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scheda informativa sulla malattia ossea nei pazienti italiani con
SCHEDA INFORMATIVA SULLA MALATTIA OSSEA NEI PAZIENTI ITALIANI CON MALATTIA DI GAUCHER Medico referente Telefono Fax e-mail Iniziali del paziente Sesso F M Splenectomia si no Sintomi neurologici si no Data di nascita Età diagnosi Anno d’inizio ERT Dosaggio iniziale ERT U/Kg/ogni 2 settimane Dosaggio attuale ERT U/Kg/ogni 2 settimane Terapia con difosfonati si no dal efficacia trattamento (valutata mediante DEXA) al si ALTRE CONDIZIONI CHE POSSANO INTERFERIRE CON LA MALATTIA OSSEA Menopausa si no Malattie della tiroide si no Malattie delle paratiroidi si no Iperprolattinemia si no Diabete mellito si no Malattie croniche intestinali si no Malattie renali si no Malattie epatiche si no Trattamento con farmaci si no Crisi ossee si no Fratture si no Protesi d’anca si no (se si, specificare) SINTOMATOLOGIA CLINICA numero fratture no ESAMI STRUMENTALI RELATIVI ALLA MALATTIA OSSEA DEXA prima dell’inizio della terapia Z score T score ultimo controllo Z score T score Alterazione del rimodellamento metafisario RX arti inferiori RMN si no (coronale sequenze T1 e T2 pesate dell’intero femore) prima dell’inizio della terapia ?? INFILTRAZIONE Femore sinistro MIDOLLARE si no Femore destro si no testa femorale testa femorale grande trocantere grande trocantere metafisi prossimale metafisi prossimale diafisi diafisi metafisi distale metafisi distale epifisi distale epifisi distale ?? INFARTI (se si specificare) OSSEI si no ?? OSTEONECROSI si RMN no (coronale sequenze T1 e T2 pesate dell’intero femore) dell’ultimo controllo eseguito il ?? INFILTRAZIONE Femore sinistro MIDOLLARE si no Femore destro si no testa femorale testa femorale grande trocantere grande trocantere metafisi prossimale metafisi prossimale diafisi diafisi metafisi distale metafisi distale epifisi distale epifisi distale ?? INFARTI OSSEI si no ?? OSTEONECROSI si no ESAMI DI LABORATORIO RELATIVI ALLA CONDIZIONE INFIAMMATORIA riportare i dati dell’ultimo controllo eseguito il VES Gamma globulinemia IgG IgM IgA Fibrinogenemia Ferritinemia ESAMI EMATOLOGICI E MARCATORI BIOLOGICI riportare i dati dell’ultimo controllo eseguito il Hb Piastrine Leucociti Chitotriosidasi ACE TRAP (se si specificare)
