Prof. Alberto Malesci - Quaderni del Ministero della Salute

L’ Endoscopia Digestiva in Oncologia
Alberto Malesci
Dipartimento di Gastroenterologia
Istituto Clinico Humanitas – Università di Milano
Sommario
• Premessa Epidemiologica e Statistica
• Appropriatezza e Liste di Attesa
• Screening per il Cancro Colorettale
• Qualità Colonscopia
• Conclusioni
Elevata Incidenza dei Tumori Digestivi
Uomini
Polmone
15%
Donne
Altro
38%
Prostata
20%
App. Dig.
27%
colon-retto 13 %
stomaco
5%
fegato
4%
pancreas
2%
altri
2%
Mammella
29%
Polmone
6%
App. Dig.
26%
Altro
39%
colon-retto 14 %
stomaco
5%
pancreas
3%
fegato
2%
altri
1%
* dati AIRTUM 2003-2005 (dati grezzi di nuovi casi, previa esclusione degli epiteliomi della cute)
I Tumori Digestivi sono fra i Big Killer
* dati mortalità AIRTUM 2003-2005
L’ Endoscopia ha ruolo in Fasi Diverse
dei Processi di Oncologia Digestiva
•
Diagnosi/Stadiazione
•
•
Terapia “Chirurgica”
•
•
Palliazione
•
•
Vie biliari
Colon
e
Retto
•
Pancreas
Esofago
e
Stomaco
Prevenzione
•
•
•
Numeri di Endoscopia Digestiva nel Paese
• Procedure ambulatoriali di endoscopia digestiva (2010)
- Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS)
- Ileo-colonscopie
- Retto-sigmoidoscopia
- Polipectomie
724.818
516.654
29.327
71.157
Totale ~ 1.350.000
• Procedure per 1000 abitanti, per anno
EGDS
Colonscopia
11.3+4.1 (da 5.2 a 19.5 nelle diverse regioni)
10.4+4.0 (da 3.2 a 18.5)
NSIS, 2010 e Censimento SIED 2008
Procedure e Impatto Oncologico
• Dati non disponibili. Il nuovo piano di governo delle liste di attesa
costituisce occasione per valutazione prospettica
• Presumibile impatto oncologico per :
- gran parte delle colonscopie diagnostiche
- colonscopie operative
- una quota di ERCP operative (17.8 procedure/1000
esami d I livello)
- gran parte delle EUS (14.0 procedure/1000)
• Appropriatezza oncologica per EGDS diagnostica ?
Appropriatezza EGDS
OR 10.92 (3.5-34)
appropriata vs.
inappropriata
• 8252 EGDS in 1 mese, in 57 centri
• 1650, 20%, inappropriate sec. ASGE
• reperto endoscopico significativo
tutte le
procedure
solo
appropriate
3803
3347 (88%)
• nuova diagnosi di malignità
132
129 (98%)
• nuova diagnosi di Esofago di Barrett
50
40 (80%)
Am J Gastroenterol 2010
Appropriatezza Colonscopia
• 15 studi, 3 italiani,14060 procedure
• 29% inappropriatezza sec. ASGE.
• Nuova diagnosi di cancro: 5,6% colonscopie appropriate
1.1% inappropriate
• Strategia di appropriatezza non cost-effective
• F-up troppo breve causa più frequente (44%) di inappropriatezza
associata a riscontro inatteso di CCR: qualità ? biologia ?
• Linee-guida inefficienti nell’escludere rischio CCR, ma qualità
endoscopica probabilmente determinante .
Clin Gastroenterol Hepatoll 2010
Liste di Attesa
PIANO NAZIONALE DI GOVERNO DELLE LISTE DI ATTESA (2010-2012)
• promuove valutazione e miglioramento dell’appropriatezza
prescrittiva
• include colonscopia, retto-sigmoidoscopia e esofago-gastroduodenoscopia fra prestazioni da monitorare
• definisce tipologie: Urgente (72 h), Breve (10 gg), Differibile
(60gg), Programmata
• individua l’area oncologica quale prioritaria
• impegna le Regioni a definire percorsi diagnostici per patologie
oncologiche, secondo Linee-Guida
Ministero della Salute, 2010
Appropriatezza Endoscopica, Liste di Attesa,
Discrezionalità del Medico, Risorse: Quale Sintesi ?
