RICHIESTA CARTELLA CLINICA

RICHIESTA CARTELLA CLINICA
Da presentare all’Ufficio
Archivio Clinico:
Lu-Ven 8.30-13.00
Fax. 02.58296.560
Mail: [email protected]
Per ulteriori informazioni: tel. 02.58296.269.
Il sottoscritto/a __________________________________________ nato/a il ___________ a ______________________
diretto interessato
esercente la podestà genitoriale
ovvero
rappresentante legale
del paziente:________________________________________________________________________________________
residente a __________________________ prov.____ via/piazza _____________________________________________
recapiti telef. Cell.________________________ ab. _______________________________________________________
RICOVERATO PRESSO:
REPARTO __________________________ dal ____________________ al ___________________
REPARTO __________________________ dal ____________________ al ___________________
REPARTO __________________________ dal ____________________ al ___________________
CHIEDO (barrare la casella che interessa)
il rilascio della sola cartella clinica
il rilascio di tutti gli esami strumentali
il rilascio dei seguenti esami strumentali _______________________________________________________
il rilascio della cartella clinica e di tutti gli esami strumentali
il rilascio della cartella clinica e dei seguenti esami strumentali ____________________________________
Chiedo che la suddetta documentazione venga inviata, con spese a carico del destinatario al seguente indirizzo:
Nome ____________________________________ Cognome _______________________________________________
Via/Piazza ___________________________ CAP_________ Città _______________________ prov.______________
recapiti telefonici: cell.:________________________________ ab.:__________________________________________
Sollevo sin da ora l’Azienda da ogni responsabilità per il mancato recapito dovuto a terzi, caso fortuito o forza
maggiore.
ALLEGARE COPIA, FRONTE RETRO, DOCUMENTO INDENTITÀ DEL RICHIEDENTE
Occorre inoltre per il rilascio di cartelle cliniche ed esami strumentali per:
 Minorenni: autorizzazione sottoscritta da entrambe i genitori o autocertificazione di uno dei genitori (allegata);
 Persone decedute: certificato di morte e atto notorio (o autocertificazione) dichiarante lo stato di legittimo erede;
 Persone incapaci di intendere e volere: richiesta di uno dei genitori o del legale rappresentante designato dal
tribunale e copia del documento di designazione.
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DELEGO ALLA RICHIESTA E AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE il sig./sig.a
Nome _______________________________________ Cognome _____________________________________________
Nato a ___________________________________ il ________________________________________________________
Data _________________
Firma______________________________________
ALLEGARE COPIA, FRONTE RETRO, DOCUMENTO IDENTITA’ DEL DELEGANTE E DEL DELEGATO.
Data _____________
Firma _______________________________________
Sono informato che i dati personali da me forniti saranno utilizzati esclusivamente a fini dell’espletamento della presente richiesta
nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali (D.L. 30 giugno 2003, n.196).
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