La malattia da reflusso gastroesofageo

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POLIAMBULATORIO
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La malattia da reflusso
gastroesofageo
L
a malattia da reflusso
gastroesofageo (MRGE) si
presenta con un ampio spettro di manifestazioni cliniche che variano da episodi di
pirosi e rigurgito acido di varia frequenza
e gravità, ma senza lesioni della mucosa
esofagea, fino all’esofagite e alle sue complicanze (esofago di Barrett, stenosi esofagee, adenocarcinoma dell’esofago). La
MRGE è una patologia sostanzialmente
benigna con una mortalità specifica di
circa 1 caso ogni 100.000 pazienti all’anno; tuttavia si associa a una importante
morbidità e a peggioramento, anche significativo, della qualità di vita; le complicanze esofagee compaiono infatti in
circa il 20% dei pazienti. Sulla base di due
recenti Conferenze di Consenso (Genval e
Montreal), si definisce come MRGE “una
condizione clinica che compare quando il
materiale refluito dallo stomaco causa disturbi soggettivi fastidiosi e/o complicanze
della mucosa esofagea e/o manifestazioni
extraesofagee”; alcune di queste (tosse
cronica, laringite, asma, alterazioni dentali) sono relativamente ben definite e si
ritiene che compaiano per meccanismi
diretti, aspirazione, od indiretti, neuro
mediati. Per altre manifestazioni, quali
sinusite, fibrosi polmonare, otite media,
il rapporto è solo ipotizzato; i dati disponibili infatti sono incerti e meritevoli di
ulteriori approfondimenti. Allo stato
attuale delle conoscenze, si ritiene che:
1) le manifestazioni extraesofagee siano
correlabili a MRGE in presenza di manifestazioni tipiche da reflusso; 2) bisogna
porre attenzione a stabilire un nesso causale in assenza di manifestazioni tipiche;
3) le sindromi extraesofagee siano spesso
multifattoriali; 4) le informazioni a favore di una ben definita risposta alla terapia
antireflusso (medica o chirurgica) non sono univoche. La MRGE va anche distinta
dai disturbi esofagei funzionali (pirosi e
fastidio retrosternale); si definisce pirosi
funzionale una condizione clinica carat-
FIGURA 1
Definizione di malattia da reflusso extraesofageo secondo i criteri di Geneval Montreal
SINDROME ESOFAGEA
AL CDI, UN AMBULATORIO SPECIFICO PER UNA PATOLOGIA
SINDROME EXTRAESOFAGEA
CHE COLPISCE FINO AL
sindrome
sintomatica
Sindrome tipica
da reflusso
Sindrome da
reflusso con
dolore toracico
sindrome con
danno esofageo
associazione
stabilita
associazione
ipotizzata
Esofagite
Tosse da
reflusso
Faringite
Stenosi
Laringite da
reflusso
Sinusite
idiopatica
Es. di Barrett
Asma da
reflusso
Fibrosi polmonare
idiopatica
Erosione dentale
da reflusso
Otite media
ricorrente
Adeno CA
esofago
terizzata da sensazione di bruciore e fastidio retrosternale, di durata di almeno
3 mesi, senza alcuna dimostrazione di
reflusso gastroesofageo patologico (con
test di pH-impedenziometria esofagea) o
di alterazioni anatomiche e motorie del
lume esofageo; la patologia funzionale
dell’esofago caratterizza meno del 10%
dei casi e deve essere sospettata nei casi
che non presentano risposta positiva a
un trattamento adeguato con farmaci
inibitori della pompa protonica (PPIs);
al contrario, i pazienti con endoscopia
normale e normali test funzionali, ma con
risposta positiva ai PPIs vanno di fatto
considerati come reflussori.
