Modulo domanda - Comune di Sassari

Scadenza 10 maggio 2016
Parte riservata all'Ufficio
Prot. n. …............del ….............
Pratica n. ..................................
COMUNE DI SASSARI
Quota € …................................
Settore Attività Educative, Giovanili e Sportive
Operatore ….............................
DOMANDA DI ISCRIZIONE INIZIATIVE ESTIVE 2016
Si raccomanda di prendere visione delle “Istruzioni per la compilazione” in allegato al modulo
Le Iniziative Estive si differenziano in base all'età dei partecipanti e alla durata delle attività ludico
ricreative proposte nell'arco della giornata; ciascuna è suddivisa in turni della durata di due settimane
(dal lunedì al venerdì).
Estate Bimbi rivolta a minori della Scuola dell'Infanzia e delle Classi I, II e III della Scuola Primaria, dalle
7.30 (solo se necessario) alle 14.15.
Sole & Mare rivolta a minori delle Classi IV e V della Scuola Primaria, dalle 8.00 alle 14.00.
Mare Vacanza rivolta a minori delle Classi IV e V della Scuola Primaria, dalle 8.00 alle 19.00.
Non solo...mare rivolta a minori della Scuola Secondaria di primo grado, dalle 8.00 alle 19.00.
La/Il sottoscritta/o
c genitore
c titolare responsabilità genitoriale
c affidatario
Cognome _______________________________ Nome ___________________________________
Nato/a a ___________________ il ___________ CF |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residente a ___________________ Via/P. zza ___________________________________ n. _____
Tel. __________________ /____________________ e-mail _________________________________
(da compilarsi obbligatoriamente per favorire le comunicazioni inerenti l'iniziativa)
CHIEDE L'ISCRIZIONE DEL/DEI MINORE/I
(per più di tre minori utilizzare anche un modulo aggiuntivo)
1.
Cognome___________________________ Nome ___________________________________
Residente (solo se la residenza è diversa da chi presenta l'istanza) in via/piazza ______________________
Nato/a a ______________________ il_________________ Con disabilità certificata SI
CF
|_|
NO |_|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Frequentante la:
all’iniziativa:
Scuola dell’Infanzia |_|
Scuola Primaria (Classe) 1 |_| 2 |_| 3 |_| 4 |_| 5 |_|
Scuola Secondaria di 1° grado (Scuola Media) |_|
c Estate Bimbi
c Sole & Mare
c Mare Vacanza
c Non solo....Mare
nei seguenti turni: (indicare massimo 2 turni)
c 1° Turno dal 20 giugno al 1 luglio 2016 (escluse Scuola dell’Infanzia e Scuola secondaria di primo
grado).
c 2° Turno dal 4 luglio al 15 luglio 2016
c 3° Turno dal 18 luglio al 29 luglio 2016
Solo per Estate Bimbi
presso la Sede n° ______ (il numero corrispondente alla sede scelta si trova nell'allegato “Istruzioni per la
compilazione” al paragrafo .2). La sede di attività può essere scelta indipendentemente dalla scuola frequentata
durante l’anno scolastico).
Solo per Sole & Mare - Mare Vacanza - Non solo...Mare
presso il punto di ritrovo n° _____________ in via/piazza ______________________ (i punti di ritrovo
sono elencati nell'allegato “Istruzioni per la compilazione”, al paragrafo 3.).
2.
Cognome___________________________ Nome ___________________________________
Residente (solo se la residenza è diversa da chi presenta l'istanza) in via/piazza ______________________
Nato/a a ______________________ il_________________ Con disabilità certificata SI
CF
|_|
NO |_|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Frequentante la:
all’iniziativa:
Scuola dell’Infanzia |_|
Scuola Primaria (Classe) 1 |_| 2 |_| 3 |_| 4 |_| 5 |_|
Scuola Secondaria di 1° grado (Scuola Media) |_|
c Estate Bimbi
c Sole & Mare
c Mare Vacanza
c Non solo....Mare
nei seguenti turni: (indicare massimo 2 turni)
c 1° Turno dal 20 giugno al 1 luglio 2016 (escluse Scuola dell’Infanzia e Scuola secondaria di primo
grado).
c 2° Turno dal 4 luglio al 15 luglio 2016
c 3° Turno dal 18 luglio al 29 luglio 2016
Solo per Estate Bimbi
presso la Sede n° ______ (il numero corrispondente alla sede scelta si trova nell'allegato “Istruzioni per la
compilazione” al paragrafo .2). La sede di attività può essere scelta indipendentemente dalla scuola frequentata
durante l’anno scolastico).
Solo per Sole & Mare - Mare Vacanza - Non solo...Mare
presso il punto di ritrovo n° _____________ in via/piazza ______________________ (i punti di ritrovo
sono elencati nell'allegato “Istruzioni per la compilazione”, al paragrafo 3.).
3.
