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STUDIO ECO-DOPPLER MALATTIA VENOSA CRONICA E
REFERTO
LA METODICA AD ULTRA“UONI E’ DIVENTATA IL GOLD “TANDARD IN FLEBOLOGIA, “IA NELL’AMBITO
DELLE FLEBOPATIE SUPERFICIALI CHE NELLE PATOLOGIE TROMBOTICHE E/O DA REFLUSSO DEL CIRCOLO
VENOSO PROFONDO.
L’E“AME ULTRA“ONORO PERMETTE DI DIMO“TRARE LA PRE“ENZA DI UN REFLU““O, IDENTIFICARE LA
SUA ORIGINE E “EGUIRE L’A““E DEL REFLUSSO IN SENSO CRANIO-CAUDALE.
L’ECD HA FORNITO CONOSCENZE DI DATI ANATOMICI ED EMODINAMICI ALLA FLEBOLOGIA CHE ERANO
COMPLETAMENTE “CONO“CIUTI. INFATTI L’ECD HA CONTRIBUITO NEL MIGLIORARE LE CONO“CENZE
DELL’ANATOMIA VENO“A DELLE VARIANTI ANATOMICHE E DELLE FUNZIONI DEL SISTEMA.
PER UN ADEGUATO TRATTAMENTO DELLA MALATTIA VENOSA CRONICA SONO NECESSARI UNA ATTENTA
STORIA CLINICA, UN ESAME CLINICO ADEGUATO E LO STUDIO ECOCOLORDOPPLER DEL SISTEMA VENOSO
SUPERFICIALE E PROFONDO.
LA DIAGNO“I DI MVC E’ CLINICA, MA LA GRANDE VARIABILITA’ ANATOMICA, LA COMPLE““ITA’
FISIOPATOLOGICA DEL SISTEMA VENOSO E DEI MODELLI EMODINAMICI DI BASE, RENDONO
INCOMPLETO E POCO ATTENDIBILE L’APPROCCIO E“CLU“IVAMENTE CLINICO.
NEL 1988 CON CLAUDE FRANCESCHI NASCE LA FLEBOLOGIA MODERNA,GLI US SEGNANO UN VIRAGGIO
INDELEBILE NELLA STORIA DELLA FLEBOLOGIA, MARCANDO UN SOLCO NETTO TRA QUELLA ARTIGIANALE
DEL PASSATO E QUELLA DEL FUTURO.
LE NUOVE CONOSCENZE FISIOPATOLOGICHE, LA PO““IBILITA’ DI EFFETTUARE INDAGINI PREOPERATORIE
ECD PIU’ PRECI“E, IL CONFRONTO TRA SPECIALISTI E LO STUDIO DEI RISULTATI OTTENUTI ATTRAVERSO
CASISTICHE AMPIE, IMPONGONO OGGI AL FLEBOLOGO, UN ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO DIVERSO,
NON PIU’ GENERALIZZATO, MA MODULATO “ULLO “TUDIO ECD DELLA PATOLOGIA VENO“A CHE OGNI
PAZIENTE PRESENTA.
QUANTO MAGGIORE “ARA’ LA COMPREN“IONE DEL MODELLO EMODINAMICO DI BASE, TANTO
MAGGIORE “ARA’ L’ATTENDIBILITA’ DELLA “TRATEGIA CHE ANDREMO A PIANIFICARE.
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STANDARD US PROTOCOL:
2D GRAY SCALE EXAMINATION
COLORDOPPLER
POWER DOPPLER
SPECTRUM DOPPLER EXAMINATION
STEERING,FOCUS,
ANGLE CORRECTION < 60 GRADI
GAIN,LOW PRF,LOW WALL FILTER
LA CAPACITA’ E LA CONO“CENZA DELL’ OPERATORE CON“I“TE NELL’INTEGRARE TUTTE LE VARIE
INFORMAZIONI PROVENIENTI DA QUESTE FUNZIONI.
L’E“AME VIENE E“EGUITO CON “ONDA LINEARE MULTIFREQUENZA 7,5 MHz, RISERVANDO LA SONDA
CONVEX 3,5 MHz PER VASI ADDOMINALI.
L’E“AME ECOCOLORDOPPLER DEL CIRCOLO VENO“O DEGLI ARTI INFERIORI DEVE ESSERE SEMPRE
ESEGUITO IN MANIERA COMPARATIVA, BILATERALMENTE, IN CLINO ED ORTOSTATISMO, IN CONDIZIONI
STATICHE E DINAMICHE, CON UNO STUDIO DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO E SUPERFICIALE CON
SCANSIONI TRASVERSALI E LONGITUDINALI.
