Rossini - ASL Monza e Brianza

Conferenza Territoriale Integrata della Salute Mentale
I Servizi di Residenzialità oggi:
Il lavoro residenziale che cambia tra
criticità e nuovi modelli
12 Novembre 2014
Sala Congressi Banco Desio
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE A.O. DI DESIO E VIMERCATE
Un’istantanea sulla Residenzialità :
l’ambito psichiatrico
Dr. Maristella Rossini
Responsabile S.S. Area Residenziale
Le Strutture Residenziali del DSM
A.O. di Desio e Vimercate
• CRA Comunità Riabilitativa ad Alta Assistenza di Cesano :
“La Casa Rosa”
16 posti+ 4 posti semiresidenziali
• CPA Comunità Protetta ad Alta Assistenza di Meda :
“Arimo”
16 posti + 4 posti semiresidenziali
• Comunità Protette di Limbiate (3 C.P.M.: “Montenero 1”,
“Glicine”, “Roseto” e 3 C.P.B.: “Montenero 2”, “Lombardia”,
“Trieste”)
34 posti
Strutture residenziali del DSM A.O. di
Melegnano ma con gestione clinica del DSM
A.O. di Desio e Vimercate
• CRA Comunità Riabilitativa ad Alta Assistenza di Vaprio
d’Adda:
“Il Riccio”
20 posti + 8 posti semiresidenziali
• CPA Comunità Protetta ad Alta Assistenza di Trezzo d’Adda:
“Scacco matto”
9 posti + 4 posti semiresidenziali
La Residenzialità Leggera del DSM
A.O. Desio e Vimercate
Un primo nucleo di residenzialità, nel nostro territorio, nasce nel
2006 con un progetto sperimentale tra la ASL (distretto di Seregno),
L'Ufficio di Piano di Seregno, la cooperativa sociale l'Aliante e il
DSM.
•
Nel 2009 il Progetto Autonoma-Mente trasforma il progetto
sperimentale nella prima Residenzialità Leggera, dove il DSM
Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate subentra nella gestione
della R.L. secondo la normativa che prevede che il programma
sanitario venga attuato da soggetti già accreditati , dando vita a:
“La Casetta”a Seregno,appartamento di civile abitazione:4 posti
•
Nel 2013 viene attivato il secondo nucleo di R.L., grazie ad una
collaborazione con il Comune di Desio che individua, e ristruttura,
un immobile confiscato alla mafia quale risorsa idonea al progetto :
“Pio La Torre” a Desio, appartamento di civile abitazione: 4 posti
R.L.:la situazione attuale nel territorio
del DSM
• 2 RL del DSM: La Casetta a Seregno e Pio La
Torre a Desio (4 posti + 4 posti)
• 1 RL della cooperativa sociale Novo Millennio:
Macondo a Seregno (4 posti)
• 1RL della cooperativa sociale Donghi: La casa
di Maria Teresa a Desio (4 posti)
Residenzialità leggera e collaborazione
con il terzo settore
La realizzazione dei progetti di Residenzialità leggera prevede oltre al
reperimento di opportune e adeguate soluzioni abitative, svincolate
dall’accreditamento, l’attuazione di programmi individuali di trattamento
riabilitativo senza un termine temporale definito, il supporto sociale degli
Enti facenti parte degli Organismi di Coordinamento per la Salute
Mentale OCSM, con il coinvolgimento quindi anche del terzo settore:
cooperative sociali, associazioni di promozione sociale, associazioni di
volontariato, organizzazioni non governative, ONLUS, etc.
