Visio-modulo qualifica fornitore.vsd

CVS Srl
P. IVA 01028370722
C.C.I.A.A. 181422
Cap. Soc. € 50.000,00 i.v.
Iscr. Trib. Bari 10615
Certificata ISO 9001-2008
Reg. IMQ I/II/III livello
Attestata SOA
S.P. Modugno-Palese Z.I.
70026 – Modugno (BA)
Tel. 080.537.55.75 PBX
Fax 080.537.97.21
E-mail: [email protected]
Sito Internet: www.cvsweb.it
MODULO QUALIFICA FORNITORE
DATI ANAGRAFICI
RAGIONE SOCIALE
INDIRIZZO
CAP
CITTA’
PROV.
TEL.
FAX.
EMAIL
P.IVA
CODICE FISCALE
ORGANICO ISCRITTO NEL LIBRO UNICO DEL LAVORO
TOTALE DIPENDENTI
SOCI/ AMMINISTRATORI
IMPIEGATI
DIRIGENTI
TECNICI/ OPERAI
INFORMAZIONI GENERALI DELL’IMPRESA
REGISTRO IMPRESE DI
ISCRIZIONE
C.C.I.A.A.
NUMERO ISCRIZIONE
R.E.A.
CODICE ATECO
SEDE DI
NUMERO ISCRIZIONE
INPS
POSIZIONI ASSISTENZIALI
ED ASSICURATIVE
INAIL
CASSA EDILE
POLIZZA ASSICURATIVA
ATTESTATO SOA
R.T.C.
SI
SI
NO
R.C.O.
SI
NO
NO
Responsabilità del dati forniti e Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati ai sensi della legge n. 196 del 30.06.2003
Il sottoscritto
in qualità di
dichiara di essere stato autorizzato dai vertici aziendali a fornire i dati sopra riportati e ne garantisce l’autenticità.
Il sottoscritto secondo quanto previsto dalla legge n. 196 del 30.06.2003 consente espressamente C.V.S. Srl al trattamento informatico dei dati
forniti per finalità strettamente connesse alla gestione dei rapporti coi fornitori.
Data
Firma
Documenti da Allegare obbligatoriamente
- Certificato Camera di Commercio con data non anteriore a 6 mesi e nulla osta antimafia
- Elenco del Personale da impiegare con i relativi documenti di riconoscimento
- Libro Unico del Lavoro
- D.U.R.C.
- Polizza ed ultima Quietanza
- Attestato SOA
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Iscr. Trib. Bari 10615
Certificata ISO 9001-2008
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Attestata SOA
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70026 – Modugno (BA)
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MODULO QUALIFICA FORNITORE
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITA’
Allegato A
Sezione A
L’azienda adotta un sistema di qualità:
Norma di riferimento
Ente certificatore
Data di certificazione
Scadenza Certificazione
SI
Allegare Copia del Certificato
Norma di riferimento
IN FASE DI
CERTIFICAZIONE
NO
Ente certificatore
Data prevista di certificazione
Compilare Sezione B
L’azienda per la realizzazione del prodotto/servizio, si avvale della seguente documentazione:
Documentazione descritta nel Manuale Qualità
Altro (Specificare)
Sezione B
Questionario riservato ai fornitori che non hanno un sistema Qualità Certificato:
L’Azienda:
1. Definisce e documenta la politica aziendale per la qualità e le responsabilità delle funzioni aziendali?
2. Effettua verifiche ispettive interne?
3. Esegue controllo sulla progettazione
4. Effettua il riesame dei contratti e degli ordini?
5. Distribuisce la documentazione in modo controllato?
6. Esegue un controllo sugli acquisti e sui propri fornitori?
7. Utilizza fornitori e materiali qualificati?
8. Gestisce l’identificazione e la rintracciabilità del prodotto?
9. Effettua controlli sui processi?
10. Ispeziona e collauda i prodotti in ingresso, in produzione e prima dell’uscita?
11. Effettua controlli e la taratura degli strumenti di misura?
12. Tiene sotto controllo i materiali non conformi?
13. Esegue azioni correttive e preventive tenendone la registrazione?
14. Opera con procedure/ istruzioni di lavoro documentate?
15. Definisce ruoli e responsabilità delle varie funzioni aziendali?
16. Promuove una corretta formazione del proprio personale?
SI
NO
N.A.
Allegato B
DICHIARAZIONE ADEMPIMENTI IN MATERIA DI SICUREZZA
Il sottoscritto ________________________________ nato a ___________________ il ________________,
Codice Fiscale ____________________________, in qualità di ___________________________________
dell’impresa _______________________________ con sede in ____________________________________
in via _____________________________________, ai fini degli adempimenti obbligatori in materia di
sicurezza e salute nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008 e successive modifiche e integrazioni
DICHIARA
• di avere effettuato la valutazione di tutti i rischi ai sensi dell'articolo 17 comma 1, lettera a) del D.Lgs.
81/2008 e s.m.i.e di avere redatto il Documento di Valutazione dei Rischi (oppure di aver provveduto alla
autocertificazione di cui all’articolo 29 comma 5 del decreto prima citato nel caso di Impresa con numero di
addetti inferiore a 10);
• di aver nominato il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) nella persona di
_________________________________ e di averne inviato, per le nomine precedenti al 15 maggio 2008,
comunicazione agli Enti preposti territorialmente competenti;
• di aver nominato il Medico Competente Aziendale nella persona di ______________________________;
• di aver provveduto a far effettuare gli Accertamenti Sanitari Periodici in base al protocollo stilato dal MCA
con relativo rilascio di certificato di idoneità alla mansione con o senza limitazione;
• che il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza è il sig. ___________________________________;
• di avere provveduto alla informazione, formazione e eventuale addestramento (artt. 36, 37, 73 D.Lgs
81/2008 e s.m.i.);
• di aver dotato i lavoratori di idonei Dispositivi di Protezione Individuali (DPI) e di aver provveduto a quanto
necessario per un loro adeguamento e ricambio.
________________________, lì ___________________
________________________________________
Timbro e Firma