pdta_antibioticoterapia
Transcript
pdta_antibioticoterapia
Regione Campania Qualità Management System ASL CASERTA 1 Dir.Dott.Francesco Testa Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1 ISO9002 Registration Number TI-18056 Prefazione. Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine. Per ottenere questo obiettivo da oltre 2 anni abbiamo impegnato risorse in termini di uomini, strutture e finanziamenti dando piena attuazione alla proposta del Professor Achille Caputi di condurre un aggiornamento professionale attraverso tecniche di audit e feed-back . Sapevamo, inoltre, di poter contare su una categoria di Medici di Medicina Generale particolarmente vivace dal punto di vista intellettuale e molto avanzata sui temi della formazione professionale permanente e della gestione moderna delle cure primarie. Il successo dell’iniziativa e’ dimostrato dal fatto che agli 81 iniziali si sono associati altri 42 medici Pertanto la costituzione di un gruppo campione di 123 medici non ha trovato particolari difficoltà, così come il faticoso compito di Tutor è stato svolto da sei membri del gruppo con forte motivazione, direi al limite della dedizione. Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza. A circa tre anni dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto dal Prof.Caputi,dai Tutor,dai Direttori del Corso e dai collaboratori del Servizio Controllo di Gestione che si e’ concretizzato nella pubblicazione di molti fascicoli in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di processi nell’ambito delle Cure Primarie. La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi analoghi costituisce, senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie performances. Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che i nostri Medici Generali saranno in grado di offrire ai propri assistiti contribuendo al raggiungimento di quell’obiettivo indicato all’inizio di queste righe. Certi di questo e del circuito “virtuoso” che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica. Il Direttore Generale Dottor Francesco Testa Versione 2 del 17/05/2003 2 Introduzione. “Motivare” le proprie prescrizioni da parte di un medico significa esporsi a critiche. Discutere pubblicamente tali “motivazioni” significa avere il coraggio di cercare il proprio errore ed iniziare un percorso formativo su problemi concreti. Questo è quanto sta facendo un gruppo di Medici di Medicina Generale da circa 3 anni supportato e stimolato dalla Azienda Sanitaria Locale Caserta 1. Come logica conseguenza di tale progetto di formazione permanente, che si basa sulla analisi e sul feed-back delle prescrizioni e sugli audit conseguenti, scaturisce la presente pubblicazione che rappresenta l’ “Antibioticoterapia in Medicina Generale”. Trattasi, giustamente, di una versione datata 30/04/2003, proprio perché non punto di arrivo, bensì di partenza per un lavoro di applicazione e verifica, che vedrà nel prossimo futuro altre indagini, altri feed-back ed altri audit nel tentativo permanente di “migliorarsi” insieme. Avendo contribuito a questo processo non posso che esprimere ammirazione per questo gruppo di Colleghi sia per l’impegno profuso che, soprattutto per il sentito e dimostrato bisogno di migliorarsi riscontrato in tutti loro. Achille P. Caputi Professore Ordinario di Farmacologia Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina Gruppo di lavoro I Tutors: medici di medicina generale. D’Addio Filippo Del Guerra Michele De Cesare Giovanni Caradonna Maria Concetta Perone Vincenzo Tazza Antonio I medici di Medicina Generale: Gruppo Qualità delle Cure. Dott.ssa Maria Concetta Caradonna Dott. Pietro Lo Greco Coordinatori di Progetto: Michele Tari, Dir. Servizio Controllo Interno di Gestione. Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25. Hanno collaborato: 1. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina Prof. Achille Caputi, Farmacologo, Direttore di Dipartimento. Dr. Vincenzo Arcoraci, Ricercatore. 2. Department of Pharmacology, Chemotherapy and Toxicology Faculty of Medicine, University of Milan, Prof. Franceso Scaglione MD, PhD 3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati: Servizio Controllo Interno di Gestione ASL Ce1. Dott.Michele Mancino-Dott.ssa C.Iodice-Dott.ssa Rosa Cantone Versione 2 del 17/05/2003 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. I Medici di Medicina Generale: ADDEO PETRONILLA MARIA AFFINITA CIRO NATALE APPERTI MARIA CLOTILDE BALLETTA ALESSANDRO BARBATO DOMENICO BERNARDI GUIDO BETTI ANTONIO BETTINO GINO BIANCO PASQUALE BOVE MARIO BUONO NICOLA CAMPANILE ANNA CANZANO SILVESTRO CARADONNA MARIA CASTELLANO MARIA CARMELA CENICCOLA MARIANNA CHIRICO MARIA TERESA CIOFFI ANGELO CONSOLI ANGELO CORBISIERO CARMINE CORVINO PASQUALE COSCIONE MARGHERITA CRESCENTE ANGELO D’ACUNZO NOBILE D’ADDIO FILIPPO D’AMICO GIUSEPPE D’ARGENZIO ROSA DE CESARE GIOVANNI DE LUCIA FRANCESCO DE LUCIA FRANCO PIERINO DE MATTEIS ORNELLA DE ROSA MARCANTONIO DE ROSA PATRIZIA DE SIRE GIUSTINO DEL GUERRA MICHELE DELLA ROCCA GIACINTO DELL’AQUILA ANNAMARIA DELLE CURTI DOMENICO DESIATO ANGELO DI DOMENICO MICHELE DI MURRO ONORIO DIODATI GIUSEPPE DI SORBO GIUSEPPE DI SORBO STEFANO DI ZAZZO CESARE FAILLI GIANFRANCO FEDELE GENNARO FERRAIOLO NICOLINA GAGLIONE ANTONIO GIARRUSSO GIOV.ALFONSO GIGLIO ANNA MARIA GIORDANO STEFANO GRECO AGOSTINO IODICE MARIA LUIGIA LASCO FRANCESCA LAURITANO GENNARO 63. MANCONE MANFREDI 64. MARINO ANTONIO 65. MARINO FRANCESCO CARLO 66. MARTIRE SAVERIO 67. MASSI ROBERTO 68. MASSUCCI GIOVAN BATTISTA 69. MASTROIANNI ANNIBALE RENZO 70. MINGIONE FRANCESCO 71. MIRRA BALDASSARRE 72. MONTANARO CARMINE 73. MORETTI SALVATORE 74. MORIELLO PASQUALE 75. NATALE ANTONIO 76. NEGRO CARLA 77. NUNZIATA SERGIO 78. ORLANDO VALERIO 79. PASCARELLA ANDREA 80. PASCARELLA CIRO 81. PASCARELLA DOMENICO 82. PASCARELLA GIUSEPPE 83. PASCARELLA SILVIO 84. PERONE VINCENZO 85. PERRINO MANFREDI 86. PETRAZZUOLI FERDINANDO 87. PICCIRILLO ANDREA 88. PONSILLO LUIGI 89. PONTILLO M.GIOVANNA 90. PORCIELLO ALDO 91. PORFIDIA GIOVANNI 92. PULCINO LUPO GIACOMO 93. RICCARDI GIOVANNI 94. RICCIARDI BENEDETTO 95. ROBERTI MICHELE 96. RUSSO GIOVANNI 97. RUSSO PASQUALE-MARCIANISE 98. SAGNELLI CLEMENTE 99. SALZILLO GIROLAMO 100. SANTANGELO DOMENICO 101. SAVIGNANO L CARLA 102. SERRAO LUIGI 103. SIBILLO ANTONIO 104. SICIGNANO MAURO 105. SIRIGNANO RODOLFO 106. SQUEGLIA FRANCO 107. STRANGES MARIO 108. TARTAGLIONE ETTORE 109. TARTAGLIONE GIACOMO 110. TARTAGLIONE MICHELE 111. TAZZA ANTONIO CARLO 112. TONTOLI FRANCESCO 113. TROMBETTA ANTONIO 114. TROMBETTA LUIGI 115. TROTTA ANGELANTONIO 116. TROVATO FRANCESCO 117. VALENTINO MARIA 118. VARLETTA ANGELO Versione 2 del 17/05/2003 5 57. 