Per quanto riguarda il terzo settore, il nostro progetto si avvale della
partecipazione di:
• Associazione ASVAP onlus, come parte attiva per tutti gli aspetti
alberghieri (intestazione contratti locazione, utenze domestiche, gestione
quota sociale, ecc)
• Associazione Il Muretto onlus, come realtà attiva sul territorio per il
coinvolgimento degli ospiti in attività ricreative, ludiche e del tempo libero
Territorio e DSM
La mappatura dei Distretti delle ASL, con le modificazioni
conseguenti all’istituzione nel 2004 della provincia di Monza
e Brianza, divenuta effettiva a partire dal 2009, non coincide
però con quella dei DSM delle diverse Aziende Ospedaliere. La
mappatura dei DSM infatti ha mantenuto il profilo gestionale
“storico”, con due eccezioni: 1)le proprietà delle Strutture
psichiatriche di Vaprio e Trezzo (CRA, CPA, CPS ) trasferite dall’
A.O. di Desio e Vimercate all’A.O. di Melegnano, ma affidando
il governo clinico al DSM A.O. Desio e Vimercate. Proprio in
virtù della collaborazione tra le due A.O, tramite un protocollo
d’intesa, alle strutture psichiatriche di Vaprio e Trezzo
afferiscono utenti di entrambe le Aziende. Il DSM dell’A.O. di
Desio e Vimercate fornisce quindi il proprio servizio ad un
territorio di 492.797 abitanti, di cui 455.372 risiedono nella
provincia di Monza e Brianza e i restanti abitanti nella
provincia di Milano (ASL MI 2) ( dati riferiti all’anno 2013).
Territorio e DSM
2)La riorganizzazione avvenuta qualche
anno fa delle C.P. di Limbiate, ne ha
stabilito invece l’appartenenza in toto al
nostro DSM, ma la gestione storica degli
anni scorsi ha fatto sì che l’utenza di
queste Comunità sia in parte dei Distretti
della ASL di M.B e in parte dei Distretti
della Asl Milano 1.
Il Territorio
Afferiscono alle 5 Strutture Residenziali, che
dispongono quindi di 99 posti in esercizio, oltre a 8
posti di Residenzialità Leggera, utenti che
generalmente provengono dal territorio di
pertinenza delle :
ASL MONZA E BRIANZA
ASL MILANO 2
ASL MILANO 1
ASL MB E DSM
ASL MB
• Distretto di Seregno: Barlassina , Lentate sul Seveso, Giussano, Meda,
Seregno, Seveso
• Distretto di Desio: Bovisio Masciago, Cesano Maderno, Limbiate, Desio,
Muggio, Nova Milanese, Varedo, Ceriano Laghetto, Cogliate, Lazzate,
Misinto.
• Distretto di Vimercate: Agrate, Aicurzio, Arcore, Bellusco, Bernareggio,
Burago Molgora, Busnago, Camparada, Caponago, Carnate, Cavenago
Brianza, Concorezzo, Cornate d’Adda, Correzzana, Lesmo, Ornago,
Mezzago, Roncello, Ronco Briantino, Sulbiate, Usmate Velate, Vimercate.
• Distretti di Monza e Carate
DSM DI RIFERIMENTO:
CPS di Vimercate,CPS di Seregno,CPS di Cesano Maderno: DSM A.O. Desio e V.
CPS di Vaprio : DSM A.O. Melegnano e governo clinico DSM A.O. Desio e V.
CPS di Garbagnate : DSM A.O Salvini.
CPS di Saronno : DSM A.O. di Busto Arsizio
ASL MI 2, ASL MI 1 E DSM
ASL MILANO 2
•
Distretto n. 8 di Trezzo (Basiano, Grezzago, Masate, Pozzo d’Adda, Trezzano Rosa,
Trezzo d’Adda, Vaprio d’Adda).
Gli utenti di tale distretto fanno riferimento a:
CPS di Vaprio d’Adda (DSM dell’ A.O. Melegnano con gestione clinica e
organizzazione del DSM dell’ A.O. di Desio e Vimercate)
•
Altri 7 distretti
ASL MILANO 1
•
•
Distretto di Garbagnate Milanese (Baranzate, Bollate, Cesate, Garbagnate
Milanese,Novate Milanese, Paderno Dugnano, Senago, Solaro).
Gli utenti di tale Distretto fanno riferimento a:
CPS Garbagnate in parte e in parte ad altri CPS del DSM A.O. Salvini. Limbiate
afferiva precedentemente a questo distretto, mentre ora all’ASL MB, ma fa
riferimento al CPS di Garbagnate.
