Le ulcere da pressione:
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Le ulcere da pressione:
MEDICINA A cura di G. Fenizi*, A. Altobella**, S. Citoli*** Le ulcere da pressione: le medicazioni avanzate ulcera da pressione, o ulcera da decubito, patologia assai diffusa e non sempre valutata correttamente nella sua pericolosità, costituisce uno dei più rilevanti problemi assistenziali in ambito sia ospedaliero sia domiciliare e può rappresentare, in ragione delle possibili complicanze, una causa di morbilità e mortalità. Infatti, i soggetti a rischio (anziani, pazienti immobilizzati per della permeabilità capillare, dilatazione vasale, varie ragioni), sono tendenzialmente portati a presentare formazione di edema ed infiltrazione cellulare. Queste complicanze di vario genere (cardiovascolari, intestinali, reazioni infiammatorie suscitano nello stadio iniziale respiratorie, alterazioni metaboliche) definite nella loro uniperemia con aumento della pressione capillare per complessità sindrome da immobilizzazione(1). L cui, a questo stadio, i metaboliti possono essere ancora ulcera da pressione, diretta conseguenza di questa rimossi. Se al contrario permane lazione della sindrome, è una lesione di continuo che interessa la compressione o persistono forze di taglio si giunge ad cute ed i tessuti molli sottostanti, causata da ischemia una necrosi cellulare irreversibile (6). Allinsorgenza tissutale derivante da esagerata e/o prolungata delle ulcere da pressione concorrono sia fattori locali compressione di tali strutture su prominenze ossee (compressione, forze di taglio, attrito, umidità, sottostanti. Queste manifestazioni compaiono, come secchezza) sia fattori generali (età, riduzione della detto, in soggetti parzialmente o totalmente mobilità, malnutrizione, malattie sistemiche). Fra le immobilizzati, soprattutto se debilitati per qualsivoglia malattie sistemiche ricordiamo le malattie cardiovascolari motivo, che non siano in grado di cambiare posizione e respiratorie, il diabete mellito, linsufficienza renale, e che quindi non hanno la possibilità di decomprimere vari squilibri idro-elettrolitici, la diminuzione del tasso periodicamente le zone cutanee potenzialmente sede di di emoglobina, limmunodepressione, lobesità, le danno da compressione (2, 3). malattie neurologiche. Annoveriamo inoltre tra i fattori Diversi studi epidemiologici hanno evidenziato una di rischio sistemici luso di farmaci corticoincidenza di tali lesioni del 3-20% steroidei e citostatici (6). Le zone più in tutti i pazienti ricoverati (il 70frequentemente colpite dalle ulcere Uno dei più 90% dei quali con più di 65 anni da pressione sono rappresentate dalla rilevanti problemi detà) (4, 5). regione sacrale, dalle tuberosità Eziopatogenesi trocanteriche ed ischiatiche, dalle assistenziali in Lulcera da pressione è una regioni malleolo-calcaneari (8). Più ospedale e a casa lesione tissutale che interessa la raramente, a seconda delle posizioni cute fino a raggiungere, nei casi che il paziente assume, possono più gravi, la muscolatura e le ossa. È la conseguenza essere colpite altre regioni (gomiti, ginocchia, nuca, diretta di un elevata e/o prolungata compressione, o di spalle, zigomi, padiglioni auricolari ecc.). forze di taglio (o stiramento) che causano uno stress Clinica (Fig. 1-2) meccanico ai tessuti e una strozzatura dei vasi sanguigni Clinicamente le ulcere da decubito esordiscono con con conseguente interruzione dellafflusso ematico ai un eritema a tonalità cianotica a margini sfumati su cute distretti interessati. Da ciò deriva un accumulo di prodotti lievemente edematosa e fredda, disseminata di aree metabolici tossici nei tessuti con successivo aumento emorragiche puntiformi. Su tali lesioni, a distanza pugliasalute - quarantotto - marzo 2007 Fig. 1 Fig. 