Scadenza 30 Aprile 2015 COMUNE DI SASSARI DOMANDA DI

Scadenza 30 Aprile 2015
Parte riservata all'Ufficio
Prot. n. …............del ….............
Pratica n. ..................................
COMUNE DI SASSARI
Quota € …................................
Settore Attività Educative, Giovanili e Sportive
Operatore ….............................
DOMANDA DI ISCRIZIONE INIZIATIVE ESTIVE 2015
Per la compilazione si raccomanda di prendere visione delle istruzioni in allegato
Le Iniziative Estive si differenziano in base all'età dei partecipanti e alla durata delle attività ludico
ricreative proposte nell'arco della giornata; ciascuna è suddivisa in turni della durata di due settimane
(dal lunedì al venerdì).
Estate Bimbi rivolta a minori della Scuola dell'Infanzia e delle Classi I, II e III della Scuola Primaria, dalle
7.30 alle 14.15.
Sole & Mare rivolta a minori delle Classi IV e V della Scuola Primaria, dalle 8.00 alle 14.00.
Mare Vacanza rivolta a minori delle Classi IV e V della Scuola Primaria, dalle 8.00 alle 19.00.
Non solo...mare rivolta a minori della Scuola Secondaria di primo grado, dalle 8.00 alle 19.00.
La/Il sottoscritta/o
c genitore
c titolare responsabilità genitoriale
c affidatario
Cognome _____________________________ Nome ______________________________________
Nata/o a _______________________ il ___________________
Residente a ______________________ Via/P. zza ______________________________ n. _____
Telefono________________ /____________________e-mail ________________________________
(da compilarsi obbligatoriamente per favorire le comunicazioni inerenti l'iniziativa)
chiede l'iscrizione del/dei minore/i
(per più di tre minori utilizzare anche un altro modulo)
1.
Cognome _______________________________ Nome __________________________________
Residente (solo se la residenza è diversa da chi presenta l'istanza) in via/piazza ______________________
Nato/a a ___________________ il____________________ Con disabilità certificata SI |_| NO |_|
Frequentante la:
Scuola dell’Infanzia |_|
Scuola Primaria (Classe) 1 |_| 2 |_| 3 |_| 4 |_| 5 |_|
all’iniziativa:
Scuola Secondaria di 1° grado (Scuola Media) |_|
c Estate Bimbi
c Sole & Mare
c Mare Vacanza
c Non solo....Mare
nei seguenti turni: (indicare massimo 2 turni)
c 1° Turno dal 15 giugno al 26 giugno 2015 (escluso per la Scuola dell’Infanzia e la Scuola secondaria di
primo grado).
c 2° Turno dal 29 giugno al 10 luglio 2015
c 3° Turno dal 13 luglio al 24 luglio 2015
Solo per Estate Bimbi
presso la Sede n° ______ (il numero corrispondente alla sede scelta si trova nell'allegato “Istruzioni per la
compilazione” al punto 2). La sede di attività può essere scelta indipendentemente dalla scuola frequentata
durante l’anno scolastico).
Solo per Sole & Mare-Mare Vacanza-Non solo...Mare
presso il Punto di ritrovo n° _____________ in via/piazza ______________________ (i punti di ritrovo
sono elencati nell'allegato “Istruzioni per la compilazione”, al paragrafo 3.).
2.
Cognome _______________________________ Nome __________________________________
Residente (solo se la residenza è diversa da chi presenta l'istanza) in via/piazza ______________________
Nato/a a ___________________ il____________________ Con disabilità certificata SI |_| NO |_|
Frequentante la:
Scuola dell’Infanzia |_|
Scuola Primaria (Classe) 1 |_| 2 |_| 3 |_| 4 |_| 5 |_|
all’iniziativa:
Scuola Secondaria di 1° grado (Scuola Media) |_|
c Estate Bimbi
c Sole & Mare
c Mare Vacanza
c Non solo....Mare
nei seguenti turni: (indicare massimo 2 turni)
c 1° Turno dal 15 giugno al 26 giugno 2015 (escluso per la Scuola dell’Infanzia e la Scuola secondaria di
primo grado).
c 2° Turno dal 29 giugno al 10 luglio 2015
c 3° Turno dal 13 luglio al 24 luglio 2015
Solo per Estate Bimbi
presso la Sede n° ______ (il numero corrispondente alla sede scelta si trova nell'allegato “Istruzioni per la
compilazione” al punto 2). La sede di attività può essere scelta indipendentemente dalla scuola frequentata
durante l’anno scolastico).
Solo per Sole & Mare-Mare Vacanza-Non solo...Mare
presso il Punto di ritrovo n° _____________ in via/piazza ______________________ (i punti di ritrovo
sono elencati nell'allegato “Istruzioni per la compilazione”, al paragrafo 3.).
3.
