INFORMAZIONI UTILI PER LA VISITA DERMATOLOGICA Per favore

 Dott.ssa Silvia Colombo Medico Veterinario Diploma del College Europeo di Dermatologia Veterinaria Dottore di Ricerca in Medicina Interna Veterinaria INFORMAZIONI UTILI PER LA VISITA DERMATOLOGICA Per favore, compilate questo modulo prima della visita dermatologica. TENETE IL VOSTRO ANIMALE A DIGIUNO PER 6-­‐8 ORE PRIMA DELLA VISITA DERMATOLOGICA. Specie: …………………………………….. Nome: ………………………………………………………………………………………. Razza: ……………………………….................. Età: ………….. Sesso: …………… Sterilizzato: Sì ¨ No ¨ Qual è il problema dell’animale? …………………………………………………………………………………………………… Da quanto tempo ha questo problema? ……………………………………………………………………………………….. L’animale ha già avuto problemi simili in passato? Sì ¨ No ¨ Se sì, nella stessa stagione? Sì ¨ No ¨ Il problema sta peggiorando? Sì ¨ No ¨ Quali parti del corpo sono colpite? ………………………………………………………………………………………………. Si gratta/lecca/mordicchia/strofina contro mobili o tappeti? Sì ¨ No ¨ Ogni quanto lo fa? Raramente ¨ Spesso ¨ Continuamente ¨ Scuote la testa/gratta le orecchie? Sì ¨ No ¨ Ogni quanto lo fa? Raramente ¨ Spesso ¨ Continuamente ¨ L’animale ha altri problemi di salute? Sì ¨ No ¨ Se sì, quali? …………………………………………………………………………………………………………………………………… Il vostro medico veterinario ha già fatto esami per il problema dermatologico? Sì ¨ No ¨ Se avete i risultati degli esami, portateli con voi alla visita dermatologica. Grazie! Il vostro medico veterinario ha già prescritto farmaci per il problema dermatologico? Sì ¨ No ¨ Se sì, portate con voi le ricette alla visita dermatologica. Grazie! L’animale è con voi fin da cucciolo? Sì ¨ No ¨ Se no, da quanto tempo?........................................ Da dove viene? Allevamento ¨ Negozio ¨ Privato ¨ Canile/Gattile ¨ Trovato ¨ Avete altri animali? Sì ¨ No ¨ Quali? …………………………………………………………………………………………. Silvia Colombo -­‐ P.I. 04585970967 -­‐ www.dermatologoveterinario.it Dott.ssa Silvia Colombo Medico Veterinario Diploma del College Europeo di Dermatologia Veterinaria Dottore di Ricerca in Medicina Interna Veterinaria Se sì, gli altri animali hanno problemi simili? Sì ¨ No ¨ L’animale vive prevalentemente: In casa ¨ In giardino/cortile/terrazzo ¨ Entrambi ¨ Lavate/fate lavare il vostro animale? Sì ¨ No ¨ Ogni quanto? …………………………………………………. Se lavate voi l’animale, che shampoo utilizzate? ………………………………………………………………………….. L’animale è vaccinato? Sì ¨ No ¨ L’animale fa la profilassi per la filariosi? Sì ¨ No ¨ Usate regolarmente prodotti antipulci? Sì ¨ No ¨ In primavera/estate ¨ Tutto l’anno ¨ Quale prodotto usate? ………………………………………………………………………………………………………………… Cosa mangia il vostro animale? …………………………………………………………………………………………………… GRAZIE! NON DIMENTICATE DI TENERE IL VOSTRO ANIMALE A DIGIUNO PER 6-­‐8 ORE PRIMA DELLA VISITA DERMATOLOGICA. Silvia Colombo -­‐ P.I. 04585970967 -­‐ www.dermatologoveterinario.it