POSIZIONE DEL PAZIENTE PER LO STUDIO DEL SISTEMA
VENOSO SUPERFICIALE:
- IN ORTOSTATISMO
- DAVANTI ALL’E“AMINATORE
- SU UN PIANO RIALZATO CON APPOGGI LATERALI
- GAMBA DA STUDIARE RUOTATA ALL’E“TERNO DI 9 GRADI
- GINOCCHIO FLESSO A 30 GRADI
- TALLONE BEN APPOGGIATO SUL PIANO
- PE“O “PO“TATO “ULL’ARTO CONTROLATERALE
- LA PO“IZIONE “UPINA E’ INAPPROPIATA PER LA DETECTION DEI REFLU““I E PER LA MI“URAZIONE DEL
DIAMETRO DEI VASI.
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MANOVRE PER EVOCARE IL REFLUSSO:
TEST IPERPRESSIVI:
VALSALVA: ESPIRAZIONE FORZATA ARRESTATA D’IMPROVVISO SUBITO DOPO UNA INSPIRAZIONE
PROFONDA
TEST ASPIRATIVI GRAVITAZIONALI:
TEST STATICI: COMPRESSIONE - RILASCIAMENTO
TEST DINAMICI: PARANA’, OSCILLAZIONE LATERALE, FLESSOESTENSIONE DELLE DITA DEL PIEDE
DURANTE LO STUDIO ECD TENERE CONTO DI ALCUNI ASPETTI:
- COME SONO LE VENE DEL SISTEMA PROFONDO: PERVIE, CONTINENTI, INCONTINENTI?
- QUAL’E’ LA CONDIZIONE EMODINAMICA DELLA GIUNZIONE SAFENOFEMORALE E DEL SISTEMA
VALVOLARE?
- COME SONO LE VENE DEL SISTEMA SUPERFICIALE? PERVIE, CONTINENTI, VI E’ REFLUSSO, QUALE E’ IL
PUNTO DI FUGA, L’ESTENSIONE DEL REFLUSSO, I RIENTRI?
- COME SONO LE TRIBUTARIE E LE PERFORANTI?
- VALUTARE:
- LA PRESENZA DI GOZZI O DI PREGRESSE TROMBOSI
- LA DISTANZA DEI VASI DALLA CUTE
- SITUAZIONE ANATOMICA ED EVENTUALI VARIANTI
- STUDIO DEI LINFONODI, SE PRESENTI
- STUDIO DEI NERVI VICINI
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LA VALUTAZIONE DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO VA EFFETTUATA SIA IN
CLINO CHE IN ORTOSTATISMO, MENTRE LO STUDIO DEL CIRCOLO VENOSO
SUPERFICIALE IN ORTOSTATISMO ED ORTODINAMISMO.
PER LO STUDIO DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE SI PREFERISCE INIZIARE CON UNA SCANSIONE
TRASVERSALE IDENTIFICANDO LA VENA GRANDE “AFENA AL TERZO “UPERIORE DI CO“CIA ALL’INTERNO
DELL’OCCHIO “AFENICO, DOVE IL LUME “AFENICO RAPPRE“ENTA L’IRIDE, LA LAMINA CONNETTIVALE LA
PALPEBRA SUPERIORE, MENTRE LA FASCIA MUSCOLARE PROFONDA, LA PALPEBRA INFERIORE.
SI SPOSTA POI LA SONDA VER“O L’ALTO, NELLA REGIONE INGUINALE EVIDENZIANDO LA VENA
FEMORALE COMUNE, L’ARTERIA FEMORALE COMUNE ED IL NERVO FEMORALE.
PIU’IN BASSO AL LEGAMENTO INGUINALE, TROVIAMO IL SEGNO DEL MICKEY MOU“E , DOVE LE
ORECCHIE “ONO L’ARTERIA FEMORALE “UPERFICIALE E LA PROFONDA, LA TESTA, LA VENA FEMORALE
COMUNE ED IL NASO, LA VENA GRANDE SAFENA.
SE MANCA IL NASO VUOL DIRE CHE IL PAZIENTE HA SUBITO UNA CROSSECTOMIA CON STRIPPING DELLA
VENA GRANDE SAFENA.
IN LONGITUDINALE CON IL VOLUME CAMPIONE DEL DOPPLER A LIVELLO DEL TRATTO TERMINALE DELLA
VGS ALLA GIUNZIONE SAFENO FEMORALE ED ADEGUATO STEERING, STUDIAMO DAPPRIMA LA VALVOLA
TERMINALE E PRETERMINALE E POI SPOSTANDOCI, LA VALVOLA FEMORALE SOPRA E SOTTOSAFENICA
CON LE MANOVRE DI ATTIVAZIONE STATICHE E DINAMICHE.