58. 59. 60. 61. 62. LETIZIA GIUSEPPE LETIZIA MARIA LO GRECO PIETRO LOMBARDI INNOCENZO LONARDO ANNA CAMILLA MANCINO ANTONIO 119. VISCO VALERIO MARINO 120. VISCO MASSIMO 121. VOZZA GIACOMO 122. ZITIELLO VINCENZO 123. ZICCARDI FRANCESCA Versione 2 del 17/05/2003 6 I Medici di Medicina Generale Panor@mica il nostro data-base. Nel primo semestre dell’anno 2001, nell’ambito del progetto “Razionalizzazione della spesa in Medicina Generale”, si lavorò su un processo di consenso nell’ambito dei MMG dell’ASL CE1, in antibioticoterapia, che si concluse con l’approvazione e condivisione di raccomandazioni di buona pratica clinica per il management delle faringotonsilliti, rinosinusiti, otiti acute, laringiti e cistiti. A distanza di un anno circa siamo tornati ad interrogare il nostro database aziendale cercando di estrapolare informazioni sul comportamento prescrittivo dei medici prima e dopo il processo di condivisione delle raccomandazioni di buona pratica clinica in antibioticoterapia. Sono stati raffrontati i dati dello stesso campione costituito da 56 MMG, con un numero di assistiti totale di 70.509, ampiamente rappresentativo di tutta la popolazione dell’ASL CE1, come mostrato dalle prossime due tabelle 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Ass. ASL1 (n. 359,351) Panoramica (n. 70,509) 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84 Tab.1 stratificazione per età della popolazione in carico alla ASL CE1 e di quella in carico ai 56 MMG. Allo steso modo la distribuzione della popolazione ASL CE1 e Panoramica raggruppata per sesso conferma la rappresentatività del campione. Versione 2 del 17/05/2003 7 60% 51,4% 51,5% 50% 48,6% 48,5% 40% ASL1 30% Panoramica 20% 10% 0% Femmine Maschi Tab.2: distribuzione per sesso tra popolazione generale ASL CE1 e popolazione campione. Confronteremo ora le informazioni disponibili per il primo trimestre del 2001 rapportandole a quelle disponibili per il primo trimestre 2002 con un breve commento. Tab. 3 Categorie ATC prescritte per faringotonsillite I trimestre 2001 N ATC ATC descrittivo prescr. I trimestre 2002 N % prescr. % % - J Antimicrobici per uso sistemico R App. respiratorio 673 H Prep.ormonali sist.(escl.orm. sex) Altro 3.112 78,7% 3362 77,0% 1,7% 17,0% 755 17,3% +0,3% 81 2,0% 151 3,5% 90 2,3% 98 2,2% 100,0 Totale 3.956 Versione 2 del 17/05/2003 % +1,5% 100,0 4.366 % 8 numero dei casi maggiore con riduzione del numero di prescrizioni di antibiotico uguale a - 1.7% (miglioramento della appropriatezza ?). Aumento della prescrizione di Amoxicillina, farmaco indicato di prima scelta dalle linee, del 4 %. riduzione costo terapia pro-capite - 3.6 % (scelta di farmaci meno costosi). Tab. 4 Antimicrobici per uso sistemico, maggiormente prescritti per faringotonsillite (prime 10 molecole) I trimestre 2001 Principio attivo I trimestre 2002 N prescr. (43 mol.) % N prescr. (41 mol.) % ∆ % 681 21,9% 870 25,9% 4,0% 474 15,2% 528 15,7% 0,5% 288 9,3% 328 9,8% 0,5% 273 8,8% 255 7,6% -1,2% 188 6,0% 218 6,5% 0,4% 169 5,4% 124 3,7% -1,7% 124 4,0% 93 2,8% -1,2% 120 3,9% 57 1,7% -2,2% 101 3,2% 75 2,2% -1,0% 85 2,7% 95 2,8% 0,1% Amoxicillina Amoxicillina/Acido Clavulanico Claritromicina Cefixima Azitromicina Bacampicillina Cefprozil Ceftibuten Roxitromicina Ampicillina La variabilità prescrittiva rimane alta, non raggiungendo uno degli obbiettivi del PDTA, al contrario l’incremento nella prescrizione dell’amoxicillina è indice di un atteggiamento di aderenza alle raccomandazioni. Tab. 5: Categorie ATC prescritte per sinusite I trimestre 2001 I trimestre 2002 ATC R ATC descrittivo N prescr. % N prescr. % App. respiratorio 354 55,7% 373 48,7% -7,6% J Antimicrobici per uso sistemico 242 38,1% 354 45,1% +7,5% H Prep.ormonali sist.(escl.orm. sex) 24 3,8% 28 3,6% -0,2% Altro 15 2,4% 21 2,7% Totale 635 100,0% 776 100,0% Versione 2 del 17/05/2003 ∆ % 9 Tab. 6: Antibiotici per uso sistemico maggiormente prescritti per sinusite (primi 14/30) I trimestre 2001 I trimestre 2002 N prescr. (30 mol.) Principio attivo % N prescr. (31mol.) % ∆ % Lincomicina 37 15,3% 44 12,4% -2,9% Amoxicillina/Acido Clavulanico 29 12,0% 42 11,9% -0,1% Levofloxacina 25 10,3% 43 12,1% Amoxicillina 25 10,3% 63 17,8% 7,5% Cefixima 17 7,0% 16 4,5% -2,5% Ampicillina 14 5,8% 14 4,0% -1,8% Azitromicina 13 5,4% 22 6,2% 0,8% Moxifloxacina 10 4,1% 7 2,0% -2,2% Ampicillina/Sulbactam 9 3,7% 13 3,7% 0,0% Cefprozil 9 3,7% 6 1,7% -2,0% Bacampicillina 8 3,3% 12 3,4% 0,1% Claritromicina 6 2,5% 13 3,7% 1,2% Ceftibuten 6 2,5% 13 3,7% 1,2% Cefaclor 5 2,1% 2 1,8% 0,6% -1,5% Riduzione del costo pro-capite del 2%. Nonostante un incremento del numero di prescrizioni del 7.5%. Possiamo dire che si sono prescritti un maggiore numero di trattamenti ma con farmaci meno costosi. L’antibiotico indicato come prima scelta (AMOXICILLINA) aumenta la prescrizione del 7.5%. Il ragionamento proposto dalle linee è stato accettato restando sostanzialmente invariato l’uso di amoxi/clavulanico e di chinolonici (proposti in caso di fallimento terapeutico) Resta problematico l’utilizzo inappropriato ed incongruo della LINCOMICINA ancora usata in abbondanza ma con trend in riduzione del 2.9%. Versione 2 del 17/05/2003 10 La variabilità prescrittiva rimane alta, contraddicendo uno degli obbiettivi del PDTA Tab. 7: Categorie ATC prescritte per OMA I trimestre 2001 I trimestre 2002 ATC ATC descrittivo N prescr. % N prescr. % J Antimicrobici per uso sistemico 550 67,7% 756 72,0% +4,3% R App. respiratorio 177 21,8% 189 18,0% -3,8% H Prep.ormonali sist.