati equivalenti serviti del sistema di trattamento ;
- destinazione d’uso e periodo di utilizzo dell’immobile;
- breve relazione descrittiva del sistema di trattamento dei reflui, delle dimensioni, delle misure
degli impianti e del sistema di approvvigionamento idrico;
- tipo di approvvigionamento idrico.
 planimetria in scala 1:100 relativa al posizionamento del sistema di trattamento, con relative
quote e distanze;
 copia del contratto stipulato con Ditta Autorizzata per lo smaltimento dei reflui.
Luogo___________________Data ____________________
Firma del dichiarante
__________________________
(Allegare copia carta identità o documento in corso di validità)
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