Altri 6 Distretti
Gli utenti
• Nel corso del 2013 165 pazienti sono stati ospiti delle
nostre Strutture Residenziali (105 uomini e 60 donne )
• La distribuzione per fasce d’età è stata questa:
Distretti di Provenienza
Pazienti residenti nella ASL MB
53 pazienti residenti nel
Distretto di Desio
• Cesano: 14
• Limbiate: 13
• Desio: 10
• Nova M.: 5
• Muggio: 4
• Varedo :4
• Bovisio : 3
52 pazienti residenti nel
Distretto di Seregno
• Seregno:15
• Seveso : 13
• Lentate :9
• Meda : 6
• Giussano : 6
• Barlassina :3
34 pazienti residenti nel
Distretto di Vimercate
• Vimercate:8
• Arcore :4
• Bellusco:4
• Concorezzo:3
• Agrate :2
• Burago :1
• Carnate :2
• Cavenago :2
• Lesmo:1
• Usmate:2
• Sulbiate:1
• Cornate d’Adda:1
• Bernareggio:2
Pazienti residenti in altre ASL
16 pazienti residenti
in ASL MI 2
• Basiano 1
• Melzo1
• Pessano 2
• Pozzo 3
• Trezzano1
• Trezzo5
• Truccazzano1
• Vaprio 1
• Bellinzago 1
8 pazienti residenti in
ASL MI 1
• Novate Milanese 1
• Garbagnate
Milanese 3
• Bollate 1
• Senago 3
2 Pazienti
extraregionali
/residenti all’estero
• 1 paziente residente
nella regione Puglia
• 1 paziente residente
all’estero
Diagnosi
31 pazienti con Doppia Diagnosi (7 pazienti affetti da Ritardo Mentale, 18 da S. uso di
sostanze psicoattive, 4 da D. Gioco d’Azzardo Patologico, 2 da D. Condotta Alimentare)
Luogo di provenienza
1 paziente in custodia cautelare (arresti domiciliari),1 da OPG con misure di sicurezza
non detentive (libertà vigilata)
Dimissione
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Domicilio
SPDC
Altra comunità
Residenzialità
Leggera
Proseguimento
in Comunità
Il percorso
• 10 pazienti hanno intrapreso un percorso
riabilitativo risocializzante , 3 un tirocinio SIL
• 7 pazienti hanno intrapreso un percorso di
Residenzialità Leggera
Orizzonti: integrazione tra le Strutture
del DSM
La possibilità di usufruire durante la permanenza in
Comunità della rete di altre strutture del DSM, quali il
CPS, il C. D., l’SPDC, le altre Comunità, l’equipe del
progetto innovativo “ Intervento precoce all’esordio
psicotico”, la Residenzialità Leggera, assicura
un’integrazione e una modulazione di interventi.
Questo auspica la minor contrapposizione conflittuale
di identità tra strutture e la promozione invece delle
diverse modalità terapeutiche, all’interno dello stesso
progetto. L’integrazione dei servizi dovrebbe prevedere
però il corretto riconoscimento della valorizzazione alle
strutture che forniscono tali l’interventi (ad es. C. D.)
Orizzonti: continuità- discontinuità
Per il processo riabilitativo è fondamentale infatti che, non solo la
dimensione relazionale, evochi la prospettiva della crescita e della
separazione, evitando ad esempio gratificazioni transferali con
sottese fantasie di famiglia ideale, ma che durante la permanenza
in Comunità siano previsti elementi di continuità-discontinuità.
Questi elementi comprendono: l’alternanza di “tempi pieni o
comunicativi “con “tempi vuoti o muti” che scandiscono la vita
comunitaria, i permessi a casa, le piccole vacanze, l’utilizzo dei
Centri Diurni del DSM, i contatti con i CPS, o la partecipazione ad
attività di Associazioni , sino ad arrivare ad un lavoro e una casa,
rendendo così questa separazione realmente possibile, cosicché
la struttura non si trasformi da intermedia in definitiva.
Orizzonti: oltre la Comunità
L’esiguità della disponibilità di tirocini lavorativi e
Residenzialità Leggera purtroppo decapita il percorso
riabilitativo, privandolo della spinta e della possibilità
emancipativa. E’ necessario prima poter sognare, poi
pensare, e poi poter accedere ad un progetto per
infine riuscire a realizzarlo. La riabilitazione necessita
per compiere il suo percorso, di risorse e di
collaborazione con il territorio che si concretizzi
anche in un incremento di tirocini lavorativi e
residenzialità leggera, tappe intermedie importanti di
un percorso riabilitativo.