LA DIAGNOSI
La MRGE prevede l’impiego di metodiche endoscopiche, di test funzionali che
esplorano la quantità e il tipo di materiale
refluito in esofago, test clinico-farmacologici con farmaci inibitori di pompa
protonica (PPI test); l’accuratezza e i
criteri di impiego delle singole metodologie sono tuttavia ancora fonte di incer
tezza. L’esame endoscopico tradizionale
ha una elevata specificità (90-95%) nella
diagnosi di esofagite ed è fondamentale
nella diagnosi di esofago di Barrett e di
altre complicanze associate ad esofagite,
ma ha una bassa sensibilità (circa 50%)
nella diagnosi di MRGE. Il ricorso alle
biopsie esofagee routinarie nella diagnosi di malattia non è attualmente raccomandato; ulteriori sviluppi si attendono
dall’impiego di endoscopia con endoscopio a magnificazione, dall’impiego della
microscopia confocale e forse dall’impiego della videocapsula esofagea. Il ricorso
ad indagini funzionali integra in modo
importante le informazioni acquisite
dall’anamnesi, dalla applicazione del
test farmacologico con PPIs e dall’endoscopia; le metodiche disponibili sono la
pHmetria esofagea ambulatoriale delle
24 ore,
la pHmetria con capsula
intraeso
fagea
senza fili e la pH-impedenziometria
multicanale
delle 24 ore. La pHmetria
esofagea delle 24 ore è stata considerata
una
metodica sensibile e specifica
nella
diagnosi
la sua
di MRGE. Tuttavia,
accuratezza
diagnostica è buona
nei casi
PUNTEGGI
PGWBI
17 cm
con esofagite erosiva (80-90%), mentre
si riduce a circa il 60% nei casi con malattia da reflusso non erosiva (NERD). Il
suo limite più importante è di ignorare
completamente gli episodi di reflusso
non-acido, limite che attiene anche
all’impiego della capsula intraesofagea
(Bravo). L’impedenziometria esofagea
multicanale (IEM) è un nuovo strumento
per l’indagine della funzionalità esofagea
nella malattia da reflusso, che supera alcune delle limitazioni presentate dalla
pHmetria delle 24 ore perché fornisce
informazioni sulla presenza di qualunque
tipo di bolo che refluisce in esofago (gassoso, liquido o solido, acido o basico),
identificando velocità ed estensione prossimale del suo movimento. Questa nuova
metodica è basata sulla misurazione delle variazioni (riduzione) dell’impedenza
elettrica (espressa in ohms, l’inverso della
conduttività
elettrica) registrata nel lume
il passaggio di un bolo
esofageo durante
attraverso un segmento di misurazio
ne limitato da due elettrodi adiacenti.
Misurando
l’impedenza a diversi livelli
in esofago si
può determinare la natura
del bolo e
la direzione anterograda o
ESTENSIONE PROSSIMALE
15 cm
9 cm
7 cm
30% DELLA POPOLAZIONE
retrograda; inoltre l’integrazione con
elettrodi in grado di misurare il pH
intraesofageo consente di valutare contemporaneamente la natura acida o non
acida del materiale presente in esofago.
Il catetere di ph-impedenziometria più
comunemente usato ha 6 segmenti che
misurano l’impedenza lungo l’intera
estensione dell’esofago ed un sensore di
pH, che viene posizionato 5 cm sopra lo
sfintere esofageo inferiore, come nella
pH-metria tradizionale. La presenza di
tale elettrodo di pH ha la funzione di differenziare, come si è detto, i reflussi liquidi in acidi e non acidi. I parametri impedenziometrici valutati per ogni episodio
di reflusso sono la composizione (reflusso
gassoso vs liquido vs misto) e l’estensione
prossimale, la natura acida (valori di pH
inferiori a 4), debolmente acida (riduzione del pH di almeno 1 punto fino a pH >
4) e non acidi (riduzione del pH inferiore
ad 1 punto che si arresta prima del pH 4)
(figura 2). È possibile notare inoltre il
re-reflusso, cioè il reflusso di un secondo
bolo quando il pH intraesofageo è già
inferiore a 4. L’indicazione principale di
questa metodica appare essere lo studio
dei pazienti endoscopicamente controllati e con sintomi resistenti alla terapia
con inibitori della pompa protonica e
dei pazienti con sintomi atipici, quali il
dolore toracico o sintomi extraesofagei
(ad esempio la tosse cronica).
