Codice Fiscale (obbligatorio)

Codice Fiscale (obbligatorio)
/FOR INIC
ILPRESENTEMODULONONDEVEESSERETRATTENUTO DALLA BANCA
(1)
ROMA TRE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
DOMANDA PER IL RILASCIO DI CERTIFICAZIONI E DIPLOMA ESAME DI STATO
(il pagamento deve essere effettuato esclusivamente presso un’Agenzia della Banca di Roma)
Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi Roma Tre
Il/la sottoscritto/a
sesso: M/F
Cognome e nome
Comune di nascita
Data di nascita
/
/
prov.
cittadinanza (2)
residenza
Indirizzo residenza
Comune residenza
C.A.P. residenza
Telefono
prov. res.
nazione (2)
E-mail
Cell.
CHIEDE
Il rilascio di certificati e del diploma di abilitazione all’esercizio della professione di:
(vedi codici sul retro)
(3)
Autorizzo l’Università degli Studi Roma Tre e la Banca di Roma al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della Legge 196/03 e successive modifiche.
Qualora i servizi resi nel mio interesse dall’Università prevedano il coinvolgimento di società terze autorizzo, ai sensi della medesima Legge, la comunicazione dei miei
dati a tali soggetti che opereranno come titolari per il trattamento connesso all’erogazione dei servizi di propria competenza.
Roma, ................................................................. (firma dello studente) ...........................................................................................................
Ordine di disposizione di pagamento a favore
dell’Università degli Studi Roma Tre
(cedola per la Banca di Roma)
Conferma di ordine di disposizione di pagamento
a favore dell’Università degli Studi Roma Tre
(cedola per lo studente)
Conferma di ordine di disposizione di pagamento
a favore dell’Università degli Studi Roma Tre
(cedola per la segreteria) (5)
Codice Fiscale (obbligatorio)
Codice Fiscale (obbligatorio)
Codice Fiscale (obbligatorio)
cognome e nome
cognome e nome
cognome e nome
codice (3)
Causale
ESD
codice (3)
e
62 , 00
Causale
ESD
codice (3)
e
62 , 00
Causale
ESD
e
62 , 00
Barrare la casella in caso di addebito in
C/C Banca di Roma (4)
Ag. ................................ C/C .................................................
Barrare la casella in caso di addebito in
C/C Banca di Roma (4)
Ag. ................................ C/C .................................................
Barrare la casella in caso di addebito in
C/C Banca di Roma (4)
Ag. ................................ C/C .................................................
Firma dello studente ..............................................................
Firma dello studente ..............................................................
Firma dello studente ..............................................................
AVVERTENZE
Il modulo deve essere compilato in ogni sua parte.
Verificare con attenzione le informazioni acquisite dall’operatore della Banca di Roma riportate nella
quietanza stampata in calce al modulo.
(1) Il Codice fiscale può essere richiesto anche dai cittadini stranieri temporaneamente residenti in Italia;
(2) Inserire il codice cittadinanza/nazionalità. Per l’Italia inserire il codice 100, per le altre cittadinanze/
nazionalità consultare i codici esposti all’Albo della Segreteria Studenti e consultabili sul sito Web d’Ateneo;
(3) Indicare il codice dell’esame di Abilitazione che si è sostenuto (vedi tabella);
(4) I titolari di conto bancario presso la Banca di Roma, possono effettuare il versamento anche mediante
addebito diretto in Conto Corrente;
(5) Cedola da restituire alla Segreteria Esami di Stato.
CODICI
Codice
Codice
SEZIONE A
SEZIONE B
50001
Ingegnere civile e ambientale
50006
Ingegnere civile e ambientale iunior
50002
Ingegnere industriale
50007
Ingegnere industriale iunior
50003
Ingegnere dell’informazione
50008
Ingegnere dell’informazione iunior
50004
Geologo
50009
Geologo iunior
50005
Assistente sociale specialista
50010
Assistente sociale
D.M. 9/9/57 (Vecchio Ordinamento)
50020
INGEGNERE (D.M. 9/9/57 e succ. mod.)
50021
GEOLOGO (D.M. 9/9/57 e succ. mod.)