(escl.orm. sex) 50 6,2% 67 6,4% +0,2% Altro 35 4,3% 38 3,6% Totale 812 100,0% 1.050 100,0% ∆ % Incremento dei casi diagnosticati di OMA e dell’impiego di antibiotico (+4.3%) Tab8: primi 15 molecole prescritte in ordine di frequenza I trimestre 2001 I trimestre 2002 N prescr. N prescr. % % ∆ % (39 mol.) (39 mol) Amoxicillina/Acido Clavulanico 65 11,8% 113 14,9% 3,1% Principio attivo Azitromicina 50 9,1% 41 5,4% -3,7% Claritromicina 47 8,5% 58 7,7% -0,9% Amoxicillina 46 8,4% 116 15,3% Cefixima 45 8,2% 35 4,6% -3,6% Ceftibuten 44 8,0% 55 7,3% -0,7% Lincomicina 36 6,5% 36 4,8% -1,8% Cefprozil 32 5,8% 27 3,6% -2,2% Cefuroxima 25 4,5% 18 2,4% -2,2% Levofloxacina 15 2,7% 31 4,1% Ciprofloxacina 15 2,7% 20 2,6% -0,1% Cefonicid 15 2,7% 8 1,1% -1,7% Versione 2 del 17/05/2003 7,0% 1,4% 11 Ampicillina/Sulbactam 12 2,2% 21 2,8% 0,6% Cefacloro 12 2,2% 19 2,5% 0,3% Bacampicillina 11 2,0% 20 2,6% 0,6% Riduzione del costo pro-capite del 4.6% con un incremento del numero delle prescrizioni del 4.3%. Anche qui un numero maggiore di prescrizioni con farmaci meno costosi. Il farmaco raccomandato dalle linee (AMOXICILLINA) ha registrato un aumento del numero di prescrizioni del 7% AMOXI/CLAVULANICO proposto in seconda battuta registra un incremento del 3.1% con riduzione dell’impiego delle cefalosporine e soprattutto di AZITROMICINA pari al 3.7%. La variabilità prescittiva rimane alta, contraddicendo uno degli obbiettivi del PDTA. Tab. 9: categorie ATC prescritte per cistite. I trimestre 2001 I trimestre 2002 Categoria ATC N prescr. J - Antimicrobici per uso sist. % N prescr. % 1.139 57,6% 1.227 788 39,9% 785 37,5% -2,4% A - App. gastroint. e metabol. 18 0,9% 24 1,1% +0,2% M - Sist. muscolo-scheletrico 12 0,6% 16 0,8% +0,2% Altro 19 1,0% 40 1,9% G - App. genito-urinario Totale 1.976 100,0% Versione 2 del 17/05/2003 58,7% ∆ % +1,1% 2.092 100,0% 12 Tab. 10: prime 15 molecole prescritte per cistiti I trimestre 2001 I trimestre 2002 N.Presc (48 mol.) Principio attivo ∆ % 30,2% 573 28,6% -1,5% Ciprofloxacina 294 15,3% 391 19,5% 4,2% Norfloxacina 227 11,8% 192 9,6% -2,2% Acido Pipemidico 170 8,9% 173 8,6% -0,2% Levofloxacina 145 7,6% 163 8,1% 0,6% Trimetoprim/Sulfametoxazolo 96 5,0% 144 7,2% 2,2% Lomefloxacina 93 4,8% 103 5,1% 0,3% Pefloxacina 59 3,1% 45 2,2% -0,8% Gentamicina 47 2,4% 37 1,8% -0,6% Amoxicillina/Acido Clavulanico 28 1,5% 23 1,1% -0,3% Rufloxacina 17 0,9% 14 0,7% -0,2% Amoxicillina 13 0,7% 13 0,6% 0,0% Ceftazidima 12 0,6% 6 0,3% -0,3% Enoxacina 12 0,6% 18 0,9% 0,3% Cinoxacina 12 0,6% 17 0,8% 0,2% 116 6,0% 91 4,5% Altro Totale % 579 Fosfomicina % N.Pre (44 mol.) 1920 100,0% 2003 100,0% Riduzione della spesa pro-capite del 1.3% . Numero di prescrizioni aumentato del 1.1% Sostanzialmente invariato. Antibiotici indicati in prima scelta CHINOLONICI e segnatamente ciprofloxacina, prescrizione aumentata del 4.2% Trimetoprim/cotrimossazolo prescrizione aumentata del 2.2%. Lievissima riduzione dell’uso di FOSFOMICINA (-1.5%) collocato dalle linee in una nicchia di uso. Versione 2 del 17/05/2003 13 TAB. 11: riduzione spesa pro-capite. I trimestre I trimestre ∆ % 2001 2002 Patologia Cistite 24,04 23,72 -1,3% Faringotonsillite 20,59 19,84 -3,6% Sinusite 24,89 24,38 -2,0% OMA 28,25 26,95 -4,6% Oltre alla riduzione della spesa farmaceutica per le patologie indagate ed oggetto dell’azione formativa: possiamo registrare un minor numero di casi trattati per le faringotonsillite ed un maggior numero di casi trattati per sinusite e OMA (miglioramento dell’appropriatezza) con incremento dell’utilizzo di molecole con le migliori Evidenze scientifiche presenti in letteratura. Nei MMG si è evidenziato un modesto trend positivo di adesione alle proposte terapeutiche contenute nei PDTA che ci riporta però alla complessità di un cambiamento di abitudini consolidate da una pratica pluriennale, influenzate da atti prescrittivi di altri soggetti e rafforzate da strategie di marketing delle aziende produttrici di farmaci. Versione 2 del 17/05/2003 14 Review dei Percorsi Diagnostici e Terapeutici Aziendali “Il trattamento antibiotico delle Infezioni delle alte vie respiratorie e delle cistiti acute in Medicina Generale” Questa review mira ad aggiornare i PDTA già pubblicati dall’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 nel corso del 2002. Avrà pertanto una forma molto sintetica evidenziando ciò che di nuovo è intervenuto nella medicina delle evidenze per quanto attiene il trattamento di: 1. 2. 3. 4. FARINGOTONSILLITI ACUTE RINOSINUSITI e OTITI MEDIE ACUTE TRACHEO-BRONCHITI CISTITI ACUTE 1. Faringiti e faringotonsilliti acute DEFINIZIONE (1, 3, 6, 7) Le Faringiti e faringotonsilliti acute sono flogosi acute del faringe, associate o meno a una flogosi acuta delle tonsille palatine. Esse hanno una etiologia virale o batterica. La Faringite e faringotonsillite streptococcica, causata dallo streptococco beta emolitico di gruppo A ( o streptococcus pyogenes) è il quadro clinico più importante nella medicina pratica. EPIDEMIOLOGIA (1, 3, 4, 6, 7) Le faringiti acute sono molto frequenti. L’incidenza delle forme virali è molto variabile, sia riguardo a periodi stagionali che a situazioni epidemiche ad essi correlati: in inverno e soprattutto durante le epidemie influenzali esse sono quasi esclusivamente virali, negli altri periodi dell’anno, specie in primavera, e nel bambino dai 5 ai 12 anni le forme batteriche possono raggiungere fino al 30-40%. Mediamente la causa è virale nel 30-60% dei casi, batterica nel 10% dei casi, non definita nell’altro 30-60%. Due terzi delle forme batteriche sono causate dallo streptococco piogenico. Il progetto Artemis riguardante la popolazione pediatrica, svoltosi nel 1997 in Italia, ha testimoniato una incidenza del 36% dello streptococco beta-emolitico di gruppo B in faringotonsilliti acute. Versione 2 del 17/05/2003 15 RUOLO DEL MMG (3, 6, 29) 1. 2. 3. 