• Prioritarizzazione
delle Procedure
• Qualità Endoscopica
• Cultura Oncologica
MMG
Gastroenterologi
Internisti
Chirurghi
Screening
Organizzato
Le Risorse Possono Derivare da Altri Risparmi…
Lansdorp-Vogelaar, I., JNCI 2009
Screening CCR
• Evidenze Scientifiche per le Diverse Strategie
• Situazione Screening di Popolazione nel Paese
• Screening Opportunistico
FOBT Riduce la Mortalità da CCR (RCTs)
15-33%
reduction
Hewitson P, AJG 2009
RSS Riduce la Mortalità da CCR (RCT) …
Intention-to-treat anaysis
INCIDENCE
HR 0.77 (0.70–0.84)
MORTALITY
HR 0.69 (0.59–0.82)
Atkin WS, Lancet 2010
Colonscopia : Evidenza Indiretta (no RCT)
• Nessun dato di mortalità da RCT
• Estrapolazione dati FOBT
• Estrapolazione dati RSS
• Studi di popolazione casocontrollo
• F-up dei soggetti arruolati a
screening con colonscopia
Colonscopia : Evidenza di protezione da CCR
Source
Country
Design
N
Outcome
Baxter
2009
Canada
Casecontrol
61752
Singh
2010
Canada
Cohort
Kahi
2010
US
Brenner
2010
Brenner
2011
Risk
All
Proximal
Death
0.63 (0.57-0.69)
0.99 (0.86-1.14)
54803
Death
0.71 (0.61-0.82)
0.94 (0.77-1.17)
Cohort
715
Death
0.35 (0.00-0.62)
-
Germany
Casecontrol
3287
Incidence
AN
0.52 (0.37-0.73)
1.05 (0.63-1,76)
Germany
Casecontrol
3620
Incidence
CRC
0.23 (0,19-0.27)
0.44 (0.35-0.57)
Meno protettiva, o non protettiva da CCR a localizzazione prossimale:
scarsa qualità o diversa biologia (serrated pathway) ?
+6%
vs.
2007
+1.2%
vs.
2007
Il F-up con colonscopia di qualità, è cruciale per la
efficienza dei programmi di screening basati sul SOF
Positività al SOF e conseguente indicazione a colonscopia, nei
programmi di screening regionali per il cancro colorettale
• nel 2008, 81.3% dei
soggetti con SOF+ ha
aderito a colonscopia
(standard ≥ 90%)
• 92.2% (63.8-96.8) delle
colonscopie riferite “complete”
ma …
• a survey, “incomplete”
il 19% delle colonscopie,
di screening o non
(Radaelli F, AJG 2008)
Per una colonscopia di qualità nello screening …
Azioni Programmatiche Triennio
•
•
•
•
•
Adeguamento tecnologico
Formazione e re-training
Sedazione profonda
Innovazione gestionale con MMG
Certificazione operatori e strutture
Screening opportunistico con colonscopia
Alcune buone ragioni per prenderlo in considerazione:
• L’ incidenza di CCR si è fortemente ridotta in
USA e Germania
• I programmi organizzati faticano a ottimizzare
copertura e adesione sul territorio e ad ottenere una
riduzione di mortalità
• L’ invecchiamento della popolazione pone il
problema dello screening in soggetti con più di 70
anni, a rischio più elevato delle fasce più giovani
• Integrabile con programmi SOF esistenti
Rate per 100.000
CRC Incidence in USA
FOBT/
Sigmoidoscopy
Reagan
Colonoscopy Studies
+ Katie Couric
Lieberman D, 2010
Incidenza e Mortalità da CCR in Italia, per Genere
Incidenza e Mortalità da CCR in Italia, per Età
La Riduzione di Incidenza più significativa in Germania
2011;154:22-30.
Riduzione rischio se
eseguita colonscopia
negli ultimi 10 anni:
- 77 %
- 84% per i tumori di sx
- 56% per quelli di dx
• In Germania, dal 2002, per i
soggetti >55 anni, si può
scegliere fra FOBT biennale e
screening opportunistico con
colonscopia
• Elevati standard di qualità
endoscopica
Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012
• Screening Opportunistico (non solo CCR)
- da reingegnerizzare
- predisposizione di progetti che ne qualifichino
qualità e adeguatezza
- contrasto a inappropriatezze
- stratificazione per rischio da storia familiare
• Innovazione CCR
- valutazione della colonografia-TC quale
alternativa alla colonscopia come test di I° livello
per lo screening di familiari affetti
Screening dei Familiari di 1° Grado di Pazienti con Cancro
Colorettale al Momento della Diagnosi del Caso Indice
Risultati preliminari (300 soggetti ICH)
• Conferma buona sensibilità colonografia-CT (82%) per
lesioni >10 mm
• Bassa prevalenza (3.5%) di neoplasia avanzata nei soggetti
di età inferiore a 50 anni
• Valore predittivo dell’analisi molecolare per instabilità dei
microsatelliti (MSI) quale marker di HNPCC ?
• Ipotesi corrente: modifica linee-guida familiari (inizio screening
endoscopico a 40 anni ogni 5 anni)
Progetto finanziato CCM
(2009-2011)
Qualità Colonscopia : dove nasce il problema ?
Interval CRC: cosa pesa di più ?
