Modulo di autocertificazione - International Wealth Insurer

Autocertificazione per lo Scambio automatico di informazioni
Persone fisiche
La presente autocertificazione le viene sottoposta nell’ambito dell’applicazione delle norme sullo scambio automatico di informazioni relative ai conti
finanziari in materia fiscale sviluppate dall’OCSE nonché in seguito all’accordo intergovernativo concluso tra il Lussemburgo e gli Stati Uniti.
In applicazione delle leggi FATCA del 24 luglio 2015 e CRS1 del 18 dicembre 2015, siamo tenuti a raccogliere talune informazioni complementari
sugli aventi diritto dei contratti di assicurazione.
Nel caso di aventi diritto con residenza fiscale3 al di fuori del Lussemburgo e/o Soggetti statunitensi2, alcune informazioni personali e finanziarie
relative al/i contratto/i sottoscritto/i presso la compagnia IWI International Wealth Insurer S.A. (di seguito denominata la “Compagnia”) saranno
trasmesse annualmente all’autorità fiscale lussemburghese (Administration des Contributions Directes), la quale può in seguito comunicarle alle
autorità fiscali estere competenti, conformemente alle regolamentazioni applicabili.
Si prega di notare che la mancata compilazione o la compilazione erronea/incompleta del presente modulo può dar luogo alla trasmissione
di informazioni non corrette.
Parte 1 – Dichiarante
Il sottoscritto: Nome/i: ttttttttttttttttttttttttttCognome/i: ttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Data di nascita: tttttttttttttttttttttttttttttttt Luogo di nascita: ttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Paese di nascita: tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Indirizzo: tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Telefono: tttttttttttttttttttttttttttttttttt Email: tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
attesta quanto segue:
Parte 2 – FATCA
1. È cittadino degli Stati Uniti o detentore di una Green Card?

Sì

No
2.Possiede una doppia nazionalità, di cui una delle due è quella statunitense?

Sì

No
3.È un “Soggetto statunitense2” come definito dall’Accordo FATCA?

Sì

No
Se sì, la preghiamo di farci pervenire un modulo W9 (status fiscale statunitense) o un modulo W8-BEN (status fiscale non
statunitense).
Parte 3 – CRS 1
Una persona fisica è residente fiscale in almeno un Paese e può essere residente fiscale in più di un Paese.
La invitiamo a rivolgersi a un consulente fiscale in caso di dubbi circa la sua residenza fiscale3.
Paese di residenza fiscale3: ttttttttttttttttttttttttt TIN 4 : ttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Paese di residenza fiscale3: ttttttttttttttttttttttttt TIN 4 : ttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Paese di residenza fiscale3: ttttttttttttttttttttttttt TIN 4 : ttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Parte 4 – Dichiarazione e firma
Dopo aver esaminato le informazioni contenute nel presente modulo e sulla base degli elementi a mia disposizione o di cui potrei ragionevolmente
essere a conoscenza, attesto che queste informazioni sono esatte e veritiere.
In particolare, confermo di non essere residente fiscale in un/dei Paese/i diverso/i da quello/i sopra indicato/i.
Mi impegno inoltre a comunicare alla Compagnia, tempestivamente e per iscritto, qualsiasi cambiamento che potrebbe avere ripercussioni sulle informazioni contenute nel presente modulo. In caso di mancato rispetto di questi obblighi, la Compagnia potrà chiamare in causa la mia responsabilità in
relazione alle conseguenze di tali inadempimenti.
Dichiaro di essere a conoscenza che la Compagnia comunicherà questi dati, nelle condizioni e nei limiti prescritti dalla legge lussemburghese, unicamente ai soggetti o alle autorità a cui la legge impone o autorizza la trasmissione di tali informazioni.
IWI International Wealth Insurer S.A., 2, Rue Nicolas Bové, L -1253 Luxembourg, R.C.S. Luxembourg B-39593, Tel.: +352 26 25 44-1, Fax: +352 26 25 44-5480, [email protected], www.iwi.lu
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Autocertificazione per lo Scambio automatico di informazioni
Persone fisiche
I dati personali forniti alla Compagnia nel presente modulo saranno trattati conformemente alle condizioni generali della Compagnia. I soggetti hanno
un diritto di accesso, rettifica, blocco, cancellazione e opposizione che può essere esercitato secondo le modalità menzionate nella dichiarazione di
riservatezza della Compagnia.
Dichiaro di aver effettuato una copia del presente documento.
Fatto a tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt, il tttttttttttttttttttttttttttttt
Firma del Dichiarante
Glossario
Le presenti definizioni si basano sulle norme in materia di scambio automatico delle informazioni, sul Common Reporting Standard (CRS1)
nonché sull’accordo FATCA concluso tra il Lussemburgo e gli Stati Uniti.
In caso di dubbi rispetto a tali definizioni o per ulteriori informazioni le raccomandiamo di rivolgersi al suo consulente fiscale.
1. CRS
Il Common Reporting Standard (CRS) è una regolamentazione proposta dall’OCSE volta a sviluppare un sistema di scambio automatico di informazioni al fine di garantire una maggiore trasparenza fiscale. Il CRS è stato adottato dall’Unione europea attraverso la Direttiva sullo scambio automatico
obbligatorio di informazioni nel settore fiscale (Direttiva 2014/107/UE), nota come “DAC 2”. Questa Direttiva è stata recepita nel diritto lussemburghese
(legge votata il 9 dicembre 2015).
2. Soggetto statunitense
Ai sensi del FATCA l’espressione “Soggetto statunitense” indica un cittadino o residente degli Stati Uniti, una società o una “partnership” organizzata
o costituita negli Stati Unti.
Sono considerate “Soggetti statunitensi” le persone che soddisfano almeno uno dei seguenti criteri:
• Essere cittadino degli Stati Uniti.
• Essere in possesso di una doppia nazionalità, di cui una delle due statunitense.
• Essere residente negli Stati Uniti.
• Avere un numero di telefono statunitense.
• Essere nato negli Stati Uniti.
• Essere in possesso di una Green Card.
3. Residenza fiscale
Un soggetto è sempre residente fiscale in almeno un Paese.
Una persona fisica è residente fiscale in un Paese quando è considerata tale dal diritto fiscale del Paese in questione. Il concetto di residenza fiscale
può cambiare da una giurisdizione all’altra.
I criteri che possono essere presi in considerazione per l’elezione della residenza fiscale comprendono in particolare: il domicilio in uno Stato, la nazionalità
o il centro degli interessi personali ed economici.
È importante sottolineare che il soggiorno temporaneo in uno Stato può contribuire all’elezione della residenza fiscale in detto Paese. È inoltre possibile essere considerati residenti fiscali in più di uno Stato.
La determinazione attuale della residenza fiscale ha luogo sulla base della legislazione fiscale locale.
La Compagnia non è autorizzata a fornire consulenza in materia fiscale per la determinazione della residenza fiscale dei suoi clienti.
4. TIN
FATCA-CRS_PP_IT _201607
Il “Tax Identification Number” (o Numero di identificazione fiscale) designa un numero di identificazione fiscale (o suo equivalente funzionale) utilizzato
dalle amministrazioni fiscali.
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IWI International Wealth Insurer S.A., 2, Rue Nicolas Bové, L -1253 Luxembourg, R.C.S. Luxembourg B-39593, Tel.: +352 26 25 44-1, Fax: +352 26 25 44-5480, [email protected], www.iwi.lu