SPECIALISTA IN RICERCA BIOMEDICA EDIZIONE 2016/2017

Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo
SPECIALISTA IN RICERCA BIOMEDICA EDIZIONE 2016/2017
DOMANDA DI AMMISSIONE
DATI ANAGRAFICI
Cognome _____________________________
Nome ______________________________
Nato/a a _____________________________ prov. _____ il ____ / ____ / _________________
C.F. __________________________________ tel. ____________________________________
Indirizzo e-mail_________________________________________________________________
Residente a _________________________ Via _______________________________________
TITOLI DI STUDIO CONSEGUITI
si precisa che verranno valutate solo le domande di coloro che sono in possesso di titoli di studio in materie
scientifiche (non umanistiche/economiche)
o Laurea triennale in _______________________________________ punteggio ____/_______
conseguita il ____ / _____ / _______ presso l’Università di _______________________________
o Laurea specialistica in _____________________________________ punteggio ____/_______
conseguita il ____ / _____ / _______ presso l’Università di _______________________________
o
Master/Specializzazione in ___________________________________________________
conseguita il ____ / _____ / _______ presso l’Università di ____________________________
o Altro ________________________________________________________________________
ALTRE COMPETENZE
• Livello di conoscenza della lingua inglese
 A1  A2  B1  B2  C1  C2
(http://europass.cedefop.europa.eu/it/resources/european-language-levels-cefr)
MOTIVAZIONI perché desidera partecipare al corso Specialista in Ricerca biomedica?
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DICHIARAZIONI
o Sono interessato alla qualifica “Clinica Research Assistant”
SI NO
o Sono consapevole che per conseguire l’attestazione finale dovrò frequentare almeno l’75% delle ore di
formazione previste dal programma
o Dichiaro di partecipare al corso in qualità di interno del Policlinico S. Matteo di Pavia
SI NO
Solo per coloro che partecipano al corso come personale interno al policlinico S. Matteo di Pavia
o Dichiaro di aver informato i miei responsabili di reparto/aziendali della mia intenzione a partecipare al
corso e di aver trovato accordo delle parti in merito all’impegno formativo previsto
Solo per coloro che presentano domanda come esterni al policlinico S. Matteo di Pavia
o Sono consapevole che sottoscrivendo la presente domanda di ammissione e dal momento di
approvazione definitiva della richiesta e previa selezione, mi impegnerò a pagare l’intera quota di
partecipazione al corso anche in caso di ritiro o mancata frequenza.
A completamento della Domanda di ammissione allegare CV aggiornato
Autorizzo, il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della legge 196 / 2003
Data
firma
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