2 variabile di tempo, insorgono vescico-bolle a contenuto siero-emorragico che presto si abradono, dando luogo ad aree disepitelizzate circondate da un sottile orletto epidermico scollato. Successivamente si osserva (specie in pazienti con gravi turbe neurotrofiche) levoluzione in perdita di sostanza ingravescente con tendenza ad interessare piani tissutali sempre più profondi. Da un punto di vista cromatico si osserva, in una fase iniziale, un colorito grigio-rossastro del fondo della lesione per passare, nelle fasi successive, ad un colorito dapprima giallastro e quindi francamente nerastro per laccentuarsi dei processi di mummificazione dovuti allischemia assoluta. Nei casi favorevoli, rimossa la compressione, si assiste ad una precisa demarcazione del processo necrotico con distacco dei tessuti devitalizzati che scoprono un fondo rosso vivo per la presenza di tessuto di granulazione. Altre volte, al contrario, la grave situazione neurotrofica del paziente ed il tardivo o incongruo trattamento, portano ad un progressivo allargamento ed approfondimento dellulcera con possibile esposizione di tessuti muscolo-tendinei ed osteo-cartilaginei e con conseguente scarsa possibilità di riparazione (2) . Complicanze La cronicità che contraddistingue le ulcere da pressione rende frequente la possibilità dellinstaurarsi di complicanze di varia natura. Queste ultime, oltre ad aggravare la prognosi dellulcera stessa, tendono ad assumere un significato clinico tale da richiedere un trattamento prioritario a causa delle possibili ripercussioni sulle condizioni generali del paziente. Si distinguono complicanze non infettive e complicanze pugliasalute infettive. Le prime sono rappresentate da disidratazione, anemia, emorragia, squilibri idroelettrolitici, deplezione proteica, cachessia, carcinoma epidermoide, infestazione (miasi), dermatite da contatto; le seconde sono rappresentate da impetigine, ascesso, fascite necrotizzante, artrite settica, pioartro, osteomielite, fistola perineo-uretrale, endocardite, meningite, sepsi generalizzata. Come detto, e come vedremo in seguito, è spesso fondamentale trattare inizialmente le complicanze per poi intraprendere il corretto iter terapeutico della lesione ulcerativa in senso stretto (2). Diagnosi Da un punto di vista diagnostico le ulcere da pressione non presentano grossi problemi in quanto nella gran parte dei casi unaccurata indagine anamnestica indirizza verso una diagnosi certa. Tuttavia, soprattutto in caso di ulcere acroposte, è spesso utile eseguire indagini strumentali angiologiche (ecocolordoppler, capillaroscopia) allo scopo di escludere la presenza di vasculopatie sottostanti. Terapia Il trattamento, come la prevenzione delle ulcere da pressione richiedono una stretta collaborazione fra personale medico ed infermieristico. La terapia delle ulcere da pressione si impernia su due punti: il trattamento generale e il trattamento locale. La terapia generale deve mirare a sopperire alle carenze nutrizionali (molto spesso i pazienti con ulcera da pressione, soprattutto se anziani, presentano aspetti di malnutrizione, evidenziabili sia clinicamente, sia attraverso analisi ematochimiche), ad ottimizzare la funzionalità cardiaca e la circolazione periferica, a mettere in atto tutti gli accorgimenti pratici inerenti la prevenzione (uso di materiali antidecubito, cura ed igiene della cute, frequenti cambi di posizione ecc.), a trattare eventuali sovrainfezioni, ad evitare la comparsa di complicanze. Lulcera da pressione è una lesione cronica da perdita di sostanza che nella maggioranza dei casi non tende alla guarigione spontanea e qualsiasi trattamento locale sarà solo temporaneamente di vantaggio, o destinato a fallire, se non vengono migliorate le condizioni generali del paziente. Il più attuale trattamento