UN CORRETTO MAPPAGGIO VENOSO ECD E’ FONDAMENTALE PER LA STRATEGIA TERAPEUTICA.
LA PRESENZA DI UNA VALVOLA TERMINALE SAFENICA CONTINENTE CI PERMETTE DI ORIENTARE
L’ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO VER“O UNA MINORE INVA“IVITA’.
PARAMETRI DI STUDIO PER LA CROSSECTOMIA SELETTIVA SECONDO
GENOVESE:
- VALUTAZIONE DELLA COMPETENZA DELLE VALVOLE: TERMINALE, PRETERMINALE, VALVOLE FEMORALI
SOPRA E SOTTOSAFENICA
- VALUTAZIONE ECD DIAMETRO VGS
-VALUTAZIONE VELOCITA’DEL REFLU““O E PORTATA
- VALUTAZIONE VARIANTI ANATOMICHE
- VALUTAZIONE DEL DECORSO DELLE TRIBUTARIE INFERIORI E SUPERIORI
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TIPI DI REFLUSSO
TIPO 1: REFLUSSO DALLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE,E’ IL PIU’ COMUNE
TIPO 2: REFLUSSO DALLA GIUNZIONE SAFENO-POPLITEA
TIPO 3: REFLUSSO DALLA VENA ACCESSORIA ANTEROLATERALE
TIPO 4: REFLUSSO DALLE PERFORANTI
TIPO 5: REFLUSSO DALLE VENE PELVICHE
TIPO 6: REFLUSSO DALLE TRIBUTARIE
TIPO 7: REFLUSSI MISTI:
- VENA GRANDE SAFENA>VENA COMUNICANTE>VENA PICCOLA SAFENA
- VENA PICCOLA SAFENA>V.GIACOMINI>VENA GRANDE SAFENA
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STUDIO EMODINAMICO ECOCOLORDOPPLER:
- ORIGINE DEL REFLUSSO
- STUDIO VALVOLE INCOMPETENTI (VT, VPT, VALVOLE FEMORALI)
- ASSE DEL REFLUSSO
- TRASMISSIONE DEL REFLUSSO
- RIENTRO DEL REFLUSSO
- ESTENSIONE DEL REFLUSSO (HACH 1, 2, 3, 4)
- STUDIO DELLE PERFORANTI
- STUDIO VARIANTI ANATOMICHE E TRONCHI COMUNI
- STUDIO VENA ACCESSORIA ANTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE
- STUDIO ARTERIA PUDENDA ESTERNA E VARIANTI ANATOMICHE
- STUDIO SISTEMA VENOSO PROFONDO (CONTINENZA E PERVIETA’)
- MISURARE I DIAMETRI DEI TRONCHI VENOSI
- PRESENZA DI ANEURISMI, DILATAZIONI, PREGRESSE TROMBOSI
- DISTANZA DALLA CUTE DEI VASI
STUDIO GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE E VALVOLE:
- VALVOLA TERMINALE
- VALVOLA PRETERMINALE
- VALVOLA CARDINALE DELLA VENA ACCESSORIA ANTEROLATERALE
- VALVOLA DELLA VENA EPIGASTRICA
- VALVOLA DELLA VENA ACCESSORIA POSTEROLATERALE
- VALVOLA FEMORALE SOPRASAFENICA
- VALVOLA FEMORALE SOTTOSAFENICA
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CLASSIFICAZIONE DI HACH IN BA“E ALL’E“TEN“IONE DEL
REFLUSSO:
GRADO 1: ALLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
GRADO 2: SOPRA IL GINOCCHIO
GRADO 3: SOTTO IL GINOCCHIO
GRADO 4: FINO AL MALLEOLO
QUANTO MAGGIORE “ARA’ LA COMPREN“IONE DEL MODELLO EMODINAMICO DI BA“E, TANTO
MAGGIORE “ARA’L’ATTENDIBILITA’DELLA “TRATEGIA CHE ANDREMO A PIANIFICARE.
STUDIO VENA SAFENA ACCESSORIA ANTERO-LATERALE:
AL TERZO “UPERIORE MEDIO DI CO“CIA E’ VI“IBILE UNA “ECONDA VENA SAFENA, VENA SAFENA
ACCESSORIA ANTERIORE, CON EVIDENZA DI DUE OCCHI SAFENICI CHE SPESSO CONFLUISCONO NELLA
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE.