Cognome___________________________ Nome ___________________________________
Residente (solo se la residenza è diversa da chi presenta l'istanza) in via/piazza ______________________
Nato/a a ______________________ il_________________ Con disabilità certificata SI
CF
|_|
NO |_|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Frequentante la:
all’iniziativa:
Scuola dell’Infanzia |_|
Scuola Primaria (Classe) 1 |_| 2 |_| 3 |_| 4 |_| 5 |_|
Scuola Secondaria di 1° grado (Scuola Media) |_|
c Estate Bimbi
c Sole & Mare
c Mare Vacanza
c Non solo....Mare
nei seguenti turni: (indicare massimo 2 turni)
c 1° Turno dal 20 giugno al 1 luglio 2016 (escluse Scuola dell’Infanzia e Scuola secondaria di primo
grado).
c 2° Turno dal 4 luglio al 15 luglio 2016
c 3° Turno dal 18 luglio al 29 luglio 2016
Solo per Estate Bimbi
presso la Sede n° ______ (il numero corrispondente alla sede scelta si trova nell'allegato “Istruzioni per la
compilazione” al paragrafo .2). La sede di attività può essere scelta indipendentemente dalla scuola frequentata
durante l’anno scolastico).
Solo per Sole & Mare - Mare Vacanza - Non solo...Mare
presso il punto di ritrovo n° _____________ in via/piazza ______________________ (i punti di ritrovo
sono elencati nell'allegato “Istruzioni per la compilazione”, al paragrafo 3.).
AVVERTENZE PER IL PAGAMENTO
Per Estate Bimbi si dovrà versare all'atto dell'iscrizione, la quota del primo e del secondo turno eventualmente
scelto.
Per Sole & Mare, Mare Vacanza, Non solo...Mare, all'atto dell'iscrizione, si dovrà versare la quota del primo
turno scelto, mentre il pagamento dell'eventuale secondo turno dovrà essere effettuato la settimana precedente
l'avvio dell'attività, consegnando la ricevuta all'ufficio Front Office del Settore Attività Educative, Giovanili e
Sportive.
Qualora le domande di iscrizione fossero superiori ai posti disponibili sarà cura dell'Amministrazione
procedere al sorteggio e/o restituire le somme versate (come meglio specificato nelle “Istruzioni per la
compilazione” al paragrafo 7.).
NB. In caso di partecipazione di due o più figli applicare la riduzione del 20% sul totale delle quote di
contribuzione.
Avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000 e smi, consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del medesimo DPR.
DICHIARA
1. di essere a conoscenza delle modalità di partecipazione e di organizzazione del servizio, indicate
nell’allegato alla domanda di iscrizione “Istruzioni per la compilazione”, in particolare per
quanto attiene la compartecipazione al costo del servizio, le assenze e/o rinunce, i punti di
ritrovo, le modalità per il rimborso delle somme versate e per l'eventuale sorteggio nel
caso di domande superiori alla disponibilità di posti.
2. che l'ISEE del nucleo familiare, in corso di validità per “prestazioni agevolate rivolte a minorenni”,
secondo il DPCM 159/2013, è pari a € ____________________
3. di autorizzare, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.196/03, l’Amministrazione comunale e la Ditta
affidataria del servizio ad elaborare, a riprodurre ed a conservare immagini del minore durante le
attività di animazione e consentire che le stesse siano pubblicate anche su supporti multimediali
al fine di documentare l’esperienza ludico-ricreativa.
4. di aver preso visione dell'informativa in materia di protezione dei dati personali di cui sopra;
5. di acconsentire al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili con le modalità e per le finalità
indicate nell'informativa sotto riportata, comunque strettamente connesse e strumentali alla
gestione del procedimento di iscrizione alle Iniziative Estive per minori anno 2016.
Sassari, _________________
Firma_______________________________
ALLEGA
c Ricevuta del versamento di € ____________, effettuato in una unica soluzione, relativo a n° ______
quota/e per il turno o i turni scelti. (Gli importi di contribuzione e le modalità per il versamento sono riportati
nelle “Istruzioni per la compilazione” al paragrafo 4).
c Fotocopia della attestazione ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi del DPCM n. 159 del 2013.
(Nelle more di ottenimento della attestazione può essere presentata fotocopia della ricevuta di avvenuta
Dichiarazione Sostitutiva Unica).
c Fotocopia del documento di identità del richiedente.
c Certificazione medica rilasciata dai competenti servizi dell’Azienda ASL (solo per i partecipanti con
disabilità e/o con difficoltà nello sviluppo neuro-psicomotorio).
Informativa sull’uso dei dati personali
(art. 13 del D. Lgs. n. 196/03)
Ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali, si informano gli interessati che il
trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, è effettuato dal Comune di Sassari, quale Titolare del trattamento in
coerenza con l'art. 73 del citato decreto, nell'ambito delle attività istituzionali connesse alle iscrizioni alle Iniziative Estive per
minori Anno 2016. Il trattamento dei dati personali forniti in sede di iscrizione è effettuato con modalità automatizzate, nel
rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza e di indispensabilità, unicamente per le predette finalità e per la gestione
delle attività strumentali all'erogazione dei servizi richiesti. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi
preclude l'accoglienza della domanda di iscrizione. Il trattamento dei dati è effettuato presso il Settore Attività Educative,
Giovanili e Sportive a cura del personale preposto al procedimento designato come incaricato del trattamento. Responsabile del
trattamento, ai sensi dell'art. 29 del decreto citato, è il Dirigente del Settore Attività Educative, Giovanili e Sportive, via Venezia,
2, 07100 Sassari, Dr. ssa Simonetta Cicu, al quale gli interessati possono rivolgere richiesta per l'esercizio dei diritti previsti
dall'art. 7 del medesimo decreto.