Manuale per l`accreditamento dell`Unità Operativa dell`Azienda
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Manuale per l`accreditamento dell`Unità Operativa dell`Azienda
Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Manuale della qualità dell’Unità Operativa Medicina fisica e riabilitativa Redazione A_12 Marzo 2012 1 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 2 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo PRESENTAZIONE DEL MANUALE INDICE GENERALITÀ ORGANIZZAZIONE DEL MANUALE TAVOLA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL MANULE GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE NOTE CAPITOLO 1 – POLITICA, OBIETTIVI, ATTIVITA’ MISSIONE E VISIONE DELL’UNITA’ OPERATIVA OBIETTIVI GENERALI CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE ORGANIGRAMMA ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ PIANO DELLE ATTIVITÀ DEL DIPARTIMENTO/STRUTTURA CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE ESTERNA COMUNICAZIONE INTERNA CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE CAPITOLO 5 – FORMAZIONE INSERIMENTO, AFFIANCAMENTO, ADDESTRAMENTO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO GESTIONE DEL DATO GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CAPITOLO 7 – PROCEDURE CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO ALLEGATI 2 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 3 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo PRESENTAZIONE DEL MANUALE Generalità Il presente "MANUALE per l’ACCREDITAMENTO” redatto dall’Unità Operativa di Medicina Fisica e riabilitativa dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello di Palermo, rappresenta il modello per l'attuazione del processo di Accreditamento nella Regione Siciliana e descrive il Sistema Qualità implementato nella Unità Operativa. Lo scopo del presente manuale è quello di stabilire e documentare l’organizzazione, le funzioni ed i servizi erogati dalla Unità Operativa, finalizzandole a dimostrare la capacità di fornire con regolarità servizi che rispondono a quanto richiesto: - dagli obiettivi aziendali - dalle normative vigenti e cogenti - dall’utenza. Nel Manuale sono descritte le modalità operative seguite per le attività tecniche e gestionali che influenzano direttamente o indirettamente la qualità dei servizi forniti, richiamando le eventuali procedure utilizzate. La struttura del manuale è stata progettata in maniera tale da poter essere modificata nelle sue componenti in un’ottica di miglioramento continuo della Qualità dei servizi erogati, con l’obiettivo di accrescere la soddisfazione degli utenti. Il campo di applicazione è riferibile ai requisiti presenti nella normativa relativa all’accreditamento delle strutture sanitarie (Nazionali: D.Lgs n°502/92, D.Lgs n°517/93, L. n°549/95, PSN 1994-96, DPR 14 Gennaio 1997, PSN 1998-2000, D.Lgs n°229/99). Regionali: Decreto Regione Sicilia n° 890 del 17 Giugno 2002, Circolare Assessoriale n°1097 del 27 Novembre 2002, Circolare Assessoriale n°1099 del 22 Gennaio 2003, Decreto Regione Sicilia n°463 del 17 Aprile 2003). ORGANIZZAZIONE DEL PRESENTE MANUALE Per facilitare la gestione della documentazione relativamente al suo aggiornamento e per prevenire l’utilizzo di documentazione superata, la parte seguente del manuale è stata organizzata in modo tale da riportare una sintetica descrizione dei principali elementi che lo compongono, rimandando la trattazione delle specifiche tecniche di gestione a documenti allegati (procedure gestionali, linee guida e/o modulistica operativa). Nel caso dovessero essere utilizzate particolari (ed estese) procedure gestionali, con la stessa metodologia, verrà fatto riferimento alla modulistica necessaria per il controllo del processo. Allo scopo di ridurre quanto più possibile l’utilizzo della documentazione di tipo cartaceo, laddove ritenuto idoneo, verranno gradualmente introdotti documenti in formato elettronico (compreso il presente manuale). 