Sintesi intervento Dr. Teodoro Maranesi Dr.ssa Elisabetta Franciosi

 PROGRAM MA INNOVATIVO TR 38
Piattaforme innovative tra salute e lavoro
“MESSA IN CAMPO E DIFFUSIONE NEL TERRITORIO DELL’ASL DI MILANO DI MODELLI OPERATIVI
PER L’INSERIMENTO LAVORATIVO DI SOGGETTI AFFETTI DA DISTURBI PSICHICI”
Responsabile scientifico: Dr. Teodoro Maranesi
Coordinatori di progetto: Dr.ssa Elisabetta Franciosi e Dr. Camillo Caputo
Introduzione
Nel giugno del 2004 Regione Lombardia ha emanato il nuovo Piano Regionale per la Salute Mentale
(PRSM) al fine di promuovere un circuito fiduciario territoriale, sviluppando – attraverso un
organismo di coordinamento della salute mentale sostenuto dall’Asl - “una psichiatria di comunità
che operi in un contesto ricco di risorse e di offerte, con programmi di cura improntati a modelli di
efficacia e valutabili, in un territorio concepito come un insieme funzionale ampio, non rigidamente
delimitato, con la possibilità di integrare diversi servizi, sanitari e sociali, pubblici, privati, non-profit, e
di collaborare con la rete informale presente, in una reale apertura alla società civile”.
Il nuovo Piano ha permesso quindi la progettazione e l’attivazione di Programma Innovativi Regionali
(PIR), che mirassero alla promozione di percorsi territoriali, alla realizzazione di modelli di intervento
per rispondere a bisogni con rilevanza sociale, alla riorganizzazione della residenzialità e alla
costruzione di equipe funzionali e specializzate.
A partire 2009 sino ad oggi, viene affidato ad ALA-Sacco (Servizio Specialistico di secondo livello,
afferente al Dipartimento di Salute Mentale dell’A.O. “Luigi Sacco”, che valuta, progetta ed eroga
percorsi sostenibili verso l’integrazione lavorativa per gli utenti dei servizi psichiatrici) il
coordinamento del Programma Innovativo TR 38.
La metodologia di intervento del PIR TR 38 considera fondativa la valenza terapeutica dei percorsi
stessi e la gestione integrata con i referenti della cura (sanità) e del lavoro (azienda). Inoltre tale
organizzazione idea e sviluppa progetti sul tema dell’integrazione lavorativa di persone con grave
sofferenza psichica attraverso la ricerca, la formazione e l’intervento - sia organizzativo che clinico nelle reti territoriali di servizi, istituzioni ed imprese.
Obiettivi
La scelta culturale del Programma Innovativo TR 38 è da sempre quella di orientarsi ad un territorio
allargato coinvolgendo diversi DSM; in particolare gli ultimi due PIR si sono concentrati sullo studio
di un sistema d'organizzazione in rete che potesse tentare di rispondere ad alcune imprescindibili
necessità per il paziente avviato ad un percorso di integrazione al lavoro, ai suoi famigliari, nonché alle
richieste delle aziende.
Abbiamo così intrapreso una strada non facile, ma a nostro avviso unica, per un Programma
Innovativo autenticamente sostenibile: mettere mano alla fruibilità della rete dei servizi di Milano.
La prima scelta è stata quella di coinvolgere tutti i DSM della città di Milano, che sono diventati così
partner effettivi del progetto, sia nella condivisione di intenti, sia nella equa fruizione di risorse e
strumenti.
Gli obiettivi cardine sono stati (e tuttora permangono):
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- contribuire a mantenere una rete di servizi coordinata fra servizi sanitari e imprese, che risponda ai
criteri di accessibilità a tutte le opportunità del territorio da parte della persona con disagio psichico,
che è al contempo cittadino, paziente e lavoratore;
-­‐ promuovere risposte efficienti e efficaci in grado di coniugare supporto individualizzato e visione
d'insieme coordinata, traducibili in risultati valutabili;
-­‐ affrontare e co-costruire problem solving ai nodi della rete che impediscono la fruizione delle
risorse.
Il modello organizzativo si è quindi concretizzato nella costruzione di prodotti operativi in grado di
rispondere alle differenti esigenze emergenti sui percorsi d'integrazione al lavoro, comprendendo
dispositivi di valutazione e di monitoraggio e accordi sostenibili tra differenti enti. Tali accordi hanno
visto la firma di tutti i Direttori di Dipartimento, dando vita a nuove e monitorate procedure fra enti.
Cercheremo di esporre il nostro metodo clinico e organizzativo attualmente operante nella rete dei
servizi di Milano, rete sostenuta da una particolare figura professionale: il coach multi appartenenza.
