QUESTIONARIO DI FOLLOW-UP

QUESTIONARIO DI FOLLOW-UP - UOMO SIEROPOSITIVO
ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO:
Far compilare ai partecipanti allo studio il questionario di follow-up
ad intervalli regolari di 3-6 mesi. Assicurarsi di distribuire il
questionario appropriato. Al completamento il questionario deve
essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di
coordinamento.
ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO:
Completare questo questionario di follow-up ad intervalli regolari di
36 mesi e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata.
Assicurarsi di completare il questionario appropriato.
1.1 NUMERO DELLO STUDIO
Data: ____-____-________
GG
MM
AAAA
da completare in anticipo da parte del personale clinico
1. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIERONEGATIVO
1.2 Numero dello studio del partner
sieronegativo
da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner
con il paziente
2. ANAMNESI DELL'HIV
2.1 La preghiamo di indicare la percentuale
di trattamento contro l'HIV assunto
nell'ultimo mese facendo un segno sulla
linea a fianco (da 0% a 100%).
2.2 Ha saltato i suoi trattamenti contro l'HIV
per più di 4 volte di fila in qualsiasi
momento dall'ultima visita?
2.3 Qual è la sua carica virale dell'HIV più
recente?
0%
50%
100%
1
Sì
0
No
0
Non rilevabile: <______ copie/ml
1
Rilevabile:
2
Non so
______ copie/ml
3. SALUTE GENERALE
3.1 Dall'ultima visita le è stata diagnosticata
da un medico una delle seguenti
condizioni?
3.2 Ha assunto per via endovenosa
sostanze senza prescrizione medica
dall'ultima visita?
3.3 Se sì, ha scambiato siringhe con il suo
partner sieronegativo dall'ultima visita?
Epatite B
1
Sì
0
No
Epatite C
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No, passare alla domanda 4.1
1
Sì
0
No
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4. ANAMNESI di infezioni a trasmissione
4.1 Dall'ultima visita ha avuto infezioni a
trasmissione sessuale?
4.2 Se SI', quali infezioni a trasmissione
sessuale ha avuto?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
4.3 Sta assumendo una terapia di aciclovir
su base giornaliera a lungo termine (>1
mese) per l'herpes genitale?
4.4 Attualmente ha uno o più dei seguenti
sintomi?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
4.5 Ha fatto un check-up per le infezioni a
trasmissione sessuale dall'ultima visita?
1
Sì
0
No
2
Non so
1
Sifilide
2
Gonorrea
3
Chlamydia
4
Herpes genitale acuto
5
Herpes genitale cronico
6
Condiloma
7
LGV (Linfogranuloma venereo)
8
Altro (specificare)
1
Sì
0
No
1
Nessun sintomo
2
Secrezioni dal pene
3
Perdite anali
4
Dolore mentre urina
5
Dolore o prurito nell'area genitale
6
Dolore all'ano
7
Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano
8
Sanguinamento anale
1
Sì
0
No
_______________________________
Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: ____-____-________
GG
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MM
AAAA
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5. ATTIVITA' SESSUALE
5.1 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con
penetrazione anale o vaginale usando un
preservativo) con il suo partner
sieronegativo dall'ultima visita?
0
Nessuna
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
4
21-40 volte
5
>40 volte
0
Nessuna
1
Una volta
2
2-10 volte
(il numero approssimativo è accettabile)
3
11-20 volte
Se il suo partner è un uomo, risponda alla
domanda 5.3 e poi passi alla domanda 5.5. Se
il suo partner è una donna risponda alla
domanda 5.4, poi continui con la 5.5.
4
21-40 volte
5
>40 volte
(il numero approssimativo è accettabile)
5.2 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali
con penetrazione anale o vaginale senza
preservativo) con il suo partner
sieronegativo dall'ultima visita?
5.3 RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UN UOMO
Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieronegativo di
sesso maschile dall'ultima visita selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il
sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile.
Nessuna
Una volta
2-10 volte
11-20 volte
21-40 volte
>40 volte
Sesso anale
Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner e
ha eiaculato all'interno
0
1
2
3
4
5
Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner,
ma non ha eiaculato all'interno
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano
Sesso orale
Lei ha inserito il pene nella bocca del suo
partner e ha eiaculato all'interno
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5.4 RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UNA DONNA
Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con la sua partner sieronegativa
dall'ultima visita selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il
numero approssimativo è accettabile.
Nessuna
Una volta
2-10 volte
11-20 volte
21-40 volte
>40 volte
Sesso vaginale
Lei ha inserito il pene nella vagina della sua
partner e ha eiaculato all'interno
0
1
2
3
4
5
Lei ha inserito il pene nella vagina della sua
partner, ma non ha eiaculato all'interno
0
1
2
3
4
5
Lei ha inserito il pene nell'ano della sua partner
e ha eiaculato all'interno
0
1
2
3
4
5
Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner,
ma non ha eiaculato all'interno
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Sesso anale
Sesso orale
Lei ha inserito il pene nella bocca della sua
partner e ha eiaculato all'interno
TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO RISPONDERE ALLE DOMANDE SEGUENTI
5.5 Facendo riferimento all'ultima volta in
cui lei e il suo partner sieronegativo avete
avuto un rapporto sessuale senza
preservativo, quali sono state le motivazioni
principali per non usarlo?
(Selezionare più di una casella se necessario)
5.6 Dall'ultima visita ha avuto rapporti
sessuali protetti con il suo partner
sieronegativo nei quali il preservativo si è
rotto?
1
Ritengo che il rischio di trasmissione dell'HIV sia molto basso
2
Cercavamo di concepire un figlio
3
Non avevamo un preservativo
4
E' più piacevole senza il preservativo
5
Ho difficoltà a mantenere l'erezione e/o eiaculare quando uso un preservativo
6
Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe
7
Il mio partner non voleva usare il preservativo
8
9
Non volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio
partner
I preservativi sono troppo costosi
10
Non ci ho pensato
11
Altro, specificare _________________________________
1
Sì
0
No
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5.7 Ha intrapreso una delle seguenti
pratiche sessuali con il suo partner
sieronegativo dall'ultima visita?
Fisting
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
(pratica sessuale che
prevede l'introduzione
dell'intera mano nella
vagina o nell'ano)
Uso di giocattoli
erotici
Se sì, durante il
sesso si è verificato
un sanguinamento?
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