4. diagnosticare e trattare la faringite e faringotonsillite streptococcica, per prevenirne le complicanze suppurative e non; ridurre il consumo inappropriato di antibiotici per migliorare i problemi dell’antibioticoresistenza in comunità; prevenire le recidive nelle forme ricorrenti di faringotonsillite, individuando i fattori favorenti, ed eventualmente trattarli in collaborazione dello specialista del territorio: profilassi e terapia delle condizioni di ridotta immunità locale e generale; valutare di concerto con lo specialista del territorio eventuali terapie chirurgiche nel singolo paziente, specie nelle tonsilliti ricorrenti. DIAGNOSI (3, 6, 7) La diagnosi di faringotonsillite acuta è clinica. Criteri diagnostici: • segni e sintomi clinici locali e/o generali di flogosi acuta delle prime vie aeree; • mal di gola; • difficoltà ad ingoiare; • essudato tonsillare • linfoadenopatia laterocervicale di tipo flogistico. La diagnosi di faringotonsillite streptococcica è clinico-strumentale: strisce-test rapido, eventualmente seguita da coltura da tampone faringeo. Criteri di sospetto per infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo B (di CENTOR): • eritema faringeo, con o senza essudato, e mal di gola • febbre alta ( > 38°C), o anamnesi di recente episodio di iperpiressia di 48 ore • essudato tonsillare • linfoadenomegalia cervicale di tipo flogistico √ se sono presenti tutti questi segni, specie se si tratta di un bambino, trattare come un’infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo B; √ se sono presenti 2 o 3 di questi segni, eseguire un test rapido: se positivo trattare, se negativo eseguire coltura; in mancanza di test rapido eseguire coltura, iniziando subito dopo o a risultato acquisito, secondo le condizioni cliniche del paziente, la terapia antibiotica. La profilassi della febbre reumatica è efficace anche a terapia antibiotica iniziata quando la flogosi acuta è guarita. √ se non sono presenti almeno due di questi segni, non c’è infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo B. Versione 2 del 17/05/2003 16 Si ritiene utile stressare che in presenza di criteri di sospetto non bastevoli per una diagnosi clinica, è necessario eseguire tests colturali. COMPLICANZE (2, 6, 7, 13) Della faringotonsillite acuta da streptococco beta-emolitico di gruppo B √ non suppurative: febbre reumatica glomerulonefrite poststreptococcica √ suppurative: linfadenite suppurativa ascesso peritonsillare o retrofaringeo sinusite otite mastoidite meningite polmonite endocardite La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo specialistico, spesso multidisciplinare. TRATTAMENTO (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) Le linee guida del trattamento delle faringotonsilliti, si basano su queste problematiche della medicina pratica: • sono delle infezioni autolimitantesi che molto spesso guariscono senza la terapia antibiotica, anche qualora fossero causate da batteri; • la forma da streptococco beta-emolitico di gruppo B, se non trattata con antibiotico, anche se guarisce, può dare complicanze non suppurative a distanza di tempo dall’evento; • lo streptococco beta-emolitico di gruppo B non presenta mai resistenza alle penicilline/betalattamine; • sono delle patologie in cui la clinica da sola a volte non basta a far diagnosi; • sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di antibiotici è diffuso e quindi spesso inappropriato; • sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili. ⇒ Nelle forme con criteri clinici ( di CENTOR) che escludono una forma streptococcica, informare i familiari e il paziente della patologia e del suo decorso abituale; non prescrivere terapia antibiotica; prescrivere terapia antidolorifica-antipiretica e/o antinfiammatoria e l’assunzione di grandi quantità di liquidi. ⇒ Nelle forme con coltura positiva o con tutti i criteri di CENTOR presenti, prescrivere anche terapia antibiotica. Versione 2 del 17/05/2003 17 Terapia antibiotica Risultati del trattamento antibiotico nella faringotonsillite versus non trattati con antibiotico, 25 trials controllati, 10.863 persone: • Altamente significativa la riduzione di febbre reumatica • Non significativa la riduzione della glomerulonefrite, per scarsità di casi • Significativa la riduzione di otiti e ascessi peritonsillari come complicanze suppurative • Non dimostrato l’effetto sulla prevenzione della sinusite. • Riduzione della durata della malattia di circa otto ore. ق Scelta dell’antibiotico ⇒ amoxicillina ( 40 mg/kg/die diviso in tre dosi nel bambino, 500 mg ogni otto ore nell’adulto) oppure benzilpenicillina benzatina singola fiala ( 600.000 unità nel bambino e 1.200.000 unità nell’adulto) Pazienti allergici alle penicilline ⇒ macrolidi Telitromicina (800 mg in monosommnistrazione/die) nell’adulto claritromicina ( 15 mg pro kg/die diviso in 2 dosi nel bambino, 0,5-1 g in due dosi nell’adulto) azitromicina ( 10 mg pro kg/die una volta al dì, 500 mg/die in singola dose nell’adulto) ق durata della terapia Dieci giorni di terapia, cinque giorni se si utilizza azitromicina o telitromicina. ق Terapia di supporto o sintomatica FANS o antidolorifici per os sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti. terapie aerosoliche, antistaminici, decongestionanti topici o sistemici, agenti mucolitici, cortisonici topici non hanno dimostrato di modificare il decorso sintomatologico. Da evitare assolutamente l’uso di cortisonici sistemici. Versione 2 del 17/05/2003 18 2. Sinusite e Otite Media Acuta DEFINIZIONE (16, 23, 28) Le rinosinusiti acute e le otiti medie acute sono una infiammazione acuta dei seni paranasali e dell’orecchio medio. Le due patologie sono strettamente imparentate: l’orecchio medio è in effetti una sorta di seno paranasale connesso al nasofaringe dalla tuba di Eustachio. Esse sono per lo più una complicanza delle infezioni virali del tratto respiratorio superiore o di flogosi allergiche, e hanno una etiologia virale o batterica. Otite media acutaversamento nel cavo del timpano con segni e sintomi locali e/o generali di flogosi acuta Otite media acuta ricorrente almeno 3 episodi in 6 mesi, o 4 in un anno Otite media sierosa versamento nel cavo del timpano senza segni di flogosi Sinusite acuta battericainfezione batterica dei seni paranasali di durata inferiore ai Sinusite Sinusite Sinusite Sinusite 