locale delle ulcere da pressione deve mirare ad accelerare la detersione della lesione, a proteggere lulcera cutanea dalla contaminazione esterna, a rimuovere il tessuto necrotico, ad assicurare la presenza di un ambiente umido, a stimolare la formazione di tessuto di granulazione, a favorire la proliferazione e la migrazione cheratinocitaria dai margini della ferita. Una buona detersione rappresenta il primo intervento di non trascurabile rilievo e condiziona lattuazione e lesito delle procedure successive. Viene di solito eseguita con soluzione fisiologica o con olio di vaselina. Lantisepsi viene effettuata con diverse sostanze in soluzione acquosa che posseggano alcuni requisiti essenziali rappresentati dallefficacia, dalla bassa tossicità, da una buona solubilità in acqua, dalla tingibilità bassa o assente, dal basso potere sensibilizzante. Fra tali sostanze ricordiamo lacido borico al 3%, lamuchina al 5%, lipoclorito di sodio al 4%, il nitrato dargento allo 0,5%, la sulfadiazina argentica (formulata in crema all1%) ed altre sostanze di uso meno comune. La rimozione dei tessuti necrotici è realizzabile sia chirurgicamente che con - quarantanove - marzo 2007 preparati topici. Il debridement chirurgico è solitamente cutanea è una superficie sottile idrofilica e non aderente e indolore ed è indicato in presenza di necrosi secca su cui i possono essere dotate di bordo adesivo, la superficie esterna topici proteolitici avrebbero uno scarso effetto, in presenza è idrofobica ed impedisce il passaggio dellessudato, di anfrattuosità e tramiti fistolosi, in presenza di pazienti favorendo il mantenimento di un campo umido ottimale); allergopatici o con dermatiti perilesionali sui quali è gli alginati, derivati dellacido alginico della parete cellulare sconsigliato luso di topici proteolitici. Il debridement di alcuni tipi di alghe, non aderenti e dotati di una buona medico mira a rimuovere il tessuto necrotico con diverse capacità assorbente; le medicazioni con biomateriali a base modalità: la triptolisi, lautolisi, lassorbimento delle di acido jaluronico e collagene, reperibili in diverse secrezioni. I farmaci triptolitici (collagenasi, streptochinasi, formulazioni tra cui microgranuli, membrane o films e papaina ed altri) si applicano in occlusiva in quantità tale cordoni di tessuto non tessuto che, applicati su ulcere da colmare la perdita di sostanza ed agiscono solubilizzando essudanti e purulente, si trasformano in gel colloidale i costituenti degli induiti necrotici ed creando il microambiente umido innescando reazioni di autolisi. Per necessario, inglobando i detriti cellulari Una buona detersione che verranno asportati con la rimozione lassorbimento delle secrezioni sono utilizzate da tempo sostanze cristalline rappresenta il primo della medicazione stessa. idrofile (sabbia, saccarosio) e più di Come abbiamo visto, sono numerosi intervento di rilievo i presidi recente si sono aggiunti diversi composti a disposizione per il trattamento come il destranomero, la delle ulcere da pressionee e va tenuto carbossimetilcellulosa presenti in diverse presente che la scelta del tipo di formulazioni (granuli, fogli, faldelle, paste). Tali presidi medicazione dipenderà dai caratteri clinici dellulcera, dai talvolta sono dotati di più attività associando allazione fattori etiologici che ne sono alla base e da vari fattori di fibrinolitica unazione antisettica (cadexomero iodico). ordine pratico. Da non dimenticare, inoltre, limportanza Esistono vari presidi che ad ulcera detersa e non infetta, di una corretta esecuzione della medicazione da cui spesso stimolano la riparazione connettivo-epiteliale. Vengono dipende una più rapida guarigione della lesione. applicati direttamente sul tessuto di granulazione o lasciati * Direttore S.C. Dermatologia