Dr. SCARCELLA Roberto Ass. Ekos Pet onlus ATTESTAZIONE D

Dr. SCARCELLA Roberto
Ass. Ekos Pet onlus
Medico Veterinario
Iscr. Albo Roma n° 496
C.F. SCRRRT57A02H501I
Viale Roma 82 Velletri (Rm)
C.F. 95019530586
ATTESTAZIONE D’IMPIANTO MICROCHIP
PROPRIETARIO DELL’ANIMALE
Nome
Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Residente in
Via
Codice Fiscale
Telefono
A.S.L.
Cellulare
e-mail
DATI DELL’ANIMALE
Nome
Specie CANINA
Razza
Sesso
Mantello
Data nascita
Taglia
Segni particolari
Il sottoscritto Dott. Scarcella Roberto dichiara di aver verificato l’assenza di
preesistente microchip nell’animale sopradescritto e di avergli impiantato nel
collo SX il MICROCHIP n°
Il Proprietario
…………………………… …..
Data
Il Medico Veterinario
……………………………………