30 giorni e con risoluzione clinica completa. subacuta batterica infezione batterica dei seni paranasali di durata tra i 30 e i 90 giorni e con risoluzione clinica completa. acuta batterica ricorrente episodi di infezione batterica dei seni paranasali di durata inferiore ai 30 giorni e con intervalli di risoluzione clinica completa di almeno 10 giorni cronica episodi di flogosi dei seni paranasali di durata superiore ai 90 giorni. acuta batterica sovrapposta a sinusite cronica riacutizzazione su sinusite cronica EPIDEMIOLOGIA (16, 23, 30) Le sinusiti acute batteriche seguono lo 0,5-2% delle flogosi PVA nell’adulto, il 5-10% delle flogosi delle prime vie aeree (PVA) del bambino. L’80% delle sinusiti è preceduto/associato a flogosi PVA, il 20% a flogosi allergiche nasofaringee. Le otiti medie acute colpiscono per lo più i bambini, con un picco d’incidenza tra i 6 e i 18 mesi, il 20% di tutte le otiti colpiscono gli adulti, che quasi sempre hanno una storia di otiti acute ricorrenti nell’infanzia. ETIOPATOGENESI (16, 23) Versione 2 del 17/05/2003 19 ⇒ I seni paranasali sono in continuità delle fosse nasali attraverso degli osti, la flogosi acuta della mucosa nasale li chiude, impedendo il drenaggio sinusale e favorendo l’attecchimento di germi nella cavità. La maggioranza delle sinusiti è virale, ma clinicamente non è possibile fare una diagnosi differenziale certa con le forme batteriche. Fattori favorenti • Flogosi virali rinofaringee • Riniti croniche allergiche e non • Ipertrofia dei turbinati nasali • Deviazione del setto nasale • Ipertrofia adenoidi • Polipi nasali • Fratture nasali • Fumo di tabacco e Inquinanti micro/macroambientali Batteri patogeni associati Streptococco Pneumoniae, Haemophilus Influenzae Più raramente: Moraxella Catarrhalis, enterobatteriaceae e pseudomonas. ⇒ La salute dell’orecchio medio dipende dall’areazione e dal drenaggio assicurato dalla tuba di Eustachio, tutte le condizioni che ostruiscono tale passaggio possono provocare una otite media acuta. Nei bambini tale passaggio è più corto e più stretto che non negli adulti, per tale motivo tale patologia è essenzialmente pediatrica. 3 volte su 4 l’otite media acuta è associata ad infezione batterica. Fattori favorenti • Età infantile • Flogosi virali rinofaringee Batteri patogeni associati Streptococco Pneumoniae, Haemophilus Influenzae Più raramente: Moraxella Catarrhalis. RUOLO DEL MMG (16, 23, 28, 29) 1. diagnosticare e trattare la rinosinusite acuta e l’otite media acuta, preoccupandosi ogni volta di distinguere le forme batteriche da quelle ad altra etiologia; 2. ridurre il consumo inappropriato di antibiotici per migliorare i problemi dell’antibioticoresistenza in comunità; 3. individuare i fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente, ed eventualmente trattarli in collaborazione dello specialista Versione 2 del 17/05/2003 20 del territorio: profilassi delle flogosi virali delle prime vie aeree, profilassi e terapia delle condizioni di ridotta immunità locale e generale, trattamento delle riniti croniche allergiche; 4. individuare i fattori favorenti suscettibili di intervento chirurgico nel singolo paziente, da sottoporre per il trattamento allo specialista del territorio. DIAGNOSI (16, 23, 28) La diagnosi è clinica. Criteri diagnostici per la rinosinusite acuta: • segni e sintomi clinici di recente o contemporanea flogosi acuta, per lo più virale, delle prime vie aeree; • dolore e senso di tensione, ripienezza dei seni paranasali; • ostruzione nasale, associata o meno a rinorrea; • anamnesi positiva per altri episodi di rinosinusite acuta o sinusite ricorrente ( 3 episodi in 6 mesi o 4 episodi in un anno). Criteri diagnostici aggiuntivi per la rinosinusite acuta batterica: • dolore intenso a livello dei seni mascellari o frontali, rinorrea purulenta, • evoluzione con peggioramento della sintomatologia( soprattutto: ripresa o aumento improvviso della febbre), o persistenza della stessa dopo 5-7 giorni. • Sintomi persistenti per 10-14 giorni, ma meno di 30 giorni, ed esito in guarigione clinica completa. Non sono utili: • esami colturali e/o strumentali, specie nei bambini al disotto di 6 anni. • una visita specialistica; Criteri diagnostici per la otite media acuta: • accumulo di liquido nel cavo del timpano a pressione positiva, con rigonfiamento/convessità o rottura della membrana del timpano all’esame otoscopico; con associati almeno uno di questi sintomi: • segni e sintomi clinici di flogosi acuta delle prime vie aeree; • otiti acute ricorrenti; • irritabilità o letargia; • otalgia acuta; • ipoacusia; • otorrea. Non vi sono criteri aggiuntivi per l’otite acuta batterica: nel 75% dei casi l’otite media acuta è associata a una infezione batterica. Versione 2 del 17/05/2003 21 È importante la diagnosi differenziale con l’Otite Media Sierosa, perché questa è una forma sempre sterile, in cui non c’è pressione positiva endotimpanica, il timpano è lievemente concavo o retratto, non è teso e non c’è una sua rottura. È necessaria una visita specialistica con timpanometria solo quando la convinzione diagnostica di otite media acuta del MMG si scontra con un esame otoscopio negativo. COMPLICANZE (16, 21, 23, 28, 30) Della sinusite acuta batterica persistente o severa (rare!): √ Cellulite periorbitale √ ascesso sottoperiostale ascesso dell’orbita oculare cellulite orbitale trombosi del seno cavernoso Dell’otite media acuta √ mastoidite √ meningite La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo specialistico, spesso multidisciplinare. TRATTAMENTO (5, 8, 12, 16, 21, 22, 23, 28, 30, 31) Le linee guida del trattamento della sinusite acuta batterica e della otite media acuta batterica, si basano su tre problematiche della medicina pratica: • sono delle infezioni che molto spesso guariscono senza la terapia antibiotica; • sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di antibiotici è diffuso e quindi spesso inappropriato; • sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili dal dolore. ⇒ nei primi 3-5 giorni vigile attesa, informare i familiari e il paziente della patologia