Azienda Ospedaliero-Universitaria debordare sulla cute circostante. Tali sostanze esplicano Ospedali Riuniti Foggia unazione indiretta o per stimolazione dellangiogenesi ** Dirigente Medico I° livello S.C. Dermatologia Azienda (amnios), forniscono un supporto alla proliferazione ed alla Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Foggia migrazione cellulare (fibrina, collagene), proteggono lulcera *** Diplomata in Scienze infermieristiche applicate alla medicina specialistica da microtraumi e contaminazioni (cellulosa, poliuretano) (2). Talvolta, tuttavia, uneccessiva proliferazione tissutale Bibliografia può ostacolare la cicatrizzazione della lesione rendendo 1. Giuliani A et al. Prevenzione e cura delle piaghe da decubito. In necessaria lapplicazione di nitrato dargento o di steroidi Aggiornamenti in cure palliative e domiciliari a cura di G. Lelli, V.M. topici. Valori Edizioni Scientifiche Archivio Casa Sollievo della Sofferenza. Medicazioni avanzate 1997 - San Giovanni Rotondo (FG). Negli ultimi anni numerosi studi sono stati dedicati alla 2. Petruzzellis et al. Ulcere vascolari degli arti inferiori. Pragma Edizioni. 1992 Milano. ricerca della medicazione ideale per le ulcere da pressione 3. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: pathophysiology and e, sempre più spesso, si sente parlare di medicazioni principles of management. Ann. Intern. Med. 1981; 94: 661-666. avanzate. Tali medicazioni sono composte da materiali 4. Allman RM, Laprade CA, Noel LB. Pressure sores among hospitalized biologicamente compatibili con le caratteristiche peculiari patients. Ann. Intern. Med. 1986; 105: 337-342. dellarea cutanea ulcerata priva della funzione di barriera. 5. Zito A. Le piaghe da decubito nel paziente anziano. RMP Gerontologia. 1990; 348: 26-33. Realizzano un ambiente di medicazione umido e sono 6. Seiler WO, Stahelin HB. Recent finding on decubitus ulcer pathology: prevalentemente di tipo occlusivo o semiocclusivo. Si implication for care. Geriatrics. 1986; 41: 47-60. annoverano fra esse le pellicole di poliuretano, membrane sottili, trasparenti ed aderenti che possono essere usate per Ri...cerca tenere in sede le paste, gli idrogel ed altre medicazioni Un gruppo di ricercatori dell'Uiversità Cattolica di Roma ha applicate sulle ulcere; gli idrocolloidi, opachi, impermeabili dimostrato che l'applicazione cutanea sulle ulcere da pressione ai gas, assorbenti ed aderenti, costituiti da una porzione del Nervous Growth Factor (NGF), una sostanza che stimola la idrofilica di particelle colloidali e da una porzione esterna crescita delle cellule nervose, costituisce una valida terapia per costituita da una membrana di poliuretano impermeabile la loro guarigione. allacqua; le idrofibre, fibre di tessuto non tessuto con La mortalità per piaghe da decubito è particolarmente elevata, capacità dassorbimento elevata, che si trasformano in gel circa quattro volte superiore a quella di tutti gli altri pazienti a contatto con acqua ed essudati; gli idrogel, polimeri acquosi ricoverati. non aderenti, semitrasparenti ed assorbenti, facili da Lo studio è stato condotto su trentasei anziani ultrasettantenni con ulcere ai piedi, divisi in due gruppi: uno è stato trattato con rimuovere, presenti in commercio come fogli/lamine o gel la terapia convenzionale, l'altro con NGF. amorfi; le schiume, medicazioni microporose con elevato A sei settimane dall'inizio dello studio, la riduzione dell'estensione potere di assorbimento costituite da una spugna di poliuretano delle piaghe da decubito nel gruppo trattato con NGF aveva e da una membrana esterna semipermeabile di poliuretano, subito una riduzione significativa rispetto all'altro gruppo. poliestere, silicone e Gore-tex (il lato a contatto con lulcera pugliasalute - cinquanta - marzo 2007