Allegato T1 - Università per Stranieri di Siena

Modello T1
Modulo di dichiarazione ex art. 3 L. 136/2010 – esente Bollo
Spett.le
Università per Stranieri di Siena
Piazza Carlo Rosselli, 27/28
53100 Siena
DICHIARAZIONE
Ai sensi dell’ex art. 3 della L. 136 del 13 agosto 2010 e successive modificazioni e integrazioni
Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________________ il _________________________
Residente a ______________________________________________________________ cap _____________
indirizzo _________________________________________________________________________________
nella sua qualità di __________________________________________________________________________
della Ditta ________________________________________________________________________________
Sede legale in __________________________________________________________ cap _______________
indirizzo _________________________________________________________________________________
iscritta presso il Registro delle Imprese di _____________________________ al numero _________________
data iscrizione _______________________ e alla C.C.I.A.A. di _____________________________________
al numero ___________________________________ data iscrizione _________________________________
Partita I.V.A. _________________________________Codice Fiscale _________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci, nonché preso atto delle disposizioni di cui alla legge 136 del 13.8.2010 e successive
modificazioni e integrazioni relative agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, sotto la propria
responsabilità
COMUNICA
per tutti gli appalti di forniture e servizi effettuati in favore di codesta Università
di avvalersi dei conti correnti bancari e/o postali come di seguito specificato:
1)– C/C dedicato n. __________________________________________________________________________
acceso/destinato alle commesse pubbliche in data __________________________________________________
presso _____________________________________ Agenzia/Filiale di ________________________________
IBAN_____________________________________________________________________________________
sul quale è delegato ad operare il/la Sig. _________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________ il ________________________
C.F. ______________________________________________________________________________________
oppure
il/la Sig___________________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________ il _______________________
C.F. ______________________________________________________________________________________
2)– C/C dedicato n. __________________________________________________________________________
acceso/destinato alle commesse pubbliche in data __________________________________________________
presso _____________________________________ Agenzia/Filiale di ________________________________
IBAN_____________________________________________________________________________________
sul quale è delegato ad operare il/la Sig. _________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________ il _______________________
C.F. ______________________________________________________________________________________
oppure
il/la Sig___________________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________ il ________________________
C.F. ______________________________________________________________________________________
S’impegna altresì a comunicare eventuali successive modifiche.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 conferisce espressamente il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o
sensibili.
Data ________________________
Firma del sottoscrittore
___________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 la presente dichiarazione è stata:
sottoscritta alla presenza del funzionario addetto
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.