e del suo decorso abituale e dell’efficacia/rischio della terapia antibiotica; prescrivere terapia antidolorifica e l’assunzione di grandi quantità di liquidi, irrigazioni nasali saline e terapia antinfiammatoria topica ( gocce auricolari e spray nasali). ⇒ Se il quadro clinico non è migliorato, o anche prima dei 3-5 giorni se è peggiorato, o il paziente ha meno di sei anni, rivalutazione del paziente e se viene riconfermata la diagnosi è utile iniziare terapia antibiotica. ⇒ Iniziare sempre la terapia antibiotica nelle rinosinusiti persistenti ( sintomi presenti da 10 gg o più) o severe ( febbre a 39°C e rinorrea purulenta da 3-4 giorni) Versione 2 del 17/05/2003 22 Terapia antibiotica Risultati del trattamento nella rinosinusite acuta batterica persistente e severa: allevia i sintomi, abbrevia il decorso della malattia, evita le complicanze suppurative, quindi in queste patologie va sempre prescritto l’antibiotico. Risultati del trattamento antibiotico nell’otite media acuta batterica versus non trattati con antibiotico, in pazienti non complicati: • Nessuna riduzione del dolore a 24 ore • Su 17 trattati solo1 paziente ha riduzione del dolore nei primi 7 giorni • Su 17 trattati 1 paziente ha vomito o diarrea come effetto collaterale • Evita la perforazione del timpano a 2 pazienti su 100 trattati • Su 17 trattati solo1 paziente evita l’otite controlaterale • Nessun effetto sulle recidive nelle forme ricorrenti e sulla prevenzione dell’otite media sierosa • Non dimostrato l’effetto sulla prevenzione della meningite, mentre il trattamento evita 2 casi di mastoidite ogni 100.000 pazienti trattati. • Gli antibiotici ad ampio spettro, nuovi e più costosi, sono equivalenti, come efficacia, a quelli a spettro ristretto, più vecchi e più economici • La terapia antibiotica per dare questi risultati deve durare almeno 7 giorni ق scelta dell’antibiotico Pazienti non a rischio di antibioticoresistenza amoxicillina ( 30 mg/kg/die diviso in tre dosi nel bambino, 1,5-3 g ⇒ diviso in tre dosi nell’adulto) ⇒ cefalosporine orali ( cefuroxime axetil 250 mg BID, cefpodoxime 200 mg BID, cefprozil 500 mg die, cefaclor 500 mg TID,) pazienti a rischio di antibioticoresistenza (coloro che frequentano strutture di cura o loro familiari, pazienti che hanno fatto uso di antibiotici nei tre mesi precedenti) ⇒ amoxicillina clavulanato (1 g BID) fluorchinolonici: levofloxacina 500 mg/die, moxifloxacina 400 mg/die ⇒ Pazienti allergici alle penicilline Telitromicina (800 mg in monosommnistrazione/die) nell’adulto macrolidi: Versione 2 del 17/05/2003 23 claritromicina ( 15 mg pro kg/die diviso in 2 dosi nel bambino, 0,5-1 g in due dosi nell’adulto) azitromicina ( 10 mg pro kg/die una volta al dì, 500 mg/die in singola dose nell’adulto) ⇒ trimetoprim-sulfametossazolo 960 mg BID Pazienti non-responders ( manca un netto miglioramento dei sintomi in 48-72 ore) ⇒ Rivedere la diagnosi o cambio dell’antibiotico Infezioni severe ⇒ cefalosporine iniettabili: ceftriaxone 1 g /die ق durata della terapia Sinusite acuta: non c’è accordo unanime, si consiglia un periodo da 10 a 28 giorni di cura. Ci sono studi tendenti ad individualizzare i tempi di terapia, ci sentiamo di proporre questi: continuare la terapia per 7 giorni dopo la scomparsa dei sintomi. Otite acuta: almeno 7 giorni di terapia. ق Terapia di supporto o sintomatica FANS o antidolorifici per os sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti Irrigazioni nasali con soluzioni normo o iper toniche, antistaminici, decongestionanti topici o sistemici, agenti mucolitici, cortisonici topici non hanno dimostrato di modificare il decorso sintomatologico. Da evitare assolutamente l’uso di cortisonici sistemici. 3. Tracheobronchiti acute non complicate, nell’adulto DEFINIZIONE (14) Le tracheobronchiti acute nell’adulto sono delle infiammazioni della mucosa tracheobronchiale ad etiologia per lo più virale, caratterizzate da tosse (sintomo necessario per la diagnosi) e da altri sintomi che possono essere presenti ma che non sono obbligatori per la diagnosi: espettorato, dispnea, sibilo espiratorio (wheezing), dolore al torace, febbre, astenia, ronchi e rantoli respiratori. L’episodio ha una risoluzione clinica completa. Le tracheobronchiti acute non complicate nell’adulto insorgono in pazienti altrimenti sani, non affetti da asma o da malattie croniche broncopolmonari, non fumatori. Versione 2 del 17/05/2003 24 EPIDEMIOLOGIA (14, 5) Le tracheobronchiti acute nell’adulto sono di frequente diagnosi: rientrano tra le prime dieci malattie diagnosticate dai medici negli U. S. A. ETIOPATOGENESI (14) ⇒ Agenti infettivi e non infettivi causano una lesione dell’epitelio bronchiale, ciò provoca una risposta infiammatoria, che risulta in ipersensibilità bronchiale e produzione di muco. Agenti infettivi virali: adenovirus, coronavirus, coxsackievirus, enterovirus, influenza virus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, rhinovirus. Agenti infettivi batterici: Bordatella pertussis, Bordatella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species. Altri agenti infettivi: Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Candida tropicalis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum. Agenti non infettivi: asma, inquinanti ambientali, sostanze irritanti come l’ammoniaca, cannabis, tabacco, alcuni metalli inalanti, altro. Nelle Tracheobronchiti acute non complicate nell’adulto, il quadro clinico e il decorso della malattia è indipendente dalla causa che ha innescato il processo, sia essa infettiva che non infettiva. RUOLO DEL MMG (9, 14, 26, 29) diagnosticare e trattare le bronchiti acute non complicate; informare il paziente dell’inutilità di una terapia antiinfettiva; individuare i fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente, e fare profilassi; ridurre il ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio inutili. DIAGNOSI (14) La diagnosi è clinica e mal standardizzata. Non esistono tests né di imaging né di altro genere che aiutino nella diagnosi. Criteri clinici: tosse (sintomo necessario per la diagnosi); altri sintomi che