Orizzonti:ritorno al territorio
Garantire una Residenza, che possa da un lato
favorire il rafforzamento dell’identità, attraverso la
costituzione di una “residenza emotiva”, dall’altro la
sperimentazione con l’integrazione sociale attraverso
l’organizzazione della vita quotidiana, facilita il
rientro del paziente nel territorio, permettendogli di
misurarsi con tutto quello che ora è in grado di fare.
Allo stesso modo i tirocini lavorativi , con un
avvicinamento graduale al mondo lavorativo,
rendono concreta la piena riacquisizione del diritto
al lavoro.
Orizzonti: oltre la propria siepe
Proprio il ridimensionamento di interventi e servizi
che purtroppo, nell’attualità, dobbiamo tenere in
considerazione, esige che le risorse debbano
confrontarsi con la necessità di progettare con
obiettivi sovradistrettuali e sovraziendali che
tengano conto di realtà che, come abbiamo visto,
sono sovradistrettuali e sovraaziendali. Inoltre la
frequenza della presenza di utenti con Doppia
Diagnosi (ritardo mentale, abuso di sostanze, gioco
patologico, DCA) , o persone non imputabili autori
di reato, evidenzia la necessità di integrazione con
gli altri Servizi del Territorio, per realtà che sono
sovradipartimentali.
Orizzonti:manutenzione dell’equipe
La necessità di accogliere la richiesta sempre maggiore
di trattamento e cura di pazienti affetti da Disturbi di
Personalità, Doppia Diagnosi, o autori di reato, implica
innanzitutto un’attenzione particolare alla formazione
dell’equipe, così da fornire gli strumenti necessari. La
manutenzione dell’equipe, strumento essenziale per
mantenere saldo il compito terapeutico e
sufficientemente “buono” il clima del gruppo, si esplica
attraverso non solo il continuo lavoro quotidiano, ma
anche attraverso la formazione specifica, che non può
non tener conto dei cambiamenti che stanno
avvenendo nell’utenza affinché ci possa essere una
sempre maggior specificità degli interventi erogati.
Orizzonti:delimitare i confini
Ma la presenza nelle S.R. di utenti con Doppia
diagnosi, alcuni Disturbi di personalità , o autori di
reato anche in vista dell’ imminenza del previsto
superamento degli OPG, oltre a richiedere agli
operatori del DSM un adattamento che prevede la
formazione
degli stessi, evidenzia anche la
necessità di delimitare con chiarezza competenze e
limiti. Manutenzione quindi anche dei confini della
competenza e dell’organizzazione che distinguono
le S.R., ma che collegandole ad altre istituzioni,
evidenzia la difficoltà a reperire idonee strutture
residenziali per particolari tipologie di domanda
complessa.
Superamento degli OPG
La L. 81 del maggio 2014 ( che proroga il termine per il
definitivo superamento degli OPG al 31 marzo 2015 ) ribadisce
che nessuno può essere sottoposto a misure di sicurezza per un
periodo maggiore della pena prevista per il reato commesso, che
avrebbe espiato nel caso non fosse stato definito incapace, e
evidenzia che le REMS (Residenze per l’esecuzione delle misure
di sicurezza) dovranno ospitare i pazienti autori di reato solo in
casi eccezionali e per il tempo strettamente necessario, con
l’obiettivo di creare le condizioni per favorire, appena possibile, il
reinserimento e la risocializzazione nella società di queste
persone, anche tramite il coinvolgimento dei dipartimenti di
salute mentale e dei servizi di welfare locali). Viene inoltre
considerata responsabile tutta la ASL, attraverso i propri
Dipartimenti , del processo di valutazione e riassegnazione delle
persone attualmente presenti in OPG .
Un contributo per la chiusura degli
OPG
Proprio per definire la necessità di delimitare con
chiarezza confini e limiti della Psichiatria, è stata
approntata la “ Carta per il Superamento delle Logiche
Manicomiali. Un contributo per la chiusura degli OPG”
dove è auspicato che venga garantito alle persone,
incapaci di intendere e volere, che commettano reato per
il quale non sono imputabili, un trattamento
individualizzato in relazione alle loro problematicità,
abbandonando definitivamente anche la soluzione
proposta nel provvedimento rinviato, che individuava, in
pratica, l'invio di tutti i soggetti autori di reato non
imputabili, ai Servizi di Salute Mentale (anche le persone
affette da ritardo mentale, demenza, comportamenti
antisociali, dipendenza da sostanze, situazioni
psicorganiche,etc).