3 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 4 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo TAVOLA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL MANUALE Nella tabella di seguito esposta vengono riportate le modifiche subite dal presente manuale e le revisioni adottate con la data di emissione. Lo stesso metodo verrà utilizzato per tutti gli altri documenti compresi o citati nel manuale stesso. Come regola generale, al momento di una revisione del manuale verranno evidenziate in grigio le parti che hanno subito modifica (nel documento “vecchio”) ed in carattere sottolineato i nuovi inserimenti che originano la nuova revisione (esempio di passaggio da Rev. A a Rev. B: [Rev. A] “Il presente manuale è stato progettato per il miglioramento del Sistema di Qualità Aziendale”. [Rev. B] – “Il presente manuale è stato progettato per il miglioramento del Sistema di Qualità della Unità Operativa”). Un riassunto delle modifiche sarà riportato nella seguente tabella delle revisioni nel campo “Modifiche effettuate”. La tabella prevede 4 possibili revisioni per ogni anno, oltre l’edizione originale. TAVOLA DELLE REVISIONI DEL MANUALE CODICE SPECIFICHE REVISIONE REVISIONE: A_04 REDATTA DA: IN DATA: APPROVATA DA: MODIFICHE EFFETTUATE Edizione Originale IN DATA: B_04 REDATTA DA: IN DATA: APPROVATA DA: IN DATA: C_04 REDATTA DA: IN DATA: APPROVATA DA: IN DATA: D_04 REDATTA DA: IN DATA: APPROVATA DA: IN DATA: 4 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 5 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE I documenti utilizzati nel presente manuale come descrittivi dell’organizzazione e delle attività svolte devono essere codificati in maniera da poterli identificare correttamente ed in modo tale da prevenire l’uso di documenti obsoleti. Come regola generale i documenti inutilizzati in quanto ormai vecchi rispetto ad altre versioni aggiornate dovranno essere etichettati con la dizione “SUPERATO” sulla versione cartacea, in maniera ben visibile. Per quanto riguarda poi i documenti di natura elettronica essi dovranno riportare la stessa dizione prima del nome (separandola col carattere “_” underscore), riportando inoltre in coda al nome, preceduta dal carattere underscore la revisione del documento stesso (es., il file con nome: “organigramma aziendale” cambierà in “SUPERATO_organigramma aziendale_A”): questo impedirà la sovrascrizione dei documenti. La codifica dei documenti utilizzati Tutti i documenti necessari per la corretta gestione dell’organizzazione e della attività svolte dovranno essere codificati prendendo in considerazione gli aspetti riportati nella seguente tabella (i documenti sono classificati in ordine gerarchico in ordine alla loro importanza: TIPO DOCUMENTO: SIGLA: DESCRIZIONE: REVISIONI: Manuale della UO MAN Il codice è letterale ed è composto da 3 lettere. Documento che raccoglie le principali indicazioni circa la gestione delle attività od il riferimento alle stesse, contenendo inoltre i richiami allo scopo e campo di applicazione, riferimenti normativi e le modalità di gestione di tutta la documentazione. Il manuale può essere rivisto per migliorie, le revisioni vengono indicate con un codice alfanumerico a 4 caratteri di cui il primo è una lettera (A, B, C, D, E) seguita dal carattere “_” underscore e dalle ultime due cifre dell’anno in cui la modifica è effettuata (04=2004, 05=2005, …). La modifica di un documento richiamato nel manuale NON comporta la revisione del manuale stesso. E’ possibile effettuare fino a 4 modifiche l’anno oltre l’edizione originale, dopo di che si inizia di nuovo dalla lettera A unita alle cifre dell’anno successivo. ESEMPIO di UTILIZZO del CODICE: -edizione originale dell’anno 2004 : A_04 -prima revisione anno 2004: B_04 -seconda revisione anno 2004: C_04 -terza revisione anno 2004: D_04 -quarta revisione anno 2004: E_04 -edizione originale anno 2005: A_05 5 A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo TIPO DOCUMENTO: SIGLA: DESCRIZIONE: REVISIONI: TIPO DOCUMENTO: SIGLA: DESCRIZIONE: REVISIONI: MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 6 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE Procedure/Linee Guida/Protocolli PRC_xxx Questo tipo di documento viene identificato da un codice alfanumerico a 7 caratteri di cui i primi 3 sono letterali (PRC) e separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri che sono invece numerici che servono ad identificare quella e solo quella procedura/linea guida/protocollo (001, 002, …). Quindi se abbiamo 3 procedure i codici saranno: PRC_001, PRC_002, PRC_003. Documenti che raccolgono una serie di operazioni specifiche e sequenziali per l’espletamento di una attività, rappresentabili con un diagramma di flusso che preveda l’utilizzo di Elementi in INGRESSO che, subendo un processo lavorativo (flusso di operazioni) danno luogo ad Elementi in USCITA. Durante il corso delle operazioni dovranno inoltre essere specificate le risorse necessarie (tecniche ed umane) ed il grado di competenza necessario. Gli elementi in ingresso ed in uscita dovranno avere anche e rispettivamente una ORIGINE ed una DESTINAZIONE. Per un efficace funzionalità dovranno essere individuati, durante il flusso di operazioni, dei PUNTI DI CONTROLLO del processo in maniera tale che, tramite l’utilizzo di una modulistica appropriata sia possibile verificare la corretta funzionalità del processo stesso. Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN. Modulistica allegata al MANUALE della UO MAN_xxx Questo tipo di documento viene identificato da un codice alfanumerico a 7 caratteri di cui i primi 3 sono letterali (MAN) riferiti alla loro appartenenza diretta al Manuale della UO, separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri che sono invece numerici che servono ad identificare quello e solo quel modulo allegato al Manuale della UO (001, 002, …). Quindi se abbiamo 3 moduli allegati al manuale della UO i codici saranno: MAN_001, MAN_002, MAN_003. Documenti che servono alla raccolta e/o visualizzazione di informazioni legate alla gestione di aspetti operativi relativi al Manuale della UO. Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN. 6 A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo TIPO DOCUMENTO: SIGLA: DESCRIZIONE: REVISIONI: MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 7 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE Modulistica allegata alle Procedure/Linee Guida/Protocolli xxx_yyy Questo tipo di documento viene identificato da un codice alfanumerico a 7 caratteri di cui i primi 3 sono numerici (xxx) riferiti alla Procedura/Linea Guida/Protocollo di appartenenza, separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri (anch’essi numerici) che servono ad identificare quello e solo quel modulo allegato alla Procedura/Linea Guida/Protocollo (001, 002, …). Quindi se abbiamo 3 moduli allegati alla Procedura/Linea Guida/Protocollo di codice PRC_001, i codici saranno: 001_001, 001_002, 001_003. Documenti che servono alla raccolta e/o visualizzazione di informazioni legate alla gestione di aspetti operativi relativi ad una Procedura/Linea Guida/Protocollo e/o al loro controllo. Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN. 7 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 8 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo PROCESSI ED ATTIVITÀ COMPRESE NEL PRESENTE MANUALE 1 – ORGANIGRAMMA DELLA UNITÀ OPERATIVA E’ riprodotta una rappresentazione grafica delle posizioni organizzative interne all’U.O., con l’evidenziazione dei relativi rapporti funzionali. E’ compilato riportando in ogni casella la posizione organizzativa ed il cognome e nome dell’operatore che in quel momento la ricopre. 2 – FUNZIONIGRAMMA DELLA UNITÀ OPERATIVA Definisce le funzioni effettivamente espletate da ciascuna posizione funzionale in maniera più analitica rispetto all’organigramma. Con la voce “interfaccia a monte” si intendono le figure professionali gerarchicamente superiori; con la voce “interfaccia a valle” si intendono le figure professionali gerarchicamente subordinate; con la voce “rapporto funzionale” si intendono le figure professionali complementari e paritarie. Con la voce “ruolo professionale” si intende specificare la qualifica dell’operatore; con la voce “finalità del ruolo” si indicano gli obiettivi generali del ruolo; con la voce “competenze necessarie” si indicano le specifiche azioni individuate per ciascuna qualifica professionale, con la voce “competenze da acquisire o sviluppare” si indicano le gli ambiti formativi per il miglioramento dell’operatore. 8 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 9 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo 3 – PRESTAZIONI EROGATE Le prestazioni erogate dalla Unità Operativa sono riferibili a: 1) Attività di RICOVERO (programmato e/o in urgenza) 2) Attività di DAY HOSPITAL/DAY SURGERY 3) Prestazioni AMBULATORIALI per INTERNI 4) Prestazioni ambulatoriali per ESTERNI 5) Prestazioni in attività LIBERO PROFESSIONALE INTRAMURARIA 4 – PIANI DI ATTIVITÀ In relazione a tale voce si fa riferimento alle ultime schede di budget negoziate. Vengono riportati gli obiettivi negoziati, gli indicatori e le risorse assegnate, specificando ulteriormente le azioni da intraprendere per raggiungere ciascun obiettivo 5 – LINEE GUIDA E PROTOCOLLI ADOTTATI Sono indicati le linee guida e i protocolli diagnostico terapeutici utilizzati nell’unità operativa. Per quanto riguarda i protocolli organizzativi sono stati inseriti solo quelli specifici dell’U.O. Note I documenti di riferimento, se non richiesti in allegato alla domanda di accreditamento, costituiscono la ulteriore documentazione che deve essere a disposizione durante la visita di verifica. Tali documenti devono riportare in modo puntuale (indicando ad esempio il Capitolo/Paragrafo e la pagina del presente manuale) il riferimento al requisito generale di cui documentano l’evidenza. A sua volta, sul manuale si deve fare riferimento al documento, secondo la codifica sopra esposta. 