Scheda di registrazione della valutazione del rischio
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Scheda di registrazione della valutazione del rischio
Azienda Ospedaliero-Univerisitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele” Unità Operativa__________________________________________________________ Direttore_____________________________________________________ SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBEMBOLICO Al momento del ricovero devono essere valutati il rischio trombo embolico, il rischio emorragico ed eventualmente le controindicazioni alla compressione pneumatica devono essere effettuata al momento del ricovero I pazienti dovranno essere rivalutati se le loro condizioni cliniche si sono modificate e comunque prima della dimissione. Cognome______________________________________Nome __________________________________ Nata/o il ___/___/________ PARTE A: valutazione iniziale data DATA VALUTAZIONE INIZIALE ANAMNESI Età compresa tra 41 e 60 anni Età compresa tra 61 e 74 anni Età >oltre 75 anni Storia di precedenti interventi di chirurgia maggiore (<1 mese) Storia di malattia infiammatoria intestinale Infarto miocardico acuto (<1 mese) Insufficienza cardiaca congestizia (<1 mese) Sepsi (<1 mese) Grave malattia polmonare inclusa polmonite (<1 mese) BPCO Immobilizzazione (> 3 giorni) Paralisi arti inferiori Assunzione contraccettivi orali o terapia sostitutiva Gravidanza o post-parto (<1 mese) Anamnesi di morte in utero non spiegabile o aborti ricorrenti (≥3), parto prematuro o con tossiemia crescita limitata del bambino Anamnesi di patologia neoplastica Familiarità per TVP o EP Anamnesi di TVP o EP Patologia neoplastica in atto o chemioterapia Fattore V di Leiden positivo Protrombina 20210A positiva Elevati livelli ematici di omocisteina Positivo lupus anticoagulante Anticorpi anticardiolipina elevati Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)* Altra trombofilia Ictus (<1 mese) Politrauma (<1 mese) Frattura dell’anca, della pelvi o degli arti inferiori (<1 mese) Trauma vertebrale acuto con paralisi (<1 mese) 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 5 5 ESAME OBIETTIVO 1 1 1 1 1 2 2 Vene varicose Edema arti inferiori Obesità (BMI> 30) Paziente medico attualmente a riposo a letto Apparecchio gessato o tutore arti inferiori Accesso venoso centrale Obesità patologica (BMI> 40) TOTALE FIRMA * Controindicazioni all'uso di eparina. Per l'elevato rischio trombotico valutare altra terapia Azienda Ospedaliero-Univerisitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele” DATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO data data data data data Sanguinamento attivo Storia di trombocitopenia indotta da eparina Conta piastrinica <100,000 / mm Assunzione anticoagulanti orali, inibitori piastrinici Insufficienza renale Puntura lombare, epidurale o anestesia spinale (< 4 ore) Ipertensione arteriosa III grado non controllata (PA 230/120) Coagulopatie congenite o acquisite Stroke acuto Se SI prendere in considerazione solo metodi meccanici CONTROINDICAZIONI ALLA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE Arteriopatia periferica severa Insufficienza cardiaca congestizia Trombosi venosa profonda o superficiale acuta Frattura delle ossa delle gambe Se SI controindicazione alla compressione pneumatica intermittente PARTE B: rivalutazioni I pazienti dovranno essere rivalutati se le loro condizioni cliniche si sono modificate e comunque prima della dimissione. DATA RIVALUTAZIONI Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)* Chemioterapia Paziente medico attualmente a riposo a letto Apparecchio gessato o tutore arti inferiori Accesso venoso centrale Infarto miocardico acuto Insufficienza cardiaca congestizia Sepsi Grave malattia polmonare inclusa polmonite Patologie neoplastica in atto Riscontro di trombofilia Intervento chirurgico minore in elezione Intervento chirurgico (> 60 minuti < 2 ore) Artroscopia > 60 minuti < 2 ore) Chirurgia maggiore (>3 ore) Intervento chirurgico della durata di 2-3 ore Intervento chirurgico laparoscopico > 60 minuti < 2 ore) Interventi di artoplastica degli arti inferiori in elezione TOTALE TOTALE PARTE A + PARTE B data data data data data 3 3 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 2 2 5 3 2 5 3 3 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 2 2 5 3 2 5 3 3 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 2 2 5 3 2 5 3 3 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 2 2 5 3 2 5 3 3 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 2 2 5 3 2 5 FIRMA rischio 0-1 2 3-4 >5 valutazione del rischio Basso Medio Elevato Elevatissimo * Controindicazioni all'uso di eparina. Per l'elevato rischio trombotico valutare altra terapia