possono essere presenti ma di cui nessuno è obbligatorio per la diagnosi: espettorato, dispnea, sibilo espiratorio (wheezing), dolore al torace, febbre, astenia, ronchi e rantoli respiratori. Versione 2 del 17/05/2003 25 TRATTAMENTO (8, 9, 10, 14, 26, 27) Le linee guida del trattamento delle Tracheobronchiti acute non complicate nell’adulto, si basano su queste problematiche della medicina pratica: • sono delle patologie in cui l’utilizzo di antibiotici è stato frequente in passato, ed è quindi diventato un caposaldo nel management della patologia, nonostante le evidenze siano tutte contro il suo uso; • sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili. Terapia antibiotica: non indicata. Terapia di supporto o sintomatica Antitussivi o sedativi della tosse: levodropropizina, cloperastina, migliorano il quadro sintomatologico. Broncodilatatori: non migliorano né il quadro sintomatologico, né il decorso della malattia. Terapie alternative Un efficace rapporto medico-paziente, che illustri la natura e il decorso della malattia, e che chiarisca l’inutilità dei rimedi farmacologici nel modificare il decorso della stessa, è sicuramente la terapia più efficace. 4. Cistiti acute non complicate nell’adulto DEFINIZIONE (19, 24, 25, 32) Le cistiti acute nell’adulto sono delle flogosi della vescica ad etiologia batterica caratterizzate da disuria, stranguria, pollachiuria, urgenza urinaria, raramente febbre. L’episodio ha una risoluzione clinica completa. Cistite acuta non complicata insorge in donne sessualmente mature, altrimenti sane, non in gravidanza, senza alterazioni anatomiche o neurologiche, o affette da patologie croniche favorenti tali infezioni. Cistite acuta in gravidanza identica alla precedente, donna però in gravidanza. Batteriuria asintomatica urinocultura positiva con 100.000 CFU di un germe nelle urine, senza sintomatologia clinica Versione 2 del 17/05/2003 26 Batteriuria asintomatica in gravidanza urinocultura positiva con 10.000 CFU di un germe nelle urine, senza sintomatologia clinica, di una donna in gravidanza. Cistite acuta del maschio giovane insorge in uomini sessualmente maturi, altrimenti sani, di età inferiore ai 50 anni, senza alterazioni anatomiche o neurologiche, o affetti da patologie croniche favorenti tali infezioni. Cistite acuta ricorrente delle donne più di un episodio di cistite acuta in un anno, sostenuto da germi diversi, insorto in donne sessualmente mature, altrimenti sane, non in gravidanza, senza alterazioni anatomiche o neurologiche, o affette da patologie croniche favorenti tali infezioni. Cistite acuta associata a cateterizzazione insorge in donne o uomini, altrimenti sani, senza alterazioni anatomiche o neurologiche, o affette da patologie croniche favorenti tali infezioni, portatori di cateteri vescicali. Sono escluse da queste linee guida: Cistite acuta complicata insorge in donne o uomini con alterazioni anatomiche o neurologiche o affetti da patologie croniche favorenti le UTI. Cistite interstiziale disuria, pollachiuria, andamento cronico, senza infezione urinaria. stranguria, urgenza urinaria, ad EPIDEMIOLOGIA (19, 24, 25, 32) Le cistiti acute non complicate dell’adulto sono una patologia che colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Circa il 40% delle donne durante l’età sessualmente attiva presenta almeno un episodio di cistite acuta non complicata.In questa popolazione il rapporto è di 20-30 donne affette contro 1 maschio. Fino al 20% delle cistiti non complicate diventano cistiti ricorrenti. Il 4-10% delle donne gravide è affetta da batteriuria asintomatica. Versione 2 del 17/05/2003 27 ETIOPATOGENESI (19, 24, 32) ⇒ Nella donna la brevità anatomica dell’uretra, associata con l’attività sessuale sembrano essere i più importanti fattori etiopatogenetici favorenti la cistite acuta non complicata. Il cateterismo vescicale è associato a un rischio di cistite acuta del 5% al giorno. Batteri patogeni associati 1. Escherichia Coli per il 80-90% 2. lo Staphylococcus saprophyticus 10-20% 3. in meno del 5% altri Enterobatteri o Enterococchi RUOLO DEL MMG (19, 24, 25, 32) 1. diagnosticare e trattare le cistiti acute non complicate; 2. utilizzare gli antibiotici più appropriati; 3. individuare i fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente, e operare una profilassi; 4. ridurre il ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio inutili. DIAGNOSI (15, 19, 20, 24, 25, 32) Criteri clinici: disuria, stranguria, pollachiuria, urgenza urinaria, raramente febbre. Criteri diagnostici per la Cistite acuta non complicata: • criteri clinici presenti; • esame dell’urina con piuria, con eventualmente microematuria. Criteri diagnostici per la Cistite acuta in gravidanza: • criteri clinici presenti; • urinocultura positiva con 100.000 CFU per ml di urine del germe infettante. Criteri diagnostici per la Cistite acuta del maschio giovane:. • criteri clinici presenti; • urinocultura positiva con 1.000 – 10.000 CFU per ml di urine del germe infettante. Criteri diagnostici per la Cistite acuta ricorrente delle donne : • criteri clinici presenti; • urinocultura positiva con 100.000 CFU per ml di urine del germe infettante. Versione 2 del 17/05/2003 28 Criteri diagnostici per la Cistite acuta associata a cateterizzazione • criteri clinici presenti; • urinocultura positiva con 100 CFU per ml di urine del germe infettante. Criteri esclusivamente laboratoristici, assenti i sintomi in: Batteriuria asintomatica urinocultura positiva con 100.000 CFU di un germe per ml di urine Batteriuria asintomatica in gravidanza urinocultura positiva con 10.000 CFU di un germe per ml di urine COMPLICANZE (15, 24, 25) Della batteriuria asintomatica in gravidanza o delle Cistiti acute non complicate nell’adulto sostenute da alcuni ceppi di E. Coli. pielonefrite acuta √ TRATTAMENTO (15, 17, 18, 24, 25, 32) Le linee guida del trattamento delle Cistiti acute non complicate nell’adulto, si basano su queste problematiche della medicina pratica: • sono delle patologie che possono essere gestite senza la visita medica del paziente; • sono delle patologie in