Si tratta di un professionista formato per realizzare la connessione fra esigenze del singolo candidato
al lavoro e la rete delle opportunità del territorio, che collabora attivamente nell’apportare sviluppo ai
sistemi di rete, nella continua innovazione che i contesti sanitario e sociale richiedono. Nella cura del
bene comune il coach ha il compito di rendere snodi percorribili i nodi della rete, a beneficio dei
candidati e quindi nell'attenzione ai desideri, alle potenzialità e i limiti degli stessi.
La complessità di tale intervento richiede che il coach sia sostenuto, nella percorribilità di rete con il
candidato al lavoro, da una equipe funzionale sovrazonale, che ha il compito di essere garante degli
accordi inter-istituzionali nonché del valore clinico dell’intervento. Il focus è quindi centrato non sulla
coppia coach-utente, bensì sulla regia di competenze di rete che coach e utente insieme attraversano e
alimentano. Se fosse centrato sulla coppia coach-utente avremmo un’ottimizzazione della qualità della
relazione, ma un dispendio di energie poiché l’operatore dovrebbe costruire e ricostruire una rete
ritenuta idonea per il candidato. Inoltre questo sistema non promuove un’equità nella fruibilità ai
Servizi da parte dei candidati, perché troppo legata alle competenze soggettive del singolo.
L’istituzione di un’equipe di coach sovrazonale ha promosso invece un’ottimizzazione delle risorse e
un accrescimento della cultura dato dal costante scambio, senza limitare la possibilità di svolgere
funzione di accompagnamento diretto del candidato, ma anzi di sostenerla mediante il monitoraggio
costante di una rete condivisa e co-costruita.
Nell’esperienza milanese, il gruppo svolge funzioni di analisi del bisogno, pianificazione,
progettazione e costruzione di strumenti procedurali ad hoc, nella collaborazione tra figure
manageriali garanti del processo e coach di rete.
Il sistema organizzativo ad oggi permette inoltre la raccolta ordinata di dati consentendo l'applicazione
di sistemi di valutazioni coerenti con il ventaglio di indicatori concordati con Regione e ASL.
Metteremo a fuoco il modello organizzativo e i criteri che lo guidano, nonché descriveremo le
procedure concordate con enti e servizi, gli accordi con aziende e il sostegno di progetti delle
associazioni dei famigliari nello spirito d'advocancy.
Una nuova organizzazione in psichiatria per favorire l’integrazione lavorativa
Per operare efficaci interventi orientati all'integrazione dei malati psichiatrici è necessario disporre di
servizi fra loro integrati sia culturalmente che operativamente. C’è accordo nel concepire la rete come
“un insieme specifico di legami che si stabiliscono tra un insieme specifico di persone” e che per
questo motivo permette “di dar senso e comprendere i comportamenti sociali delle persone che vi
sono coinvolte” (F. Folgheraiter 2002).
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Abbiamo incontrato viceversa un territorio cittadino composto da DSM quali isole territoriali spesso
in competizione e con una particolare frammentazione degli interventi per l'integrazione lavorativa,
frammentazione che mal si sposa a criteri di fruibilità dei servizi ed efficienza degli interventi.
I nostri sforzi si sono quindi rivolti allo studio di un sistema organizzativo in questo comparto che
potesse maggiormente rispondere alle esigenze dei nostri assistiti.
Il percorso al lavoro promuove l’attivazione del desiderio nel delicato intreccio fra capacità e limiti,
bisogni e aspirazioni, in un processo che attiva la possibilità di percepirsi utili e autonomi: stati del sé
che la condizione di malattia impedisce. Le risorse del candidato devono quindi trovare modo nel
percorso formativo di avvicinamento al mondo del lavoro di concretizzarsi in competenze
sperimentabili e verificabili.
