Febbre al rientro da Malindi, Kenya

Febbre al rientro da Malindi,
Kenya
Febbre al rientro dal Kenya
• Una giovane coppia di fidanzati (26 anni
lui, 23 anni lei) sono rientrati da una
settimana da un viaggio a Malindi, Kenya,
durato quindici gg. Non hanno effettuato
alcuna profilassi.
A) È corretto astenersi dalla profilassi antimalarica
per un soggiorno breve a Malindi?
1. No. Il Kenya è uno dei paesi a maggior rischio malarico.
2. Sì. Il rischio di malaria è praticamente scomparso in tutta
l’Africa dell’Est.
3. No. Il rischio è molto basso, ma pur sempre presente.
4. La profilassi va consigliata, ma è corretto spiegare che il
rischio è basso e che, in caso di mancata profilassi, è però
necessario presentarsi a un centro specialistico entro 24 ore
se insorge febbre dopo il rientro.
5. Sì. Esistono recenti evidenze in letteratura che il rischio di
effetti collaterali gravi dovuti alla profilassi è superiore al
rischio malarico in quella zona.
Febbre al rientro dal Kenya
• A poche ore di distanza l’uno dall’altro sviluppano
entrambi una forte febbre ad insorgenza
improvvisa, preceduta da brividi scuotenti. Dopo
due gg., visto che la sintomatologia non cede agli
antipiretici, si recano entrambi al CMT. Sono
entrambi febbrili (>39°C). All’es. obiettivo
nessuno dei due presenta elementi degni di nota.
B) Quali tra i seguenti esami va
immediatamente eseguito?
1. Emocoltura
2. Ricerca del plasmodio su goccia spessa e su
striscio e/o test rapido
3. Emocromo con formula
4. TAC torace
5. Anticorpi anti-malaria
•
Febbre al rientro dal Kenya
• L’emocromo dà un risultato sovrapponibile.
Non anemia, non leucocitosi, aumento
relativo dei monociti, piastrinopenia
moderata (95000/µl lui, 102000/ µl lei).
• Nella goccia spessa di lui:
Febbre al rientro dal Kenya
Febbre al rientro dal Kenya
• La goccia spessa di lei è negativa
C) Quante volte deve essere ripetuto un test
per la malaria prima di essere certi di poterla
escludere?
1. La ricerca del plasmodio deve sempre essere ripetuta almeno tre volte
(la cosiddetta legge del tre dei vecchi malariologi)
2. Se non vi è un alto sospetto clinico, una sola ricerca, se correttamente
eseguita, è sufficiente
3. Nel caso in questione, non ci sono dubbi che la ricerca deve essere
ripetuta
4. Finché la febbre persiste e se non vi è una diagnosi alternativa, la
ricerca deve essere effettuata almeno almeno tre volte al giorno per i
primi tre giorni (la cosiddetta legge del tre x tre dei vecchi malariologi)
5. È opportuno effettuare anche un test rapido antigenico oltre alla ricerca
microscopica
•
Febbre al rientro dal Kenya
• Altre due ricerche, entrambe con esito
negativo.
• Emocoltura e urocoltura, entrambe
negative.
• Ecografia: moderato aumento del diametro
splenico (13 cm.)
D) Quali tra queste diagnosi sono
probabili?
1. Malaria
2. Virosi
3. Infezione urinaria
4. Febbre fittizia
5. Focolaio batterico non individuato
Febbre al rientro dal Kenya
• Dopo 5 giorni il ragazzo non ha più febbre,
la r.p.m. è negativa e può essere dimesso.
La ragazza… pure! L’emocromo di
entrambi non mostra più piastrinopenia, ma
solo lieve anemia.
E) Che fare?
1. Dimettere entrambi senza ulteriori misure
2. Dimettere solo il ragazzo, tenendo ricoverata la ragazza
fino ad arrivare a una certezza diagnostica
3. Dimettere entrambi e spiegare alla ragazza che una recidiva
febbrile è piuttosto probabile, raccomandando di
ripresentarsi senza indugio in questo caso
4. Dimettere entrambi ma prescrivere alla ragazza un
antibiotico ad ampio spettro
5. Dimettere entrambi ma prescrivere alla ragazza un
antimalarico
•
Febbre al rientro dal Kenya
• La ragazza, dimessa senza alcun
trattamento, si ripresenta dopo circa due
settimane con una recidiva febbrile del tutto
simile alla precedente insorta il giorno
prima. La goccia spessa…
Febbre al rientro dal Kenya
Febbre al rientro dal Kenya
• …e lo striscio sono ora positivi per P.
falciparum (foto) con parassitemia di circa
0.3%.
• Viene trattata come il fidanzato e dopo tre
giorni può essere dimessa senza
complicazioni.
F) Qual è la spiegazione probabile del
caso?
1. Alla presentazione iniziale la ragazza aveva una febbre virale, e la
malaria era in incubazione
2. Alla presentazione iniziale la ragazza aveva già la malaria, ma la
parassitemia era al di sotto della soglia microscopica
3. Alla presentazione iniziale la ragazza aveva già la malaria, ma qualcosa
doveva aver temporaneamente soppresso la parassitemia
4. Mi sarei potuto aspettare un andamento simile se la ragazza avesse
effettuato profilassi antimalarica in forma incompleta
5. Mi sarei potuto aspettare un andamento simile se la ragazza avesse
effettuato un auto trattamento antimalarico empirico prima di
presentarsi la prima volta all’ospedale
CONCLUSIONI
• La ragazza aveva assunto 1 c. di Bactrim F 48 ore
prima di presentarsi al CMT…
• Una malaria può essere temporaneamente
“mascherata” da una profilassi incompleta, da un
trattamento antimalarico inadeguato o da altri
farmaci che hanno azione anti malarica
• Una prima malaria in un non immune, se sfugge,
può essere fatale
• La rpm va sempre ripetuta in questi casi
• I test rapidi possono aiutare (antigene nel plasma)