cui l’utilizzo di antibiotici è costante e sempre indicato, la sua scelta e la durata del trattamento è legata alla prevenzione delle recidive e alle problematiche dell’antibioticoresistenza; • sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili. La terapia è empirica per le forme che non richiedono l’urinocultura per la diagnosi, negli altri casi è guidata dall’antibiogramma. Terapia antibiotica Cistite acuta non complicata: trimetoprim sulfametossazolo 960 mg BID Chinoloni: levofloxacina 250 mg/die, ciprofloxacina 500 mg/die, norfloxacina 800 mg/die Cistite acuta in gravidanza e Batteriuria asintomatica in gravidanza: amoxicillina 500 mg TID Versione 2 del 17/05/2003 29 nitrofurantoina 100 mg QID cefalosporine orali ( cefuroxime axetil 250 mg BID, cefpodoxime 200 mg BID, cefprozil 500 mg die, cefaclor 500 mg TID, cefixima 400 mg die , ceftibuten 400 mg/die) Cistite acuta del maschio giovane: trimetoprim sulfametossazolo chinoloni Cistite acuta ricorrente delle donne: terapia basata sull’antibiogramma Cistite acuta associata a cateterizzazione Se il germe è gram negativo: fluorchinolone se il gram positivo: amoxicillina o ampicillina (1 g TID) più gentamicina (80 mg BID) ق durata della terapia terapia di un giorno: fosfomicina, pefloxacina, rufloxacina. terapia di tre giorni:trimetoprim sulfametossazolo; norfloxacina; ciprofloxacina; levofloxacina terapia di 7 giorni: penicilline cefalosporine nitrofurantoina terapia 7-10 giorni : Cistite acuta ricorrente delle donne e Cistite acuta associata a cateterizzazione terapia 10 giorni: Cistite acuta del maschio giovane Versione 2 del 17/05/2003 30 BIBLIOGRAFIA 1. G. C. Schito, A. Marchese, A. Pesce, E. A. Debbia: Infezioni delle alte vie respiratorie, razionale microbiologico dell’approccio terapeutico. GIMMOC Vol. III, N. 3, 1999 2. Terrene E. Stayer: Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment.Am Fam. Physician 2002;65:93-6 3. Division of bacterial and mycotic diseases, Atlanta: Centers for disease control and prevention: Group A streptococcal diseases. December 2002 4. D. Pavesio, G. Nicoletti, S. Ripa, G. Tempera, P. E. Varaldo, M. Costantini, G. C. Schito: Progetto Artemis Italia 1997. GIMMOC Vol. III, Q 1, 1999 5. G. C. Schito, A. Pesce, E. A. Debbia: Razionale microbiologico per l’uso di antibiotici orali nella terapia delle Infezioni respiratorie comunitarie alla luce della attuale situazione epidemiologica italiana. GIMMOC Vol. III, Supp. A, 1999 6. CYNTHIA S. HAYES, HAROLD WILLIAMSON, JR., Management of Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. Am Fam. Physician 15/4/2001 7. Mayo Clinic: Strep throat. 9/3/2003 8. Fahey T., Stocks N., Thomas T.: Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infections. Arch Dis Child 1998;79. 9. Smucny J, Fahey T., Becker L., Glazier M.: Antibiotics for acute bronchitis. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. 10. Melbye H, Aasebo U, Straume B: Symptomatic effect of inhaled fenoterol in acute bronchitis: a placebo-controlled double blind study. Fam Prat 1991, 8. 11. Thomas M, Del Mar C, Glaziou P: How effective are treatments other than antibiotics for acute sore throat? Br J Gen Practice 2000, 50 12. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR: Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoato nasal spray. J Allergy Clin Immunol 2000, 106 13. Gary D. Overturf: Prevention of Pneumococcal Infections, Including the Use of Pneumococcal Conjugate and Polysaccharide Vaccines and Antibiotic Prophylaxis (RE9960). Pediatrics 2000, Vol 106 n. 2 14. Doug Knutson, Chad Broun: Diagnosis and Management of acute bronchitis. Am Fam Physician 2002, 65. 15. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE: Guidelines of antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystis and acute pyelonephritis in women. Clin infectious Dis 1999, 29 16. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001, vol 108 n. 3 Versione 2 del 17/05/2003 31 17. Leibovici L, Wysenbeek A J.. Single-dose antibiotic treatment for symptomatic urinary tract infections in women: a meta-analysis of randomized trials Quarterly Journal of Medicine, 1991, 285. 18. TM Hooton, C Winter, F Tiu, WE Stamm. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. Journal of the American Medical Association 1995, 273 19.JULIUS F. METTS: Interstitial Cystitis: Urgency and Frequency Syndrome. Am Fam. Physician 1/10/2001. 20.Barry HC, Ebell MH, Hickner J. Evaluation of suspected urinary tract infection in ambulatory women: A cost-utility analysis of office-based strategies. J Fam Pract 1997;44 21. Rosenfeld et al: Clinical efficacy of antimicrobial drugs for AOM: Metaanalysis of 5400 children from 33 RCTs. Acute Otitis Media Guideline Newzealand 2002 22. Del Mar, Glasziou, Hayem: Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. Acute Otitis Media Guideline Newzealand 2002 23. Semchenko A, Baroody F, Culpepper L: Management of acute sinusitis and acute otitis media. Am Fam Physician 2001, Monograph n. 1 24. ROBERT ORENSTEIN, EDWARD S. WONG: Urinary Tract Infections in Adults. Am Fam. Physician 1/03/1999. 25. University of Michigan Health System: Urinary tract infections guideline. June 1999. 26. Mackay DN: Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung diseases. J Gen Intern Med 1996, 11. 27. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D: Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999, 107 28. Giebink GS: Childhood sinusitis: pathophysiology, diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J 1994, 13. 29. Public health plan to combat antimicrobial resistance. Atlanta: Centers for diseases control and prevention, 1999 30. van Zuijlen DA, Schilder AG, van Balen FA: National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship with prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2001, 20. 31. Sinus and Allergy Health Partnership: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolar Head Neck Surg 2000, 123. 32. Pagano F., Aragona F.: Le infezioni delle basse vie urinarie nella donna. EDIMES Pavia 1995 Versione 2 del 17/05/2003 32