TESSERAMENTO STAGIONE SPORTIVA 2011 KIT BASE € 100,00

TESSERAMENTO STAGIONE SPORTIVA 2011
Cognome e nome
SOCIO ATLETA
(Per tutti i soci con tesserino ciclistico)
Il sottoscritto, preso atto del Regolamento dell’associazione allegato alla presente che accetta senza alcuna riserva,
chiede di essere iscritto all’ASD “CICLISTICA VALDARBIA – LA POPOLARE” e si impegna a versare la quota sociale che
per il 2011 è così determinata:
KIT ESTIVO (OBBLIGATORIO) scegliere una delle due opzioni
KIT BASE € 100,00
comprensivo di:
Quota sociale + Tesserino UISP
COMPLETO ESTIVO (maglia, pantaloncino guanti estivi)
TAGLIA MAGLIA
TAGLIE DISPONIBILI
TAGLIA PANTALONCINO
TAGLIA GUANTI
XS-S-M-L-XL-XXL
KIT BASE ESTIVO IN CARBONIO € 150,00
comprensivo di:
Quota sociale + Tesserino UISP
COMPLETO ESTIVO (maglia, pantaloncino guanti estivi)
rispetto al kit base cambia il materiale della maglia e del pantaloncino, che sono in fibra di carbonio. Per la maglia
considerare una taglia in più rispetto a quella che si veste abitualmente. La taglia del paantaloncino invece non
cambia.
TAGLIA MAGLIA
TAGLIE DISPONIBILI
TAGLIA PANTALONCINO
TAGLIA GUANTI
XS-S-M-L-XL-XXL
KIT INVERNALE (FACOLTATIVO) scegliere una delle due opzioni
KIT BASE € 110,00
comprensivo di:
COMPLETO INVERNALE (Giubbino pesante, calzamaglia invernale lunga)
TAGLIA GIUBBINO
TAGLIE DISPONIBILI
TAGLIA CALZAMAGLIA
XS-S-M-L-XL-XXL
KIT CERAMICO € 130,00
comprensivo di:
COMPLETO INVERNALE (Giubbino pesante, calzamaglia invernale lunga)
rispetto al kit base cambia il materiale della maglia, che è in fibra di ceramica.
TAGLIA MAGLIA
TAGLIE DISPONIBILI
TAGLIA CALZAMAGLIA
XS-S-M-L-XL-XXL
TAGLIA GUANTI
TESSERAMENTO STAGIONE SPORTIVA 2011
Per ottenere il tesserino vanno consegnate n. 1 foto formato tessera ed il certificato medico:
Tesserino cicloturistico: è sufficiente il certificato del medico curante attestante l’abilità alla pratica di attività
sportiva non agonistica
Tesserino agonistico: è necessario il certificato medico sportivo rilasciato da un centro di medicina sportiva
autorizzato (su Siena: Medicina dello sport, Performance, Cus, ecc).
Tipo di tesserino richiesto (barrare la scelta):
AGONISTICO
CICLOTURISTICO
ALTRE NECESSITA’ DI ABBIGLIAMENTO
ESTIVO
Maglia Estiva Mezza Manica
Pantaloncino estivo
Guanto estivo
Maglia estiva senza manica
Gilet Antivento Estivo
Calza estiva
Maglia estiva CARBONIO
Pantaloncino estivo CARBONIO
Prezzo
€ 33,00
€ 35,00
€ 11,00
€ 32,00
€ 46,00
€
4,00
€ 62,00
€ 53,00
INVERNALE
Giubbino invernale WINDTEX
Calzamaglia invernale SUPER ROUBAIX
Maglia Intermedia autunnale manica lunga
Giubbino invernale WINDTEX Maniche Staccabili ( Gilet e Giubbino 2 in 1 )
Gilet invernale WINDTEX L/L
Salopette tre quarti (sotto il ginocchio) SUPER ROUBAIX
Copritesta WINDTEX
Copriscarpa WINDTEX
Manicotto ROUBAIX leggero
Guanto WINDTEX invernale
Giubbino invernale CERAMICA
Maglia Intermedia autunnale CERAMICA
€ 74,00
€ 45,00
€ 39,00
€ 101,00
€ 58,00
€ 42,00
€
9,00
€ 15,00
€ 10,00
€ 18,00
€ 98,00
€ 52,00
Q.ta
Taglia
In allegato viene fornito il modulo per la richiesta della visita medica (da consegnare al centro presso cui si effettua la
visita agonistica). Per comodità riportiamo l’indirizzo di alcuni centri autorizzati :
-
USL7 - Medicina dello Sport (S. Miniato) - 0577 536074 - 536804
Ass.ne Professionale Medico Sportiva Di Siena - Via Luciano Banchi 3 - Siena tel.0577-52428
Centro Medico Performance - Strada Massetana Romana, 58 – Siena tel. 0577- 45500
FIRMA
DATA
Riportare qui sotto eventuali comunicazioni (variazione indirizzo casa, variazione e-mail, variazione Cell)