Il Programma Innovativo Regionale promosso da Ala Sacco ha per questi motivi innanzitutto favorito
una gestione centralizzata, sostenuta dal principio di sussidiarietà, che si è espressa nell’apertura di un
Tavolo Tecnico con tutti i soggetti coinvolti nell’Asl di Milano del comparto dell’integrazione
lavorativa; il Tavolo è stato sostenuto e valorizzato dall’ASL Milano. Tre sono stati i macro obiettivi
del Tavolo:
1. intervenire sui modelli di relazioni esistenti;
2. costruire consenso e cooperazione;
3. risolvere i problemi in maniera condivisa
Modello organizzativo e metodo di lavoro
Al fine di giungere ad una costruzione partecipata della rete atta a favorire i candidati al lavoro con
disagio psichico, si sono adottati i seguenti strumenti innovativi di tipo organizzativo:
- l’applicazione di un modello, ispirato a quello di Quinn Mills (1993), definito a Grappolo o a
Cluster, che è una struttura organizzativa che consente la messa in rete, su obiettivi ed azioni
concordate, tra i Servizi, finalizzata a opportunità mirate per i candidati al lavoro, sostenuta da uno
staff di operatori specializzati nella mediazione fra differenti linguaggi del comparto sociale e
lavorativo (coach multi-appartenenza). Tale organizzazione ha permesso il sostegno dei Poli Lavoro
(agenzie interne ai Dipartimenti di Salute Mentale specializzate per la valutazione, la presa in carico e
il mantenimento dei pazienti afferenti ai Centri Psicosociali territoriali in un percorso di integrazione
lavorativa) e la costituzione degli stessi nei DSM in cui non erano ancora presenti;
- l’attuazione di un metodo per costruire accordi, attraverso patti fiduciari, tra Dipartimenti di Salute
Mentale ed Istituzioni, ispirandoci al metodo ORGI (Edgar H. Schein 2001), modello di ciclo
risolutivo di problemi nell’organizzazione, che prevede incontri volti all’espressione dei bisogni,
formulazione di domande, costruzione di ipotesi di intervento, distribuzione delle azioni tra enti,
verifica dell’intervento;
- Dispositivi di rete. Abbiamo individuato tre tipologie di dispositivi di rete che si caratterizzano e
differenziano per: livello di coinvolgimento dei soggetti di rete, grado di strutturazione di processi di
lavoro, spendibilità di lungo periodo (tavolo tecnico, piattaforme e procedure)
- Consulenze di Processo al fine di promuovere e mantenere lo sviluppo organizzativo.
I prodotti realizzati: piattaforme di rete e procedure operative
Le piattaforme di rete sono dispositivi che coinvolgono differenti enti e servizi attorno ad un ambito
specifico che può comprendere anche più processi di lavoro; hanno raggiunto un buon grado di
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strutturazione, con accordi sia di tipo operativo che istituzionale. Possono essere sostenute anche da
strumenti di tipo informatico in rete. Il Programma ha attivato le seguenti piattaforme: SIAL, Gruppi
di Formazione al Lavoro e Integr@lavoro. Il Sial, ossia il Sistema Informativo di Ala- Sacco, è uno
strumento di valutazione del candidato che raccoglie e correla dati anagrafici, informazioni cliniche e
di funzionamento della persona, il pregresso lavorativo, nonché il tracciamento delle fasi progettuali
del percorso lavorativo della persona assistita. Si tratta di una piattaforma web-based, accessibile da
tutti gli operatori dei Poli Lavoro della città di Milano, costruita sulla base dell’esperienza pregressa
dei Dipartimenti di Salute Mentale sul tema dell’integrazione lavorativa. Il Sial è stato pensato per
uniformare lo sguardo di assessment sul paziente inviato dalle equipe curanti per un percorso di
avvicinamento al mondo del lavoro, al fine di individuare criteri di collocabilità omogenei e
confrontabili, ad oggi condivisi e partecipati, che garantissero sia il ben-essere del candidato sia la
congruità dello stesso con le esigenze del contesto produttivo. Oltre a tale obiettivo, il sistema è
realizzato al fine di effettuare analisi di dati, che permettano un’osservazione epidemiologica del
fenomeno, nonché una valutazione dell’efficacia e dell’efficienza del nostro intervento sui candidati.
In particolare, la costruzione della scheda TFP (Tracciamento delle Fasi Progettuali) ci permette di
analizzare i tempi di attesa dei nostri assistiti durante il loro percorso di integrazione lavorativa, la
frequenza dei drop-out in specifiche fasi, gli esiti dei percorsi in funzione di dati anamnestici e di
funzionamento.
Connessa strettamente a questa piattaforma è l’Integr@lavoro, dispositivo costituito dai referenti di
tutti i Poli Lavoro dei DSM dell’Asl Milano al quale afferiscono domanda e offerta di carattere
formativo ed occupazionale per i nostri assistiti e per il mondo produttivo. Negli anni abbiamo
assistito ad un progressivo allargamento e consolidamento delle reti di imprese contattate e
contattabili in ambito psichiatrico, carente però a livello di cabina di regia, ossia rispetto alle
opportunità di condivisione operativa e procedurale di risorse, necessario al fine di evitare fenomeni
di sovrapposizione e competizione non proficue per i candidati al lavoro. La piattaforma
Integr@lavoro si è proposta pertanto la finalità prima di mettere in comune esperienze, buone prassi,
professionalità afferenti da tutti i DSM di Milano. Anche in questo caso, la scelta è stata di utilizzare
una piattaforma digitale, facilitando una comunicazione fluida tra operatori di differente DSM e
permettendo la condivisione sovrazonale delle postazioni disponibili. A tale piattaforma inoltre
afferiscono le risorse ottenute dagli accordi programmatici e le procedure messe in rete con gli enti
che a diverso titolo si occupano di inserimento lavorativo di fasce svantaggiate:
- le postazioni art.14 in connessione con il Servizio Occupazione Disabili;
- le opportunità di tirocinio e di formazione in accordo con gli enti accreditati da Regione Lombardia;
- le risorse attivate dal Centro di Mediazione al Lavoro del Comune di Milano.