DSM Desio e Vimercate e
superamento OPG
In risposta delle dimissioni ordinate dalla
Procura, la sede di arrivo, delle persone dimesse
dagli OPG, al nostro servizio è stata individuata
sempre nell’ SPDC, per una valutazione del caso
con le dovute condizioni di sicurezza e la pronta
accettazione della persona. In successione le CRA
e le CPA (poi le CPM) devono essere allertate
come più probabili sedi per la prosecuzione dei
programmi terapeutici e riabilitativi individuali . I
CPS saranno, poi, il centro operativo di
coordinamento dei programmi stessi.
Orizzonti: nell’altra direzione
Emerge anche il problema dei grandi cronici che
vengono spostati da una comunità all’altra ma
non hanno servizi dedicati a loro: non c’è
un’uscita dalla comunità nell’altra direzione,
quella della non-autonomia . Bisognerebbe
pensare a come riportare a casa, ad esempio,
quando possibile, le persone che usciranno dagli
OPG e a come gestire persone che sono in
comunità da tanto tempo. Con progetti di
assistenza domiciliare o di housing sociale ad
esempio.
Orizzonti: indicatori di esito
•
•
•
•
Prossimo obiettivo è cercare di individuare indicatori di esito che possano
aiutarci ad aumentare la consapevolezza di “dove” conduce il processo
riabilitativo (efficacia) , possibilmente non utilizzando valutazioni solo
autoreferenziali o basate unicamente su utenti inseriti in contesti
istituzionali . La cura di sé, abitazione e cura dell’ambiente, lavoro,
famiglia, spazi sociali e ricreativi, controllo dei sintomi e delle recidive,
ospedalizzazioni, i drop out, percezione della propria qualità di vita sono
le aree tradizionalmente ritenute più idonee a tale scopo.
Sinora in ogni S. R. viene effettuata la Scala Honos, mentre nelle sole C.P.
di Limbiate viene effettuata una valutazione integrativa tramite i
seguenti test:
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)
LSP (Life Skills Profile)
GAF (Valutazione Globale del Funzionamento)
Lancashire Quality of Life Profile.
CRA di Vaprio D’Adda-Gli utenti
• Nel corso del 2013 vi sono stati 30 pazienti ricoverati (16 uomini e 14
donne) con una saturazione del 94% e una degenza media di 228 giorni
• La distribuzione per fasce d’età è stata questa :
CRA di Vaprio –Distretti di provenienza
CRA di Vaprio- Diagnosi
3 pazienti con Doppia diagnosi (1 paziente affetto da S. da uso di sostanze
psicoattive, 2 da ritardo mentale)
CRA Vaprio- Luogo di provenienza
CRA Vaprio - Dimissione
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Domicilio
SPDC
Altra comunità Residenzialità Proseguimento
Leggera
in CRA
CRA di Cesano Maderno-Gli utenti
• Nel corso del 2013 vi sono stati 38 pazienti ricoverati (22 uomini ,16
donne ) con una saturazione del 93,7%, degenza media di 141 giorni.
• La distribuzione per fasce d’età è stata questa :
CRA Cesano M-Distretti di provenienza
CRA di Cesano M.- Diagnosi
30
25
20
15
10
5
0
schizofrenia e
sindromi deliranti
sindrome affettive
disturbi della
personalità
5 pazienti con Doppia diagnosi (4 affetti da S. da uso di sostanze psicoattive, 1 da D.C.A)
CRA Cesano M.- Luogo di provenienza
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Domicilio
SPDC
Altra Comunità Residenzialità
leggera
1 paziente con misure di sicurezza non detentive (libertà vigilata)
opg
CRA Cesano Maderno- Dimissione
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Domicilio
SPDC
Altra comunità
Residenzialità
Leggera
Proseguimento
in CRA
1 paziente ha intrapreso un percorso riabilitativo risocializzante ( PRR)
CPA Meda - Gli utenti
• Nel corso del 2013 vi sono stati 40 pazienti ricoverati (33 uomini, 7
donne) con una saturazione del 91,9% e una degenza media di 134 giorni.