Cognome _______________________________ Nome __________________________________
Residente (solo se la residenza è diversa da chi presenta l'istanza) in via/piazza ______________________
Nato/a a ___________________ il____________________ Con disabilità certificata SI |_| NO |_|
Frequentante la:
Scuola dell’Infanzia |_|
Scuola Primaria (Classe) 1 |_| 2 |_| 3 |_| 4 |_| 5 |_|
all’iniziativa:
Scuola Secondaria di 1° grado (Scuola Media) |_|
c Estate Bimbi
c Sole & Mare
c Mare Vacanza
c Non solo....Mare
nei seguenti turni: (indicare massimo 2 turni)
c 1° Turno dal 15 giugno al 26 giugno 2015 (escluso per la Scuola dell’Infanzia e la Scuola secondaria di
primo grado).
c 2° Turno dal 29 giugno al 10 luglio 2015
c 3° Turno dal 13 luglio al 24 luglio 2015
Solo per Estate Bimbi
presso la Sede n° ______ (il numero corrispondente alla sede scelta si trova nell'allegato “Istruzioni per la
compilazione” al punto 2). La sede di attività può essere scelta indipendentemente dalla scuola frequentata
durante l’anno scolastico).
Solo per Sole & Mare-Mare Vacanza-Non solo...Mare
presso il Punto di ritrovo n° _____________ in via/piazza ______________________ (i punti di ritrovo
sono elencati nell'allegato “Istruzioni per la compilazione”, al paragrafo 3.).
ALLEGA (a pena di esclusione)
c ricevuta del versamento di € ____________, effettuato in una unica soluzione, relativo a
n° ______ quota/e per il turno o i turni scelti;
c fotocopia del documento di identità del richiedente.
Gli importi di contribuzione e le modalità per il versamento sono riportati nelle “Istruzioni per la
compilazione” al paragrafo 4.
c certificazione medica rilasciata dai competenti servizi dell’Azienda ASL (solo per i partecipanti
con disabilità e/o con difficoltà nello sviluppo neuro-psicomotorio).
AVVERTENZE PER IL PAGAMENTO
Per Estate Bimbi si dovrà versare all'atto dell'iscrizione, la quota del primo e del secondo turno
eventualmente scelto.
Per le iniziative Sole & Mare, Mare Vacanza, Non solo...Mare, all'atto dell'iscrizione, si dovrà versare
la quota del primo turno scelto, mentre il pagamento dell'eventuale secondo turno dovrà essere
effettuato la settimana precedente l'avvio dell'attività, consegnando la ricevuta all'ufficio Front Office del
Settore Attività Educative, Giovanili e Sportive.
Qualora le domande di iscrizione fossero superiori ai posti disponibili sarà cura
dell'Amministrazione procedere al sorteggio e/o restituire le somme versate (come meglio
specificato nelle “Istruzioni per la compilazione” al paragrafo 7).
NB. In caso di partecipazione di due o più figli applicare la riduzione del 20% sul totale delle
quote di contribuzione.
Avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000 e smi, consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del medesimo DPR.
DICHIARA
1. di essere a conoscenza delle modalità di partecipazione e di organizzazione del servizio, indicate
nell’allegato alla domanda di iscrizione “Istruzioni per la compilazione”, in particolare per
quanto attiene le assenze e/o rinunce, i punti di ritrovo, le modalità per il rimborso delle
somme versate e per l'eventuale sorteggio nel caso di domande superiori alla disponibilità
di posti.
2. che l'ISEE del nucleo familiare, secondo la nuova normativa in vigore dal 1 gennaio 2015, è pari
a € ______________
3. di autorizzare, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.196/03, l’Amministrazione comunale e la Ditta
affidataria del servizio ad elaborare, a riprodurre ed a conservare immagini del minore durante le
attività di animazione e consentire che le stesse siano pubblicate anche su supporti multimediali
al fine di documentare l’esperienza ludico-ricreativa.
4. di aver preso visione dell'informativa in materia di protezione dei dati personali di cui sopra;
5. di acconsentire al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili con le modalità e per le finalità
indicate nell'informativa sotto riportata, comunque strettamente connesse e strumentali alla
gestione del procedimento di iscrizione alle Iniziative Estive per minori anno 2015.
Sassari, _________________
Firma_______________________________
Informativa sull’uso dei dati personali
(art. 13 del D. Lgs. n. 196/03)
Ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali, si informano gli interessati che il
trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, è effettuato dal Comune di Sassari quale Titolare del trattamento in
coerenza con l'art. 73 del citato D. Lgs. 196/2003, nell'ambito delle attività istituzionali connesse alle iscrizioni alle Iniziative
Estive per minori anno 2014. Il trattamento dei dati personali forniti in sede di iscrizione viene effettuato con modalità
automatizzate, nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza e di indispensabilità, unicamente per le predette finalità e
per la gestione delle attività strumentali all'erogazione dei servizi richiesti. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di
fornire gli stessi preclude l'accoglienza della domanda di iscrizione per l'anno 2014. Il trattamento dei dati è effettuato presso il
Settore Attività Educative, Giovanili e Sportive a cura del personale preposto al procedimento designato come incaricato del
trattamento. Responsabile del trattamento, ai sensi dell'art. 29 del decreto citato, è il Dirigente del Settore Attività Educative,
Giovanili e Sportive, via Venezia, 2, 07100 Sassari, Dr. ssa Simonetta Cicu. Allo stesso Responsabile gli interessati possono
rivolgere richiesta per l'esercizio dei diritti previsti dall'art. 7 del medesimo decreto.