LA VENA SAFENA ACCESSORIA ANTERO-LATERALE DECORRE ANTERIORMENTE E LATERALMENTE ALLA
VENA GRANDE SAFENA ( “EGNO DELL’ALLINEAMENTO CON L’ARTERIA FEMORALE “UPERFICIALE) E
DOPO CIRCA CENTIMETRI E“CE FUORI DALL’OCCHIO “AFENICO.
LA NOTEVOLE VARIABILITA’ ANATOMICA DELLA GIUNZIONE “AFENO-FEMORALE O DELLA GIUNZIONE
SAFENO-POPLITEA PUO’ FACILMENTE INDURRE IN ERRORE I CHIRURGHI MENO ESPERTI. UN’ACCURATA
MAPPA PREOPERATORIA PUO’ METTERE IN EVIDENZA “BOCCHI ANOMALI DELLE COLLATERALI CHE, SE
NON VENGONO RISCONTRATI IN FASE DIAGNOSTICA, PORTANO ALL’ERRORE TECNICO, ALLA
COMPLICANZA O AL REINTERVENTO.
STUDIO VENA PICCOLA SAFENA
LA VPS NASCE DIETRO AL MALLEOLO LATERALE COME CONTINUAZIONE DELLA VENA MARGINALE DEL
PIEDE, RISALE LUNGO LA FACCIA POSTERIORE DEL POLPACCIO PER TERMINARE NELLA VENA POPLITEA
CON DIVER“E VARIANTI ANATOMICHE DI “BOCCO, DI DUPLICITA’.
SI TROVA LUNGO IL SUO DECORSO PROSSIMALE NEL COMPARTIMENTO DELIMITATO IN PROFONDITA’
DALLA FASCIA MUSCOLARE E IN SUPERFICIE DALLA FASCIA SUPERFICIALE, “EGNO DELL’OCCHIO “IMILE A
QUELLO DELLA VENA GRANDE SAFENA.
NELLA PARTE PROSSIMALE LATERALMENTE E MEDIALMENTE ABBIAMO I CAPI LATERALI E MEDIALI DEL
MUSCOLO GASTROCNEMIO.
L’APPROCCIO AL CAVO POPLITEO E’ PIU’ INDAGINO“O PER LA PRESENZA DI STRUTTURE VASCOLARI,
NERVOSE E VARIANTI ANATOMICHE .
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LO STUDIO ECD DELLA V. PICCOLA SAFENA SI BASA SU MULTIPLE SCANSIONI DELLA FOSSA POPLITEA E
DELLA REGIONE POSTERIORE DI GAMBA PRIMA IN TRASVERSALE E POI IN LONGITUDINALE PER LO
STUDIO DEI FLUSSI.
DATE LE FREQUENTI VARIAZIONI ANATOMICHE DELLA GIUNZIONE SAFENO POPLITEA, LA SONDA CON IL
GINOCCHIO LEGGERMENTE FLESSO DEVE ESSERE SPOSTATA LENTAMENTE IN ALTO E IN BASSO NEL CAVO
POPLITEO FINO AL REPERIMENTO DELLA GIUNZIONE STESSA.
LA VPS TERMINA NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NELLA V. POPLITEA ENTRO I 5 CM SUPERIORI
RISPETTO ALLA PIEGA DEL POPLITE, E“I“TONO PERO’ ALCUNE VARIANTI ANATOMICHE:
- LA VPS CONFLUISCE NELLA VENA POPLITEA CON UNA GIUNZIONE ALTA A LIVELLO DEL TERZO INFERIORE
DI COSCIA.
- LA VPS SI CONTINUA VER“O L’ALTO E CONFLUISCE NELLA VENA DEL GIACOMINI, NON PRESENTANDO
CROSSE.
LA VENA PICCOLA SAFENA COME LA VENA GRANDE SAFENA PRESENTA ALLA GIUNZIONE SAFENOPOPLITEA UNA VALVOLA TERMINALE ED UNA PRETERMINALE AL DI SOTTO DELLA CONFLUENZA DELLA V.
DEL GIACOMINI
LA DIAGNOSTICA ECD DELLA GIUNZIONE SAFENOPOPLITEA DEVE VALUTARE:
- IL TIPO DI SBOCCO
- LO STUDIO DELLA VALVOLA TERMINALE, LA VALVOLA PRETERMINALE E LE VALVOLE DELLA VENA
POPLITEA
- LA CONFLUENZA DELLE VENE GEMELLARI E SOLEALI E LE VARIANTI ANATOMICHE
- LO STUDIO DELLA VENA DI GIACOMINI SE PRESENTE
- LO STUDIO DELLA SUA ESTENSIONE DI COSCIA SE PRESENTE
- IL TIPO DI REFLUSSO SISTOLICO, DIASTOLICO O SISTO-DIASTOLICO
- I REFLUSSI MISTI:
- VENA PICCOLA SAFENA> V.DI GIACOMINI> VENA GRANDE SAFENA
- VENA GRANDE SAFENA> VENA COMUNICANTE > VENA PICCOLA SAFENA DISTALE
-VENA PICCOLA SAFENA> COMUNICANTE>VENA GRANDE SAFENA DISTALE
NELLA NOSTRA CASISTICA LA PREVALENZA DI IN“UFFICIENZA VENO“A DELLA VENA PICCOLA “AFENA E’
DEL 10%.