• La distribuzione per fasce d’età è stata questa :
CPA Meda-Distretti di provenienza
CPA di Meda – Diagnosi
10 pazienti con Doppia Diagnosi (1paziente affetto da ritardo mentale,6 da S. uso di
sostanze psicoattive, 2 da D. gioco patologico, 1 da DCA)
CPA Meda – Luogo di provenienza
1 paziente in custodia cautelare (arresti domiciliari)
CPA Meda- Dimissione
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Domicilio
SPDC
Altra comunità Residenzialità Proseguimento
Leggera
in CPA
6 pazienti hanno intrapreso un percorso riabilitativo risocializzante PRR , 1 tirocinio SIL.
CPA di Trezzo -Gli utenti
• Nel corso del 2013 vi sono stati 15 pazienti ricoverati(8 uomini e 7 donne)
con una saturazione dell’89.9% e una degenza media di 196 giorni .
• La distribuzione per fasce d’età è stata questa :
CPA di Trezzo –Distretti di provenienza
CPA Trezzo – Diagnosi
2 pazienti con doppia diagnosi (ritardo mentale)
CPA Trezzo – Luogo di provenienza
CPA Trezzo- Dimissione
6
5
4
3
2
1
0
Domicilio
SPDC
Altra comunità Residenzialità Proseguimento
Leggera
in CPA
CP di Limbiate-Gli utenti
• Nel corso del 2013 vi sono stati 34 pazienti ricoverati ( 19 uomini, 15
donne) con una saturazione dell’84 % e una degenza media di 329 giorni.
• La distribuzione per fasce d’età è stata questa:
CP Limbiate-Distretti di provenienza
CP Limbiate- Diagnosi
11 pazienti con Doppia Diagnosi (2 pazienti affetti da ritardo mentale,7 da S. uso di
sostanze psicoattive, 2 da D. gioco patologico)
CP Limbiate – Luogo di provenienza
CP Limbiate- Dimissione
35
30
25
20
15
10
5
0
Domicilio
SPDC
Altra
Comunità
Residenzialità Proseguimento
Leggera
in CP
Residenzialità Leggera
• Nel corso del 2013 sono stati ospiti 8 pazienti (7 uomini e 1 donna),
6 provenienti dal Distretto di Seregno, 2 dal Distretto di Desio.
• La distribuzione per fascia d’età è questa:
5
4
3
2
1
0
<24
25-34 35-44 44-55 55-64
>65
Residenzialità Leggera–Distretti di
provenienza
Residenzialità Leggera - Diagnosi
Residenzialità Leggera–Luogo di
provenienza
Residenzialità Leggera - Dimissione
1 paziente è andato a vivere in appartamento di proprietà ASVAP, con sostegno
economico del Comune
3 pazienti hanno intrapreso un percorso riabilitativo risocializzante e 2 Tirocini SIL
RRA.
Ricerca Risposta Abitativa Regione Lombardia
Rapporto di ricerca 2013
Ricerca sulla risposta abitativa, è una
mappatura qualitativa di tutte le Comunità
Riabilitative a media assistenza (CRM) e di
tutti i progetti di Residenzialità Leggera (RL)
attivi in regione Lombardia. La ricerca è stata
svolta da Fondazione Gaetano Bertini
Malgarini Onlus su incarico del comitato
scientifico progetti innovativi DG Salute
regione Lombardia
RRA : condizione lavorativa
RRA : condizione lavorativa
Grazie all’Equipe dell’Area Residenziale
del DSM A.O. Desio e Vimercate
Ringrazio i Medici Referenti delle Comunità: Dott.ssa
Maria Teresa Ciabatti, Dott.ssa Chiara Morelli, Dott.
Giorgio Rivolta
gli Psicologi Dott. Claudio Crialesi, Dott.ssa Livia Fussi,
Dott. Pattarello Alberto, Dott.ssa La Greca Emanuela
i Coordinatori Infermieristici: Sig. Sergio Cirillo, Sig.ra
Roberta Mancini, Sig.ra Marzia Nuscis, Sig.ra Emma
Pesenti
gli educatori, gli Infermieri, gli operatori sociosanitari, gli
operatori tecnici addetti all’assistenza, gli ausiliari sanitari
Ringrazio infine l’Associazione ASVAP onlus e
l’Associazione Il Muretto onlus,