Integr@lavoro è diventato quindi il cuore del Programma Innovativo, che nel tempo ha assunto le
funzioni di raccordo, di monitoraggio e quindi di valutazione del funzionamento delle prassi operative
concordate con gli attori in rete. Tale governance, al contempo centrale e partecipata, permette infatti
di raccogliere e diffondere informazioni sull’andamento delle opportunità in rete e di costruire
strategie di volta in volta innovative in relazione a mutamenti registrati sul territorio.
Un’ultima piattaforma realizzata è quella dei Gruppi di Formazione al Lavoro, progettati per offrire ai
pazienti candidati al lavoro opportunità finalizzate all’acquisizione di competenze specifiche per poter
rendere praticabile l’avvio o il mantenimento dei percorsi di integrazione lavorativa. I gruppi di
formazione al lavoro sono interventi sovrazonali, co-costruiti in collaborazione con i DSM della città
di Milano a partire da esperienza già in essere nei singoli Dipartimenti. Per ciascuno dei gruppi sono
stati definiti criteri di entrata e di valutazione, sulla base dei criteri di collocabilità condivisi.
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La maggior parte dei gruppi ha intenzionalmente svolto l’attività in una sede al di fuori dei comuni
contesti di cura, permettendo agli utenti di sperimentarsi in nuovi contesti.
Tra le azioni di rete attivate all’interno del Programma Innovativo Regionale è stato particolarmente
importante quelle con le Associazioni dei Famigliari, in un contesto, come quello metropolitano, che
non facilita la rete informale e soprattutto la connessione tra reti primarie, secondarie e terziarie.
La nostra equipe si è quindi posta l’obiettivo di sostenere e promuovere progetti che venissero
direttamente realizzati dalle Associazioni a favore degli utenti in carico ai servizi psichiatrici, in una
funzione ponte con le Istituzioni.
Dati
STRUMENTI ATTIVATI E ASSUNZIONI
2012$
2013$
2014$
60,00%$
52,76%$
48,03%$
50,00%$
38,51%$
40,00%$
31,61%$32,92%$
30,00%$
23,91%$
22,49%$
25,51%$
19,45%$
20,00%$
10,00%$
0,00%$
Formazioni$
Stage$
Assunzione$Mantenimento$
Le nuove assunzione corrispondono nel 2012 al 9%, nel
2013 al 10,6% e nel 2014 al 13%
DIMISSIONI E DROP OUT
Dimessi$
RICOVERI
Drop$out$
Non ricoverati
25%$
20%$
Ricoverati
3%
20%$
17%$
15%$
11%$
10%$
97%
5%$
4%$
1%$
1%$
0%$
anno$2012$
anno$2013$
anno$2014$
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Conclusione e prospettive future
I Programmi Innovativi Regionali sono stati una felice occasione che ci ha dato la possibilità di
ripensare a sistemi organizzativi di rete, consentendo un autentico cambiamento operativo.
Le azioni intraprese, sia formative sia di co-costruzione sui tavoli tecnici, hanno avuto lo scopo di
rendere dinamiche le differenze fra le diverse culture e competenze dei DSM coinvolti, di definire
gruppi di lavoro multidisciplinari e capaci di trovare strategie operative innovative e comuni a tutti i
DSM.
Ci preme in questa sede sottolineare quanto sia difficoltoso lavorare per cambiamenti metodologici e
culturali con gruppi di lavoro abituati a sistemi metodologici autoreferenziati e quanto sia
profondamente arricchente alla fine poter viceversa disporre di agenti di cambiamento definiti dal
contributo dei differenti attori. Il cambiamento culturale che quest'ottica richiede è arduo: un patto
fiduciario fra DSM e mondo del lavoro. Crediamo però che la fiducia, nel mettere in comune risorse
ed ottimizzare competenze, prima di essere richiesta al mondo dell'impresa deve trovare spazio
all'interno dei servizi pubblici.
La relazione fra mondo dell'impresa e mondo della psichiatria di comunità può trovare autentica e
reciproca integrazione valorizzando il governo e la garanzia dei servizi sanitari pubblici e
promuovendo un costante dialogo tra politiche sanitarie, sociali e del lavoro.
Il sistema rete, come é stato pensato, può essere duttilmente applicato per affrontare stati di malessere
diffusi nel mondo del lavoro ed essere così di supporto alle aziende e ai lavoratori, anche in
connessione con i sistemi di ammortizzatori sociali.
Dove c'é "traccia di comunità c'é anche capitale sociale", capitale sociale come risorsa utilmente
intercettabile in azioni di network finalizzate al ben-essere collettivo.
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