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LA REFERTAZIONE ECOCOLORDOPPLER RICHIEDE UNA:
- ANALI“I DE“CRITTIVA DI CIO’ CHE E’ “TATO EVIDENZIATO “IA IN CA“O DI NORMALITA’ CHE DI
ALTERAZIONE PATOLOGICA
- ANALISI CONCLUSIVA CHE “INTETIZZERA’ GLI A“PETTI DOMINANTI.
COSA SCRIVERE:
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COSA NON SCRIVERE:
1) NEGLI ESAMI NON VA MAI SCRITTO LA TERAPIA DELL’AFFEZIONE DEL PAZIENTE. SE SI DESIDERA
ATTUARE O CONSIGLIARE TRATTAMENTI UTILIZZARE ALTRO MATERIALE CARTACEO.
2) NON “CRIVERE VELOCITA’ DI REFLU““O E NON CORREDARE CON IMMAGINI CHE PRESENTINO
VELOCITA’ DI FLU““O IN CUI L’ANGOLO DI IN“ONAZIONE IN LONGITUDINALE “UPERI I 6 GRADI E LO
“TEERING E IL VOLUME CAMPIONE NON “IA ADEGUATO ALL’A““E DEL VA“O.
3) NON SCRIVERE DIAMETRI DEI VASI PRE“I IN LONGITUDINALE E VELOCITA’ DI FLUSSO PRESI IN
TRASVERSALE.
N.B.: IL DIAMETRO DEI VA“I VA PRE“O IN TRA“VER“ALE E LE VELOCITA’ DEI FLU““I IN LONGITUDINALE
CON ANGOLO< 60 GRADI E STEERING ADEGUATO.
CONCLUSIONI
L’ECOCOLOR DOPPLER PERMETTE DI:
LOCALIZZARE E VALUTARE I PUNTI DI FUGA (REFLUSSO)
SEGUIRE LA VIA DI PROPAGAZIONE DEL REFLUSSO, LA TRASMISSIONE DEL REFLUSSO ALLE
COLLATERALI, IL RIENTRO.
VALUTARE LA LUNGHEZZA DEL REFLUSSO (CLASSIFICAZIONE DI HACH I – II – III – IV).
VALUTARE LA COMPROMISSIONE DELLE PERFORANTI, DILATATE, NON DILATATE, CONTINENTI
NON CONTINENTI, SUFFICIENTI, INSUFFICIENTI, INIZIALI PUNTI DI FUGA O DI RIENTRO.
EVIDENZIARE VARIANTI ANATOMICHE, (VENE SAFENE ACCESSORIE, TRONCHI COMUNI, ORIGINE
VENA PICCOLA SAFENA, ORIGINE VENE GEMELLARI, ETC.)
MISURARE I DIAMETRI DEI VASI.
MISURARE IL TEMPO DI REFLUSSO, LA VELOCITA’, E LA PORTATA DEL REFLUSSO.
MISURARE LA DISTANZA DELLA VENA GRANDE E PICCOLA SAFENA DALLA CUTE.
RILEVARE LA PRESENZA DI ANEURISMI, ECTASIE, PREGRESSE TROMBOSI.
STUDIARE L’ANATOMIA DEI NERVI CHE ACCOMPAGNANO IL SISTEMA VENOSO E I LINFONODI
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L’ECOCOLORDOPPLER CONTRIBUI“CE A:
RIDURRE LE RECIDIVE A BREVE TEMPO
RAGGIUNGERE RISULTATI ESTETICI MIGLIORI
SVILUPPARE IL TRATTAMENTO AMBULATORIALE E IN DAY SURGERY
RIDURRE I TEMPI OPERATORI CON MINORE INVA“IVITA’
RIDURRE LE COMPLICANZE
I RISULTATI DEL TRATTAMENTO SARANNO CORRELATI ALLA ACCURATEZZA DELLA CARTOGRAFIA
PREOPERATORIA ED ALLA CORRETTA ATTUAZIONE CHIRURGICA O ENDOVASCOLARE
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