9 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 10 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 1 - POLITICA Missione e Visione Missione L’U.O. di MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE ha il compito di assistere individui di tutte le età nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità indifferibili e recuperabili. Visione L’appropriatezza del trattamento riabilitativo è finalizzata al raggiungimento di obiettivi riabilitativi di miglioramento funzionale e della qualità di vita dell’utente attraverso il miglioramento delle capacità e delle performance. L’obiettivo prevede un tempo definito di raggiungimento della modificazione clinica e si basa sul progetto riabilitativo individuale strutturato dal fisiatra che visita il paziente. Obiettivi generali della Struttura Gli obiettivi specifici sono: • • Incremento degli obiettivi di qualità conseguenti agli incrementi di efficienza Indice Occupazione dei p.l. 10 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 11 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE Organigramma Vedi allegato A Funzionigramma e Job Description Direttore UOC Interfaccia a monte Direttore Generale Sanitario Amministrativo Capidipartimento Interfaccia a valle Dirigenti medici Coordinatori infermieri Coordinatori fisioterapisti Rapporti funzionale Altri dir UUOO Job Description La figura della Direzione di S.C. si identifica con quella del Direttore della unità operativa . • Pianifica l’utilizzo delle risorse umane e strumentali, inteso come distribuzione del lavoro dell’equipe medica • Gestisce il budget concordato con la Direzione Strategica Aziendale • Organizza i turni di lavoro di tutto il personale medico • Garantisce la programmazione delle attività ed il suo corretto svolgimento • Sovrintende all’intero iter diagnostico-terapeutico dei pazienti. • Sensibilizza tutto il personale sul soddisfacimento dei requisiti del cliente/paziente. 11 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 12 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo Dirigente Medico Interfaccia a monte Direttore UOC Interfaccia a valle Coordinatore infermieri Coordinatore fisioterapisti Rapporti funzionali Altri dirigenti medici Job Description • si occupa di seguire il paziente dal suo ingresso sino alle dimissioni, definendo le terapie più opportune. Nello svolgimento delle propria attività applica in linea di principio le linee guida, i protocolli diagnostico-terapeutici e le procedure approvate e concordate secondo i principi correnti della buona pratica clinica e della medicina basata sulle evidenze, integrate dal discernimento clinico e dalla esperienza. • Si impegna responsabilmente nel raggiungimento degli obiettivi prestazionali prefissati. • Garantisce l’informazione al cliente /paziente. Infermiere Coordinatore Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporti funzionali Direttore UOC, Dirig.medici Infermieri , OSS Altri coordinatori Job Description • si occupa della pianificazione e progettazione dei piani di lavoro degli infermieri e degli operatori socio sanitari organizzandone la turnazione e stabilendo le interazioni tra le varie figure. • Si impegna responsabilmente nel raggiungimento degli obiettivi prefissati dal direttore di U.O. in sede di negoziazione di budget. 12 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 13 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo Fisioterapista coordinatore Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporti funzionali Direttore UOC, Dirig.medici Fisioterapisti Altri coordinatori Job Description • Il fisioterapista coordinatore si occupa della pianificazione della progettazione e del monitoraggio del lavoro dei fisioterapisti. • Si impegna responsabilmente nel raggiungimento degli obiettivi prefissati dal direttore di U.O. in sede di negoziazione di budget Infermiere Professionale Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporti funzionali Infermiere coordinatore OSS Altri infermieri professionali, fisioterapisti Job Description • Si occupa di tutti i processi assistenziali di base del cliente/paziente. • Eroga le prestazioni e le terapie prescritte dal personale medico dandone evidenza documentata • Si occupa della cura della persona del paziente ricoverato. • Fornisce, dove necessario, supporto logistico e psicologico. Fisioterapista Interfaccia a monte Fisioterapista coordinatore Interfaccia a valle Rapporti funzionali Altri