QUESTIONARIO DI FOLLOW-UP

QUESTIONARIO DI FOLLOW-UP - DONNA SIERONEGATIVA
ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO:
Far compilare ai partecipanti allo studio il questionario di follow-up
ad intervalli regolari di 3-6 mesi. Assicurarsi di distribuire il
questionario appropriato. Al completamento il questionario deve
essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di
coordinamento.
ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO:
Completare questo questionario di follow-up ad intervalli regolari di
3-6 mesi e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata.
Assicurarsi di completare il questionario appropriato.
1.1 NUMERO DELLO STUDIO
Data: ____-____-________
GG
MM
AAAA
da completare in anticipo da parte del personale clinico
1. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIEROPOSITIVO
1.2 Numero dello studio del partner
sieropositivo
da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con
2. ANAMNESI
2.1 Dall'ultima visita le è stata diagnosticata
una delle seguenti condizioni?
Epatite B
1
Sì
0
No
Epatite C
1
Sì
0
No
2.2 Lei è incinta?
2.3 Ha assunto la profilassi di
post-esposizione (PEP)* dall'ultima visita?
* PEP: assunzione di farmaci antiretrovirali (contro l'HIV)
per 4 settimane dopo aver avuto un rapporto sessuale non
protetto per ridurre il rischio di infezione dell'HIV.
2.4 Quante volte ha assunto la PEP
dall'ultima visita?
1
Sì
2
No
1
Sì
0
No, passare alla domanda 2.6
1
1 volta
2
2 volte
3
3 volte
4
4 o più volte
Per quante settimane in totale ha assunto la PEP dall'ultima visita: ________
2.5 Quando ha finito l'ultima volta il
trattamento PEP?
2.6 Ha assunto la PrePEP (trattamento
antiretrovirale (anti-HIV) che si assume
prima di avere rapporti sessuali non
protetti) dall'ultima visita?
____-____-________
GG
MM
AAAA
1 Sì
0
No, passare alla domanda 2.8
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2.7 Se sì, quante volte ha assunto la PrEP
dall'ultima visita?
1
1 volta
2
2 volte
3
3 volte
4
4 o più volte
Data dell'ultima PrePEP: ____-____-________
GG
2.8 Ha assunto per via endovenosa
sostanze senza prescrizione medica
dall'ultima visita?
2.9 Se sì, ha scambiato siringhe con il suo
partner sieropositivo dall'ultima visita?
MM
AAAA
1 Sì
0
No, passare alla domanda 3.1
1
Sì
0
No
3. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale
3.1 Dall'ultima visita ha avuto infezioni a
trasmissione sessuale?
3.2 Se SI', quali infezioni a trasmissione
sessuale ha avuto?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
3.3 Sta assumendo una terapia di aciclovir
su base giornaliera a lungo termine (>1
mese) per l'herpes genitale?
1
Sì
0
No
2
Non so
1
Sifilide
2
Gonorrea
3
Chlamydia
4
Herpes genitale acuto
5
Herpes genitale cronico
6
Condiloma
7
LGV (Linfogranuloma venereo)
8
Vaginosi batterica
9
Altro (specificare)
1
Sì
0
No
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_______________________________
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3.4 Attualmente ha uno o più dei seguenti
sintomi?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
3.5 Ha fatto un check-up per le infezioni a
trasmissione sessuale dall'ultima visita?
1
Nessun sintomo
2
Perdite vaginali
3
Perdite anali
4
Dolore mentre urina
5
Dolore o prurito nell'area genitale
6
Dolore all'ano
7
Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano
8
Sanguinamento anale
1
Sì
0
No
Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: ____-____-________
GG
MM
AAAA
4. ATTIVITA' SESSUALE
4.1 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con
penetrazione anale o vaginale usando un
preservativo) con il suo partner
sieropositivo dall'ultima visita?
(il numero approssimativo è accettabile)
4.2 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali
con penetrazione anale o vaginale senza
preservativo) con il suo partner
sieropositivo dall'ultima visita?
(il numero approssimativo è accettabile)
0
Nessuna
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
4
21-40 volte
5
>40 volte
0
Nessuna
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
4
21-40 volte
5
>40 volte
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4.3 Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner
sieropositivo dall'ultima visita selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere
anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile.
Nessuna
Una volta
2-10 volte
11-20 volte
21-40 volte
>40 volte
Sesso vaginale
Il suo partner ha inserito il pene nella sua
vagina e ha eiaculato all'interno.
0
1
2
3
4
5
Il suo partner ha inserito il pene nella sua
vagina, ma non ha eiaculato all'interno.
0
1
2
3
4
5
Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano e
ha eiaculato all'interno.
0
1
2
3
4
5
Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano,
ma non ha eiaculato all'interno.
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Sesso anale
Sesso orale
Il suo partner ha inserito il pene nella sua
bocca e ha eiaculato all'interno.
4.4 Facendo riferimento all'ultima volta in
cui lei e il suo partner sieropositivo avete
avuto un rapporto sessuale senza
preservativo, quali sono state le motivazioni
principali per non usarlo?
(Selezionare più di una casella se necessario)
4.5 Dall'ultima visita ha avuto rapporti
sessuali protetti con il suo partner
sieropositivo nei quali il preservativo si è
rotto?
1
Ritengo che il rischio di trasmissione dell'HIV sia molto basso
2
Cercavamo di concepire un figlio
3
Non avevamo un preservativo
4
E' più piacevole senza il preservativo
5
Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe
6
Il mio partner non voleva usare il preservativo
7
Non volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner
8
I preservativi sono troppo costosi
9
Non ci ho pensato
10
Altro, specificare _________________________________
1
Sì
0
No
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4.6 Ha intrapreso una delle seguenti
pratiche sessuali con il suo partner
sieropositivo dall'ultima visita?
Fisting
Uso di giocattoli
erotici
Se sì, durante il
sesso si è verificato
un sanguinamento?
4.7 Conosce la carica virale dell'HIV più
recente del suo partner sieropositivo?
4.8 Si interessa personalmente del fatto che
il suo partner assuma sempre i farmaci
anti-HIV secondo le prescrizioni?
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
(pratica sessuale che
prevede l'introduzione
dell'intera mano nella
vagina o nell'ano)
1
Sì
Se sì, era:
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No. Se no, il questionario termina qui
1
1
2
2-5
3
>5
0
No
1
Sì
2
Non so
Non rilevabile
Rilevabile: _________ unità
ALTRI PARTNER SESSUALI
4.9 Ha avuto un rapporto sessuale senza
preservativo (vaginale o anale) con
qualcuno al di fuori del suo partner
sieropositivo dall'ultima visita?
4.10 Se sì, con quanti altri partner ha avuto
rapporti sessuali non protetti dall'ultima
visita?
4.11 Qualcuno di loro era sieropositivo?
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