gastroenterologia nell`anziano

GASTROENTEROLOGIA NELL'ANZIANO
Pisa 28 Settembre 2013
Problematiche di endoscopia operativa nell'anziano
Polipectomie,ESD,EMR
Giovanni Finucci
Responsabile U.O.S. Endoscopia Digestiva
e Malattie dell’Apparato Digerente
Secondo la definizione OMS è
anziana una persona che abbia
più di 65 anni…
SCREENING COLO-RETTALE
50
65
Popolazione bersaglio
50 -70 anni
70
ANZIANO “SANO”
VERY HEALTHY ELDERLY
• > 70 aa.
•Assenza di patologia
•Assenza di ospedalizzazione
•Capacità funzionale conservata
Quindi
•Lucido (per l'età)
•Completamente mobile
•Continente
•Visus integro o modesto deficit
ANZIANO FRAGILE
ALMENO UNA DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE
> 80 anni
·
Dipendenza fisica
·Almeno 3 elementi di comorbidità:
·
Instabilità posturale
ü
Allettamento o immobilizzazione
ü
Sindrome depressiva
ü
Incontinenza urinaria
ü
Decadimento cognitivo
ü
Chi sono gli anziani fragili?
“quei soggetti di età avanzata o molto avanzata
cronicamente affetti da patologie multiple,con
stato di salute instabile,frequentemente disabili,in
cui l'effetto dell'invecchiamento e delle malattie
sono spesso complicati da problematiche di tipo
socio-economico.
Sulla
base
di
questa
definzione,la fragilità comporta un rischio elevato
di rapido deterioramento della salute e dello stato
funzionale ed un elevato consumo di risorse”
Linee guida per la valutazione multidimensionale dell'anziano fragile
Giornale di Gerontologia 2001;49(suppl.11)
PERCHE' SI ESEGUE UNA
POLIPECTOMIA?
• Prevenzione di una degenerazione mucosa
Interrompere la sequenza adenoma -cancro
• Prevenzione di un sanguinamento importante
o recidivante ( soggetti antiaggregati o in
terapia TAO)
• Prevenzione di una occlusione ( raro
beneficio da terapia endoscopica)
A parità di sede e morfologia del polipo
L'ETA' E' UN PARAMETRO CHE
INCIDE NELLE INDICAZIONE
ALLA ESECUZIONE DI
POLIPECTOMIA?
ETA’ come fattore di incidenza
GESTIONE DELLE
COMPLICANZE
POST-POLIPECTOMIA
QUALI SONO LE COMPLICANZE DELLA
POLIPECTOMIA CHE CI INTERESSANO?
PERFORAZIONE E SANGUINAMENTO
non dominabili con una manovra endoscopica
che conducono
AD INTERVENTO CHIRURGICO DI
RIPARAZIONE
Emorragia post polipectomia
Fattori di rischio che aumentano la percentuale di
sanguinamento immediato post-polipectomia :
•
•
•
•
•
Eta avanzata>65
Patologie cardiovascolari
I.R.C.
Uso TAO
Dimensione > 1 cm.
KIM HS et al. 2006
La colonscopia, con o senza polipectomia, è una
procedura ben tollerata:
•Rischio di perforazione
<1%
•Rischio di emorragia
0.27-2.21%
Miller K, Waye JD, Drugs Aging 2002
La colonscopia in pazienti di età maggiore > 65
anni (17% > 84 aa!) non presenta maggior rischio
di complicanze, con l’eccezione del sanguinamento
ritardato post-polipectomia (3.62%)
Miller K, Waye JD, AJG 2000
Perforazione post polipectomia
Fattori di rischio
• Eta >75 anni
• Sesso femminile
• Comorbidità multiple
(diabete,insuff.respiratoria,cardiopatie,IRC,demenza)
• Localizzazione colon dx
• N° polipi per pz, morfologia, istologia
V.Panteris et al. Colonoscopy perforation rate and outcome
Endoscopy 2009;41:941-951
Polipectomia se complicata può condurre ad
INTERVENTO CHIRURGICO IN
URGENZA NELL’ANZIANO
QUANTIFICAZIONE DEL
RISCHIO OPERATORIO
Fattori che influenzano il rischio
della procedura chirurgica
– Età > 70 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stato fisico globale
Intervento in elezione vs. intervento d’urgenza
Esperienza dell'operatore
Numero e tipo di malattie associate
Diatesi emorragica personale o familiare
Allergia a farmaci e in particolare ad anestetici o
trattamenti farmacologici in atto
Stato nutrizionale
Rischio tromboembolico
Rischio respiratorio
Rischio cardiocircolatorio
Nell’anziano
( “healthy” , “fragile”. ASA III-IV)
• Maggior rischio emorragia immediata e tardiva
post-polipectomia
• Maggior rischio di perforazione post-polipectomia
• Maggior rischio operatorio
PREVENZIONE DEGENERAZIONE
NEGLI ANZIANI
“..the mean time for a medium size adenoma
to develop from normal mucosa is
approximately 5 years and for cancer to
develop is approximately 10 years.”