fisioterapisti, infermieri professionali 13 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 14 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo Job Description • cura e riabilita i pazienti (ricoveri ordinari, DH e ambulatoriali) la cui assegnazione viene effettuata dal fisioterapista coordinatore • pratica autonomamente le attività terapeutiche volte al superamento delle limitazioni funzionali che possono essere di tipo viscerali, motorie e cognitiva • elabora e verifica le ipotesi di lavoro e le modifica se necessario nel corso della stessa seduta o nell’arco di tempo stabilito per il raggiungimento dell’obiettivo finale, tenendo conto della patologia del paziente e del tipo di disabilità. Operatore Socio Sanitario Interfaccia a monte Infermiere Interfaccia a valle Rapporti funzionali coordinatore, Altri operatori socio-sanitari inf.professionale Job Description • Assiste ed aiuta il paziente nelle attività quotidiane di igiene personale. • Realizza attività semplici di aiuto alle attività infermieristiche e tecnico-sanitarie. • Collabora progetto con il personale sanitario e sociale, contribuendo alla realizzazione del assistenziale rivolto alla persona 14 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 15 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo ATTIVITA’ e RESPONSABILITA’ L’ U.O. svolge le proprie attività in • Degenza ordinaria • Day hospital riabilitativo • Ambulatorio per esterni • Attività presso le altre UOC per Acuti dell’Azienda DESCRIZIONE ATTIVITA’ • Riabilitazione e cura dei pazienti degenti presso il P.O. CTO ( codice 56 ) e presso le UO P.O. Cervello e P.O. Villa Sofia • DH Riabilitativo c/o P.O. CTO • Diagnosi cura e terapia riabilitativa del Linfedema post-mastectomia – linfedema primario e secondario. • Diagnosi cura e riabilitazione dei disturbi vescico-sfinterici nella patologie neurologiche ed incontinenza urinaria e fecale. • Valutazione e riabilitazione del malato con sclerosi multipla e malattia demielinizzanti. • Riabilitazione cognitiva dei pazienti neurologici • Riabilitazione della mano post-chirurgica • Fisioterapia respiratoria • Riabilitazione post chirurgia della mammella • Training pre-natale • Riabilitazione reumartropatica ed ortopedica post-chirurgica • Ambulatorio cardiologico per lo scompenso cardiaco 15 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 16 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo ORGANIGRAMMA L’U.O. è rappresentata secondo l’organigramma-funzionigramma presente nel manuale RESPONSABILITÀ E AUTORITÀ Matrice delle Responsabilita’ Nella Matrice delle Responsabilità vengono espressi i legami fra le varie funzioni presentate nell’organigramma e le attività principali. Processo DIR.UO DIR.MED: Accoglienza e Accettazione R C Diagnosi R C Assistenza infermieristica INF COORD INF C C R C C C FIS COORD C R C Terapia riabilitativa R C Dimissione R C Gestione qualità R C Approvvigionamento R C C Gestione risorse umane R C C Gestione infrastrutture R C C C Sistema informativo R C C C C OSS C C C Terapia farmacologica C FIS C C C C C C C R= Responsabile C= Condivisa 16 A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 17 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE Comunicazione esterna Sul sito aziendale alla voce carta dei servizi dell’U.O. Medicina Fisica e riabilitazione sono descritte tutte le prestazione erogate nell’UO. Comunicazione interna • • • • • Breafing settimanale tra dirigenti medici, infermieri e fisioterapisti Accesso online per consultazione indagini radiografiche e di laboratorio Riunioni periodiche tra direttore e coordinatori e tra direttore e dirigenti medici Riunioni periodiche tra coordinatori e fisioterapisti Riunioni periodiche tra coordinatore e infermieri e OSS 17 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 18 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE ATTREZZATURE PRESENTI CTO : vedi allegato B CERVELLO : vedi allegato B MANUTENZIONE ORDINARIA: E’ previsto servizio di manutenzione correttiva svolto dalla ditta ESAOTE GESTIONE DELLE ATTREZZATURE E DELLE TECNOLOGIE All’interno dell’ UO esiste apposito registro di tutte le attrezzature all’interno del quale sono inseriti i dati identificativi dello strumento, l’anno di acquisizione e l’ubicazione dello stesso. Per ognuna delle attrezzature presenti nell’Unità Operativa viene compilata la Scheda Attrezzatura (SCA) dove identifica: • Nome dell’attrezzatura (modello e marca) • Numero di serie • Fornitore dell’Attrezzatura • In caso di Attrezzatura Vitale vanno indicate le modalità di sostituzione delle attrezzature in caso di guasto prolungato. • Le prove di sicurezza e conformità previste per l’uso • La Manutenzione ordinaria prevista dal costruttore e l’esecutore dell’attività di manutenzione Allegata alla Scheda Attrezzatura vi sarà la Scheda di Manutenzione (MAN) dove vengono registrati sia gli interventi di Manutenzione Ordinaria sia gli interventi di riparazione o non programmati, indicando l’esecutore dell’attività di manutenzione. Inoltre, di ogni apparecchiatura presente nell’ UO esiste una carpetta contenente tutta la documentazione relativa : bolla di consegna, collaudo tecnico, fogli di intervento per guasti o manutenzione rappresentando in tal maniera una alternativa al registro cartaceo. 