Biologia
BUT
• l’incidenza dei polipi prossimale negli anziani
è raddoppiata negli ultimi 30 anni.
Singh H, 2008
• la prevalenza dei polipi serrati sta crescendo
rapidamente: 0.2 to 4.4 in 3 yrs.
Hetzel JT, 2010
• i polipi serrati sono a rischio di invasività
anche se <10mm
Oono Y, 2009
• i polipi serrati possono essere molto difficili da
riconoscere
Qualità
Il Rischio di Interval Cancer Cresce con Bassi DR
Rischio > 10 volte
per DR < 20% !
Screening con SOF ideale per valutare qualità
colonscopia: variabilità allarmante detection rate !
cancro
adenoma avanzato
Zorzi M, 2010
Qualità Colonscopia: che fare ?
• Potenziamento attività retraining
• Valutazione rigorosa delle strutture accreditate e anche
dei singoli operatori
• Certificazione strutture e audit (es. Emilia Romagna)
• Nel monitoraggio degli indicatori di qualità del processo
di screening, maggior focus su accuratezza colonscopia
( es.: detection rate di polipi piatti o serrati ? )
Conclusioni e Proposte (I)
• L’endoscopia digestiva ha ruolo sempre più rilevante in
oncologia.
• L’ appropriatezza della EGDS è da implementare
attraverso la prioritizzazione delle liste di attesa
• I programmi di screening con SOF devono essere
potenziati e diffusi sul territorio
• La qualità della colonscopia nell’ambito dei programmi
dovrebbe essere monitorata e certificata su parametri di
accuratezza più clinici e più severi
Conclusioni e Proposte (II)
• Lo screening opportunistico per il CCR dovrebbe essere
promosso, previo monitoraggio della qualità e integrazione
dei dati con i programmi esistenti (ruolo dei MMG ?)
• Modelli organizzativi verticali per organo o apparato sono
auspicabili nell’ambito della pianificazione oncologica.
Il gastroenterologo, per competenza medica ed endoscopica,
garantisce la continuità del processo dalla prevenzione ai
percorsi diagnostico-terapeutici.
• Percorsi formativi specifici di oncologia digestiva sono
attivabili all’interno delle Scuole di Specializzazione.
•
Grazie !
Procedure e Impatto Oncologico
• Dati non disponibili. Il nuovo piano di governo delle liste di attesa
costituisce occasione per valutazione prospettica
• Presumibile impatto oncologico per :
- gran parte delle colonscopie diagnostiche
- colonscopie operative
- una quota di ERCP operative (17.8 procedure/1000
esami d I livello)
- gran parte delle EUS (14.0 procedure/1000)
• Appropriatezza oncologica per EGDS diagnostica ?
… ma Non Protegge da CCR Prossimale
Indicazione a colonscopia
se la RSS evidenziava:
• 1 o più poloipi ≥ 10mm
• neoplasia “avanzata”
• ≥ 3 adenomi
• ≥ 20 polipi iperplastici
del sigma
INCIDENCE
HR 0.98 (0.80–1.17)
Atkin WS, Lancet 2010
Colonscopia di screening: è tempo di RCT
COLONPREV
NordiCC
Ntl .Colonoscopy
Study
Population
8 Spanish Regions
Netherlands & Poland
3 US Centers
Intervention
Colonoscopy
Colonoscopy
Colonoscopy +/prescribed surveillance
Control
FIT
(n=27249
‘Usual Care’
uninformed
(n=44000)
FOBT
Outcome
CRC Mortality
CRC Mortality
Neoplasia Incidence
Time frame
10 years
15 years
10 years
Incidenza e Mortalità da CCR in Italia, per Età
Screening dei Familiari di 1° Grado di Pazienti con Cancro
Colorettale al Momento della Diagnosi del Caso Indice
a. Confronto tra Colonografia-TC a Limitata Preparazione Intestinale e Colonscopia
b. Stratificazione del Rischio a Mezzo di Biomarkers Molecolari
1. Università di Milano- IRCCS-Istituto Clinico Humanitas
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (Prof. A. Malesci )
2. Università di Roma “La Sapienza”
Gastroenterologia -Ospedale S. Andrea ( Prof. G. Delle Fave)
Dip.Scienze Radiologiche, ICOT Latina (Prof. A. Laghi)
3. Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro di Candiolo
Radiodiagnostica (Dr. D. Regge)
4. Università di Roma-Tor Vergata
Gastroenterologia (Prof. F. Pallone)
Dip. Diagnostica per Immagini (Prof.G. Simonetti)
Progetto finanziato CCM
(2009-2011)
• Obbiettivo: arruolamento di
~ 1000 FDR >40 anni
• Tutti i tumori dei casi indice
tipizzati per MSI
• Bassa prevalenza di neoplasia
in FDR di pazienti con tumore
negativo per MSI ?
• Modifica linee-guida ?