Modulo segnalazione sinistri Costi di sanità per ospiti

AWP P&C S.A., Saint-Ouen (Paris) · succursale di Wallisellen (Svizzera) · Hertistrasse 2 · 8304 Wallisellen
Tel +41 44 283 32 22 · Fax +41 44 283 31 19 · www.allianz-assistance.ch · [email protected]
Dichiarazione di sinistro assicurazione Health Care Switzerland
N° Polizza (allegare fotocopia)
N° sinistro (viene compilato da Allianz Global Assistance)
1. Dettagli sulla persona assicurata
Cognome
Nome
Nazionalità
Data di nascita
Data dell'entrata in Svizzera
Data di partenza dalla Svizzera
Indirizzo in Svizzera o residente presso
Cognome
Nome
Strada/N°
CAP/Luogo
N° di telefono privato
N° di telefono ditta
E-Mail
Conto bancario
N° IBAN
Banca
CAP/Luogo
Detentore del conto (nome, indirizzo)
Conto corrente postale
N° IBAN
2. Dettagli sull'assicurazioone
a) Presso quale cassa mutua e/o altra assicurazione è assicurato contro malattia o infortunio?
Compagnia
Agenzia
N° di membro o di polizza
Compagnia
Agenzia
N° di membro o di polizza
b) E già stato corrisposto un indennizzo da un altro ufficio (p.es. assicurazione contro la responsabilità civile)?
c Sì
c No
c Sì
c No
Se sì, da chi? Compagnia
Agenzia
N° di membro o di polizza
c) In precedenza era già stato richiesto un indennizzo a fronte di un'assicurazione temporanea per spese di cura?
Se si, quando?
Da chi? Compagnia
Agenzia
N° di membro o di polizza
d) Era stato rilasciato un certificato medico di nana e robusta costituzione?
Se sì, allegare per favore
3. Dettagli sulla malattia
a) Illustri in poche parole l'andamento della malattia ed i disturbi
b) I disturbi sono sorti all'improvviso?
c Sì
c) Quando ha sentito i disturbi per la prima volta?
Data
Quando si è recato dal medico?
Data
c No
Da quale medico è andato? (nome, indirizzo)
d) I disturbi si erano già manifestati anche in precedenza?
c Sì
Se sì, quando la prima volta?
Data
Si è recato dal medico per causa loro?
c Ja
c No
c Nein
Se sì, da quale medico? (nome, indirizzo)
4. Dettagli sull'incidente
a) Quando e dove è successo l'infortunio?
Data
Ore
Luogo
b) Illustri in poche parole l'incidente. Che cosa è successo di preciso?
c) Quali lesioni ha subito?
d) Era sotto l'influenza di alcool, medicinali o altre droghe?
c Sì
c No
e) E ricorso ad un medico/ad un ospedale?
c Sì
c No
Se sì, quando la prima volta?
Data
Se sì, quali?
Nome, indirizzo del medico/ospedale
L'incidente é stato causato da terzi?
f) Ha causato una terza persona l'incidente? (per gli incidenti stradali si vedano anche le domande supplementari)
c Sì
c No
Se sì, chi? (nome, indirizzo)
Assicurazione del terzo contro la responsabilità civile
Nome
N° di polizza
g) Sono state coinvolte altre persone nell'incidente?
c Sì
c No
c Sì
c No
c Sì
c No
Se sì, chi? (nome, indirizzo)
h) Esistono testimoni dell'incidente?
Se sì, chi? (nome, indirizzo)
i) E stato redatto un verbale di polizia?
Se sì, da quale ufficio? (nome, indirizzo)
Da compilare solo in caso di incidenti stradali
Mezzo di trasporto da Lei impiegato
Veicolo investitore
Marca/Tipo
Marca/Tipo
Titolare del veicolo (nome, indirizzo)
Titolare del veicolo (nome, indirizzo)
Guidatore del veicolo (nome, indirizzo)
Guidatore del veicolo (nome, indirizzo)
Targa
Targa
Assicurazione della responsabilità civile (Nome, N° di polizza)
La polizia è accorsa?
c Sì
c No
Ha redatto un verbale sull'incidente?
c Sì
c No
5. Dichiarazione Confermo che le indicazioni sopra riportate corrispondono alla verità e sono complete. Prendo nota che non riceverò alcuna prestazione assicurativa se le mie indicazioni non sono veritiere,
sono incomplete o contraddittorie, ancche se all'assicuratore non deriva alcun inconveniente da ciò. Mi dichiaro d'accordo sul fatto che Allianz Global Assistance (Schweiz) prenda informazioni e visione degli
atti presso medici o loro ausiliari, presso altri assicuratori come pure presso le autorità (polizia, tribunali ecc.) e sollevo quest'ultimi dal loro obbligo di riservatezza legale o contrattuale. Cedo alla Allianz Global
Assistance (Schweiz) possibili crediti da parte di terzi, derivante da questo sinistro (responsabilità civile, assicuratori liberi o istituzionali), fino all'ammontare della prestazione assicurativa corrisposta.
Luogo, data
Firma dell'assicurato (minorenni firma del tutore legittimo)
La preghiamo di inviarci i seguenti documenti
Fotocopia della polizza o la ricevuta (bolletino postale) del premio pagato
Fotocopia del passaporto con timbro d'ingresso in Svizzera
Fatture (senza cedola di versamento) dei dottori, ospedali, farmacie, ricette in originale
La preghiamo di pagare le fatture dato che la persona assicurata rimane debitrice nei confronti di chi eroga le prestazioni.