18 A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 19 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE Ogni apparecchiatura è dotata a corredo di manuale d’istruzione contenente anche un modulo schema per la manutenzione ordinaria praticabile dagli stessi operatori tecnici . Per le apparecchiature di nuova acquisizione viene effettuato un collaudo tecnico. Tutte le attività di manutenzione e di verifica sono pianificate dall’ufficio tecnico dell’azienda ed adeguatamente registrate. L’aggiornamento del personale sull’utilizzo sicuro ed appropriato delle apparecchiature viene fatto contestualmente dal personale della ditta aggiudicataria al momento dei corsi nella loro sede. 19 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 20 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 5 – FORMAZIONE Inserimento, affiancamento, addestramento Inserimento del personale Il personale neo assunto, deve sostenere un colloquio informativo con il Responsabile dell’Unità Operativa, circa la scolarità, la formazione e le eventuali esperienze precedenti. Terminata questa prima fase conoscitiva per il neo assunto inizia il periodo di la formazione iniziale che è costituita dalla formazione e addestramento del nuovo assunto per permettergli di operare in autonomia. Viene predisposto, sulla base della qualifica funzionale dell'operatore e delle esigenze dell'U.O., un piano di inserimento del personale di nuova acquisizione e registrato su un Progetto Formativo (oppure Piano di Inserimento INS) ad hoc da realizzare. Formazione e Aggiornamento Il personale afferente alla nostra UO svolge la propria attivita’ di formazione ed aggiornamento, secondo la normativa nazionale ECM . A tal fine ci si avvale in parte delle proposte scaturenti dall’Ufficio Formazione Aziendale in parte ci si avvale delle varie proposte presenti in ambito nazionale . Esiste, inoltre un consolidato rapporto di collaborazione con l’ Ufficio Formazione Aziendale , per cui ci si fa promotori annualmente di uno o più progetti formativi specifici inerenti l’ ambito riabilitativo a cui partecipa tutto il personale afferente la ns UO. 20 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 21 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO SISTEMA INFORMATIVO Al paziente visitato presso gli ambulatori dell’U.O. MFR viene consegnato un foglio contenente i dati personali del soggetto, la diagnosi, la prescrizione di eventuale ciclo terapeutico farmacologico e/o di programma riabilitativo che deve essere esibito dal paziente al medico curante per opportuna conoscenza e per le prescrizione del programma terapeutico prescritto/suggerito. Si è provveduto a realizzare del materiale informativo specificante la tipologia delle prestazioni erogate dell’U.O. di MFR, degli operatori, i responsabili delle prestazioni, gli orari, i costi delle stesse. All’accettazione e prima di iniziare il ciclo terapeutico vengono registrate le generalità dell’utente sulle rispettive richieste di visita e terapia compilata apposita modulistica per acquisizione del consenso al trattamento dati seconda la normativa vigente. Il referto contiene il nome dell’utente, la prescrizione e la data di prescrizione. Viene redatto a cura del medico responsabile e porta la firma leggibile dello stesso; vengono altresì indicate: diagnosi, eventuali accertamenti, terapia farmacologia, programma riabilitativo e viene data copia al paziente. Ai pazienti visitati e trattati c/o la U.O. MFR viene consegnato un foglio visita compilato dal medico fisiatra che ha espletato la prestazione. Tale foglio contiene i dati anagrafici del paziente, il referto della visita, il programma prescritto, firma del sanitario che ha effettuato la prestazione e data di effettuazione della stessa. I fogli di programmazione terapeutica vengono, a fine ciclo di trattamento, conservati in appositi schedari, suddivisi per anno e mese ed archiviati di anno in