Fac-simile domanda di candidatura - Università degli Studi di Perugia

Università degli Studi di Perugia
DOMANDA DI CANDIDATURA ONLINE
PER L'ASSEGNAZIONE DI UNA BORSA DI MOBILITA' LLP-ERASMUS STUDENT PLACEMENT
A.A. 2013-2014
Copia cartacea da consegnare secondo le modalità indicate nel Bando di
riferimento
NUMERO DOMANDA :
Il/la sottoscritto/a
, matr.
nato/a a
il
iscritto/a al
,
Corso di Laurea: Triennale
in
al fine di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa di mobilità LLP-Erasmus Student
Placement e presa visione delle condizioni di partecipazione al Programma LLP-Erasmus Placement
dichiara quanto segue:
DATI ANAGRAFICI DEL CANDIDATO
Cognome:
Nome:
Matricola:
Studente disabile:
Sesso:
Nazione di nascita:
Cittadinanza:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Codice Fiscale:
Cell:
Altro recapito telefonico:
E-mail:
RESIDENZA
Città:
Provincia:
Via/P.za:
CAP:
RECAPITO
Città:
Provincia:
Via/P.za:
CAP:
Indirizzo presso il quale si desidera ricevere comunicazioni e documentazioni relative al Programma
Erasmus e allo stato della propria candidatura:
SCELTA PROGETTO TIROCINIO ALL'ESTERO
Paese e Organizzazione verso cui si desidera andare in ordine di priorità ed eventuali motivi aggiunti di
carattere logistico per la scelta:
Tipo di tirocinio:
Destinazione:
CORSO DI STUDIO FREQUENTATO
CORSO DI LAUREA DI PRIMO LIVELLO
Denominazione Laurea:
Anno di corso alla data della presente domanda:
Media degli esami superati:
Numero crediti acquisiti dalla data di immatricolazione:
DICHIARAZIONE ESAMI SOSTENUTI AI FINI DELLA PRESENTE CANDIDATURA
(si vedano i requisiti e i criteri di selezione indicati nel bando di riferimento)
Esame
Chimica
Fisiologia vegetale
Data
10/05/2011
07/09/2012
Voto
27
30
Crediti
9,00
6,00
TITOLI DI STUDIO UNIVERSITARI GIÀ CONSEGUITI
Nessun titolo di studio inserito
MOTIVAZIONI
Lettera motivazionale in italiano:
Numero di CREDITI UNIVERSITARI FORMATIVI acquisibili mediante la partecipazione al programma
LLP/Erasmus Placement (dovranno essere scritti gli stessi crediti ECTS inseriti nel Training Agreement - 1
CFU=1 ECTS):
PREPARAZIONE LINGUISTICA
Madrelingua:
Dichiaro altresì di non avere mai usufruito di contributi relativi al Programma Leonardo da Vinci e per lo
svolgimento di attività Erasmus Placement .
Dichiaro di:
a. essere regolarmente iscritto all’Università degli Studi di Perugia al momento della partenza e
mantenere lo status di studente per tutta la durata della mobilità LLP/Erasmus Placement;
b. non aver usufruito di una borsa di studio nell’ambito del Programma Leonardo da Vinci trovandosi
nella condizione di studente universitario;
c. non aver già usufruito di una borsa di studio nell’ambito del Programma LLP/Erasmus Placement;
d. non beneficiare nello stesso periodo di mobilità LLP/Erasmus Placement di un contributo
comunitario previsto da altri programmi di mobilità finanziati con fondi comunitari;
In caso di assegnazione di borsa Erasmus Placement autorizzo l'Università degli Studi di Perugia a fornire il
mio nominativo, l'indirizzo di posta elettronica e il recapito telefonico esclusivamente agli studenti Erasmus
Placement che desiderino avere informazioni relative alla sede di destinazione.
Autorizzo l'Università degli Studi di Perugia ad utilizzare i dati da me forniti per le attività previste dal
Programma Erasmus (D. Lgs. 196/03).
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze di natura civile e penale derivanti da false dichiarazioni,
dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra corrisponde a verità
Perugia, li ................................... Firma ..................................................