Procedura di richiesta copia cartella

PROCEDURA PER RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA
La richiesta va fatta di persona presso l’Ufficio Amministrativo di Civitas attraverso modulo
specifico (Allegati A e B), per il minore la richiesta va sottoscritta da parte di entrambi i
genitori.
Ha un costo di Euro 15 che viene pagato al momento della richiesta (a nome del minore se
la richiesta è per copia cartella clinica di minore) ed in tale occasione viene consegnata la
ricevuta di ritiro (Allegato C), il ritiro potrà avvenire dopo 30 gg dalla data della richiesta.
La richiesta va protocollata in entrata.
Il Responsabile Consultori visiona la richiesta e richiede copia della cartella al Referente di
sede che provvederà a farla pervenire a Gardone Val Trompia attraverso posta interna.
Dopo presa visione, la copia della cartella viene firmata e timbrata dal Direttore Sanitario in
caso si cartella sanitaria, dal Coordinatore Psico-sociale in caso di cartella psico-sociale o
dal Responsabile Consultorio Adolescenti in caso di cartella psico-sociale del Consultorio
Adolescenti.
Dopo essere protocollata in uscita, la copia della cartella può essere consegnata a chi ne ha
fatto richiesta o a suo delegato.
La consegna spetta all’Ufficio Amministrativo negli orari indicati sulla ricevuta di ritiro (sulla
ricevuta di ritiro, che va trattenuta, va segnalata la data di ritiro e vanno posti timbro di
Civitas e firma del funzionario incaricato alla consegna).
Allegato A
Spett.le CIVITAS S.R.L.
Via G. Matteotti, 299 - 25063 Gardone VT
Alla Cortese Attenzione del Responsabile Consultori Civitas
Gardone Val Trompia
Data ____________________
Il/la sottoscritto/a ________________________________ nato/a a __________________ il
________________, residente a ____________________________________________ Via
_______________________________________ Tel. __________________________
con la presente richiede una copia della propria cartella clinica:
o Sanitaria
o Psicosociale
Allega copia del proprio documento di identità.
In fede
____________________________________________
Allegato B
Spett.le CIVITAS S.R.L.
Via G. Matteotti, 299-25063 Gardone VT
Alla Cortese Attenzione del Responsabile Consultori Civitas
Gardone Val Trompia
Data __________________
Il/la sottoscritto/a ________________________________ nato/a a __________________ il
________________, residente a ____________________________________________ Via
_______________________________________ Tel. __________________________
e
Il/la sottoscritto/a ________________________________ nato/a a __________________ il
________________, residente a ____________________________________________ Via
_______________________________________ Tel. __________________________
GENITORI DEL MINORE___________________________________________________
nato/a a_____________________________________ il___________________________
con la presente richiedono una copia della cartella clinica del minore:
o Sanitaria
o Psicosociale
Allegano copia dei propri documenti di identità e autocertificazione attestante la condizione di genitori e
l’esercizio della patria potestà sul minore.
In fede
__________________________________________
__________________________________________
Allegato C
RICEVUTA DI RITIRO COPIA CARTELLA CLINICA
Gentile Utente, la copia della cartella clinica da Lei richiesta sarà disponibile presso l’Ufficio Amministrativo
di Civitas a Gardone Val Trompia a partire dal ______________ nei seguenti orari:
Dal Lunedì al Venerdì dalle 9.00 alle 12.00 e Martedì, Mercoledì e Giovedì dalle 14.00 alle 17.00.
Si ricordi di portare questo modulo al momento del ritiro.
DELEGA AL RITIRO
Il/la sottoscritto/a ________________________________ nato/a a __________________ il
________________, residente a ____________________________________________ Via
_______________________________________ Tel. __________________________
delega al ritiro della cartella clinica richiesta:
il/la Sig. _____________________________________ nato/a a ____________________ il
________________, residente a ____________________________________________ Via
_______________________________________ Tel. __________________________
Il delegato potrà ritirare la copia dietro presentazione di copia di documento d’identità proprio e del
delegante.
In fede
__________________________________
A cura dell’Ufficio Amministrativo
Rilasciata copia cartella clinica in data __________________
Firma e timbro del funzionario incaricato ______________________________________