anno. 21 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 22 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo Ai pazienti ricoverati presso l’UO in D.O. ed in DH ,al momento della dimissione viene consegnata relazione clinica con riportati : valutazione, terapie effettuate, eventuali controlli programmati e terapia domiciliare. Tutti i pazienti che hanno effettuato cicli di terapia presso l’UO in regime di DO, in DH ed in regime ambulatoriale ed i degenti trattati presso le altre UO per acuti vengono registrati presso un archivio informatico e cartaceo presente all’interno dell’ UO. 22 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 23 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 7 – PROCEDURE Livello di applicazione Titolo procedura Procedura aziendale 1 ________________________ 2 ________________________ 3 Procedura dipartimentale/struttura 1 _______________________ _______________________ Requisito da soddisfare 2 3 Procedura di U.O./A.O.: 1 _______________________ 2 _______________________ 3 23 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 24 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI Vengono effettuati dei Report mensili provenienti dai diversi presidii nei quali opera la nostra UO che vengono poi sintetizzati in un unico documento e confrontati con i report ufficiali provenienti dagli uffici aziendali. 24 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 25 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO In relazione ai processi di miglioramento l’ UO si prefigge di attuare un implementazione delle procedure riguardanti l’accoglienza e la comunicazione interna. 25 MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA PAGINA 26 DI __ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo ALLEGATI • Schede per la valutazione del processo di inserimento di dirigenti medici neo assunti nell’Unità Operativa • Schede per la valutazione (1) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti nell’Unità Operativa • Schede per la valutazione (2) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti nell’Unità Operativa • Schede per la valutazione (3) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti nell’Unità Operativa • Organigramma ( Allegato A ) • Elenco apparecchiature presenti ( Allegato B ) 26 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE VALUTAZIONE DEL PROCESSO DI INSERIMENTO NUOVI DIRIGENTI MEDICI Il Dott. __________________________________ assegnato alla U.O. di __________________________________ viene affidato per l’inserimento al Dott. __________________________________ Data ___________________ Il Direttore della U.O. _______________ Valutazione dopo il ____________ - Conosce mission e vision dell’Unità Operativa Conosce le figure professionali presenti nell’U.O. e le loro attività Conosce la pianificazione e la strutturazione oraria del servizio della U.O. Conosce gli spazi della struttura Conosce la dislocazione delle apparecchiature in uso, conosce l’utilizzo degli specifici modelli disponibili Conosce le modalità di intervento specialistico presso altre UU.OO. Conosce la modulistica in uso Conosce la cartella clinica in uso Conosce i protocolli diagnostico terapeutici utilizzati Può essere avviato alla Fase 2 – Autonomia supportata Data ____________ Il Medico di riferimento Valutazione del __________________ SI Può essere inserito in completa autonomia? XX NO XX Data ____________ Prosegue in autonomia supportata ancora fino al _____________________ Il Medico di riferimento Valutazione del __________________ SI Il Direttore Il Direttore Può essere inserito in completa autonomia? XX NO XX Prosegue in autonomia supportata ancora fino al _____________________ 27 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo Data ____________ STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA Il Medico di riferimento DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE Il Direttore 28 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA Scheda (1) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito Cognome e Nome Periodo di verifica Valutazione dopo _____ giorni Autovalutazione Gestisce la propria sicurezza con l’igiene personale e utilizza i presidi di prevenzione Conosce le finalità del servizio Riconosce le figure professionali che ruotano nel reparto Conosce la turistica Conosce gli spazi del reparto e tutte le zone operative Conosce la dislocazione del materiale e delle apparecchiature in uso comune e d’urgenza Ha appreso la compilazione della modulistica e della cartella infermieristica Sa come e quando riordinare l’unità del paziente