5 cm
3 cm
5 cm
Linea pH
pH limite= 4.0
FIGURA 2
Esempio di reflusso non acido (valori di pH >4.0) esteso per 17 cm sopra il cardias, evidenziato in
corso di pH-Impedenziometria.
Dott. Marco Lazzaroni
Medico Gastroenterologo CDI
Prof. Gabriele Bianchi Porro
Medico Gastroenterologo CDI
segue da pag.1
La cultura aiuta a vivere meglio
FIGURA 1
Relazione tra comodità
e benessere psicologico
misurato attraverso il PGWBI
PUNTEGGI PGWBI
90.00
85.00
Il secondo livello di analisi ha avuto quale
obbiettivo quello di comprendere l’incidenza di ogni singola variabile, culturale e non, nel predire lo stato di benessere
percepito. Questa analisi ha permesso
di rilevare come 5 delle 10 variabili più
significative siano di pertinenza culturale. In altre parole, per prevedere lo stato
di benessere psicologico di un individuo
bisognerebbe prestare attenzione ai suoi
consumi culturali, e laddove questi siano
particolarmente bassi, il mancato accesso
alla cultura potrebbe essere considerato
alla stregua di una patologia, i cui effetti
– negativi – possono divenire potenzial-
mente importanti quanto, se non di più,
della presenza di patologie ‘tradizionali’.
Le ragioni per tali risultati e i meccanismi neuro-biologici alla base di queste
evidenze sono da esplorare nel dettaglio,
ma alcuni indizi portano a ritenere che
una delle possibile spiegazioni consista
nel fatto che l’individuo, se dotato delle
chiavi di accesso rispetto ai linguaggi
culturali che ha di fronte, attraverso la
crescente esposizione a tali formule, sia
capace di impadronirsi delle chiavi di
comprensione di tali formule espressive,
in un processo che alimenta un circolo
virtuoso che tenderà a protrarsi nel tem-
po. In altre parole, i dati sembrano
confermare la teoria per la quale una
volta che l’individuo sia in nella possibilità di dotarsi delle capacità cognitive per
decifrare e comprendere tali linguaggi,
ne percepirà un beneficio in grado di
aumentare l’apprezzamento per tali
formule, la soddisfazione, in un circolo virtuoso che porterà ad alimentare
ulteriormente tali formule culturali. L’accumulazione di cultura, la
frequentazione e/o consumo di formule culturali, rappresentano a tutti
gli effetti una strategia di produzione
di benessere individuale e sociale, che
80.00
TABELLA 1
Valori medi del
benessere psicologico
percepito (PGWBI)
rispetto a non
svolgere o svolgere
intensamente attività
di fruizione culturale
o di svago e attività
sportiva. Indagine Doxa
2008 sul territorio
italiano su un campione
di 3000 cittadini.
75.00
70.00
65.00
60.00
55.00
50.00
45.00
40.00
nessuna
malattia
1 malattia
2 malattie
3/5 malattie > 5 malattie
VALORI MEDI DEL BENESSERE PSICOLOGICO PERCEPITO (PGWBI)
0/ANNO
1/2 ANNO
3/5 ANNO
6/10 ANNO
FREQUENZA MUSEI
75,20
79,18
80,70
82,09
> 10
ANNO
80,01
FREQUENZA CINEMA
76,40
77,90
80,30
80,00
79,50
FREQUENZA TEATRI
76,16
79,12
81,55
82,01
82,22
FREQUENZA MOSTRE
76,06
79,90
80,03
81,50
81,60