Winawer et al GE 1987
Secondo un modello matematico un polipo di
5 mm impiega da 2 a 3 anni a
raggiungere 1 cm
Carrol et al Prev Med 1980
E’ indicata polipectomia di
prevenzione nell' anziano?
Variabili:
• Dimensioni e Morfologia del polipo
• Sede ( colon dx, colon sx, retto)
• Morfologia colon (
Diverticolosi,Aderenze,Dolicocolon)
• Istologia
• Rischio ASA
“The effort and expense of colonoscopic
procedure and surveillance needs to focus
on those patients whose polyps are most
likely to progress to cancer”
Miller K, Waye JD, Drugs Aging 2002
TENERE SEMPRE PRESENTE
• RISCHI VS. BENEFICI
• ESPERIENZA DELL'OPERATORE
ETA', ASA
CAMBIANO INDICAZIONE ALLA
TECNICA DI POLIPECTOMIA?
TECNICHE ENDOSCOPICHE
Polipectomia
•Tecnica per la rimozione di lesioni rilevate sul
piano mucoso
TECNICHE ENDOSCOPICHE
Mucosectomia EMR
Rimozione di lesioni non polipoidi piatte con
rimozione della mucosa e dello strato
superficiale della sottomucosa
TECNICHE ENDOSCOPICHE
Dissezione sottomucosa ESD
•Tecnica complessa con rimozione “en bloc” di
lesioni di ampie dimensioni
Maggior utilizzo di clips ed endo loop ?
L’emostasi meccanica sembra essere notevolmente più efficace
nel prevenire le complicanze emorragiche nel
sanguinamento immediato.
Kouklakis et alt. Surg End 2009,23:2732-37
Nessun beneficio nell’applicazione di clip metalliche sulla base
della polipectomia a scopo preventivo del sanguinamento
tardivo.
Shoji et alt. 2003
Diverso approccio alla
polipectomia nell’anziano?
• Tecniche meno invasive
(minor rischio di complicanze)
• Antibiotici
(sindrome post polipectomia)
• Maggior ospedalizzazione
Polipi neoplastici nell'anziano
Endoscopia o Chirurgia?
ENDOSCOPIA
• Carcinoma in situ/Ca intramucoso senza superamento
della sottomucosa ( Displasia alto grado)
• Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa,
superamento completo muscolaris mucosae ( pT1)
Alto rischio Basso Rischio
• Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa
nella muscolare propria (Ca colon)
CHIRURGIA
• “in soggetti anziani o con rischio operatorio
elevato per comorbidità,si ritiene che, anche
in caso di margine di resezione dubbi o
polipectomia in frammenti,se il carcinoma è
ben differenziato,si possa optare per un
attento follow-up endoscopico per
monitorare un’eventuale recidiva locale.”
Hassan et alt. The colorectal malignant polyp:scoping a dilemma.
Dig Liver Dis 2007; 39:92-100
Situazione border-line cosa fare?
Rischio recidiva locale
e metastasi linfonodali
CHIRURGIA
Aspettativa di vita
ENDOSCOPIA
storia della malattia
Rischio chirurgico
Esperienza operatore
Logistica organizzativa locale
TAKE HOME MESSAGES
• Assenza di dati e linee guida precise in letteratura
• Accertato maggior rischio di perforazione ed emorragia
post-polpectomia nell'anziano indipendentemente dalla sede
e morfologia del polipo
• Attenta valutazione rischi/benefici in particolare nel polipo
cancerizzato e “difficile”
• Utile eseguire ASA score e visita anestesiologica
• Preparazione ottimale del pz all’esame:
( toilette, assetto coagulativo, antibioticoterapia)
Esperienza dell’operatore che raccoglie i dati
e valuta secondo “il buon senso” clinico
GRAZIE DELL’ATTENZIONE