Conosce il protocollo d’igiene e di mobilità del paziente E’ in grado di somministrare la terapia ed eseguire i prelievi venosi (solo I.P.) Prende visione autonomamente dei protocolli dell’unità operativa Conosce le modalità di smaltimento rifiuti e biancheria Conosce le modalità di riordino del materiale inviato alla sterilizzazione Ha preso visione del manuale di accreditamento e della politica dell’U.O., dell’organigramma e delle responsabilità delegate A B C D E A A A A A B B B B B C C C C C D D D D D E E E E E Valutazione del Referente A B C D E A A A A A B B B B B C C C C C D D D D D E E E E E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Note ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Firma Neo assunto Data _____________________ I.P. Referente Capo Sala 29 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE Scheda (2) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito Cognome e Nome Periodo di verifica Valutazione dopo _____ giorni Autovalutazione Gestisce autonomamente le competenze proprie della qualifica E’ in grado di valutare nell’utente le condizioni generali Informa correttamente l’utente riguardo il suo iter assistenziale Monitorizza correttamente il paziente e riconosce i livelli d’allarme Ha stabilito buoni rapporti coi colleghi e con le altre figure che operano nella U.O. Conosce l’ubicazione del materiale e delle apparecchiature in uso comune e d’urgenza Compila autonomamente la modulistica e la cartella infermieristica Posiziona correttamente i presidi in uso nel reparto A B C D E Valutazione del Referente A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Note ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Firma Neo assunto Data _____________________ I.P. Referente Capo Sala 30 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA Scheda (3) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito Cognome e Nome Periodo di verifica Valutazione dopo _____ giorni Autovalutazione Gestisce autonomamente il paziente critico Conosce ed utilizza i protocolli e le procedure in uso nel reparto Evidenzia i fabbisogni di farmacia Evidenzia i fabbisogni di materiale sanitario Conosce ed applica tutte le procedure Gestisce le urgenze sia di tipo chirurgico che medico Si rapporta correttamente con l’èquipe e l’utenza A B C D E A B C D E A A A A A B B B B B C C C C C D D D D D E E E E E Valutazione del Referente A B C D E A B C D E A A A A A B B B B B C C C C C D D D D D E E E E E Note ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Firma Neo assunto Data _____________________ I.P. Referente Capo Sala 31 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE ALLEGATO B ELENCO APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI MAGGIO 2012 P.O. CTO N° 1 APPARECCHIO RADAR TERAPIA TPX 200m N° 1 APPARECCHIO MAGNETOTERAPIA con LETTINO E SOLENOIDE : Michelangelo classic N° 2 APPARECCHI MAGNETOTERAPIA con applicatori a cuscinetto : Supera BIOREM N° 2 APPARECCHI LASER I.R. : Energy Biorem N° 1 LASER ACTIVO – P6 (BIOREM) N° 1 LASERTERAPIA TRIDIODICO + Manipolo : Giotto N° 3 APPARECCHI ELETTROTERAPIA a due uscite : Leonardo Special N° 1 APPARECCHIO ELETTROTERAPIA a quattro uscite : Leonardo Special N° 1 APPARECCHIO PRESSOTERAPIA : FISIOPRESS F.P 1000 N° 1 ANALIZZATORE DI BIOIMPEDENZA : IMPEDIMED IMP XCA N° 1 APPARECCHIO ULTRASUONI : 2000 Medical Italia N° 1 APPARECCHIO PELVEEN CARE SISTEM N° 1 APPARECCHIO ELETTROSTIMOLAZIONE : Uromyolec 9530 - Hollister N° 2 APPARECCHIO ELETTROSTIMOLAZIONE : Innosense Empi N° 2 APPARECCHI ELETTROSTIMOLATORI : Stimare Plus Essediesse N° 1 DENSITOMETRO ad ULTRASUONI : DBM Sonic BF (IGEA) 32 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE N° 1 BLADDERSCAN BVI 3000 N° 1 TAPIS ROULANT E MOTION (MTC – CLIMB) N° 1 PEDANA STABILOMETRICA (Chinesport) N° 1 CYCLETTE KETTLER (ERGOMETER SX1) N° 1 CYCLETTE VIVAMED 2 N° 1 DEFIBRILLATORE SEMI AUTOMATICO Powerhearth AED G3 N° 1 ELETTROCARDIOGRAFO Esaote P8000 Power ELENCO APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI MAGGIO2012 P.O. V.Cervello N° 1 CICLOERGOMETRO Kettler N° 1 TAPPETO ROTANTE MTC Climb N° 1 LETTO BOBAHT ELETTRICO N° 1 APP.ELETTROTERAPIA Vida elettronica Est 12plus Di ogni apparecchiatura in dotazione presso la nostra U.O. esiste una relativa scheda tecnica dalla quale si può evincere : - il tempo medio di fermo macchina - la frequenza e la tipologia del guasto 33 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE scheda tecnica apparecchio: DATA INTERVENTO 34 ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo STRUTTURA RESPONSABILE STRUTTURA DATA DI EMISSIONE DATA ULTIMA REVISIONE 35