La Day surgery pediatrica in Italia
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La Day surgery pediatrica in Italia
Vol. 5, N. 3, Luglio-Settembre 2004 Politiche sanitarie La Day surgery pediatrica in Italia Laura Arcangeli, Massimiliano Raponi, Fabiola Materazzo, Tommaso Langiano Direzione sanitaria, Irccs Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Riassunto. Nell’agosto 2002, anche a seguito dell’emanazione del d.p.r. sui Lea nel quale si enfatizza il concetto di appropriatezza organizzativa, è stato promulgato l’accordo tra Ministero della Salute, regioni e province autonome di approvazione delle linee guida per l’attività di Day surgery. Le varie normative emanate in materia di Day surgery, anche a livello regionale, non hanno mai fatto riferimento alle specificità della casistica pediatrica. Nel 2002 il Ministero della Salute ha così approvato il Progetto di ricerca finalizzata dedicato allo “Sviluppo di criteri e modelli di riferimento per la diffusione della Day surgery in campo pediatrico”, dedicata alla definizione di un protocollo operativo per l’avvio, la gestione e la valutazione della Day surgery in campo pediatrico (Dsp). Nella prima fase del progetto è stato condotto un censimento dei modelli organizzativi attualmente adottati all’interno degli ospedali del Ssn per l’erogazione di prestazioni in regime di Dsp. Il lavoro ne illustra i principali risultati: emerge una realtà italiana della Dsp contrassegnata da una notevole variabilità organizzativa e da uno sviluppo ancora insufficiente; appaiono esserci ampi margini di incremento delle attività di Dsp, in termini sia di volume, sia di tipologia di casi trattati, sia di organizzazione. Parole chiave. Casistica chirurgica pediatrica, censimento nazionale, day surgery, modelli organizzativi. Abstract. D.p.r. 29/11/2001 on the LEA emphasised the concept of organisational appropriateness. In August 2002, an agreement was reached between the Ministry of Health and the regions which approved the national guidelines on Day surgery. National and regional legislation on day surgery does not, however, take account of the specificity of paediatrics. In 2002, the Ministry of Health approved a research project on “The development of criteria and referral models for the diffusion of Paediatric day surgery”. In the first phase of the project, a national survey was conducted using a sample of Ssn hospitals to assess the organisational models currently in use for the provision of Paediatric day surgery (Pds). The article illustrates the main results of the survey, which show Italian Pds to be characterised by high organisational variability and to continue to be underdeveloped. There appear to be wide margins for an increase in Pds activity, both in terms of volume and types of cases and in organisation. Key words. Day surgery, national survey, organisational models, paediatrics surgery. Premessa Il primo riferimento normativo relativo alla chirurgia di giorno, in Italia, risale alla legge 23 ottobre 1992, n. 421, che all’art. 1, lettera n, promuove il potenziamento dei servizi ospedalieri diurni anche mediante l’attivazione di sperimentazioni di “interventi di chirurgia ambulatoriale e di breve degenza”; successivamente, le Linee guida n. 1/95 hanno indicato le modalità di remunerazione delle “prestazioni di ricovero diurno di carattere chirurgico”, mentre il d.p.r. 14 gennaio 1997, nel dare la prima definizione normativa di Day surgery1, ne ha anche stabilito i re- quisiti minimi strutturali, impiantistici e organizzativi. Nell’agosto 2002, anche a seguito dell’emanazione del d.p.r. 29 novembre 2001 sui Livelli essenziali di assistenza nel quale si enfatizza il concetto di appropriatezza organizzativa, è stato promulgato l’accordo tra Ministero della salute, Regioni e Province autonome di approvazione delle Linee guida per l’attività di Day surgery2. Le citate linee guida definiscono la Day surgery come “l’effettuazione, con opportune modalità cliniche, organizzative e amministrative, di interventi chirurgici o anche di procedure diagnostiche e/o te- 1“Con il termine chirurgia di giorno (Day surgery) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, in anestesia locale, locoregionale, generale.” 2Delibera 1 agosto 2002 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (2002), Linee guida per le attività di Day surgery. 146 Politiche sanitarie, 5, 3, 2004 rapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, in anestesia locale, locoregionale, generale” e ne individuano le finalità nella “diversificazione dell’offerta sanitaria per i cittadini e nella maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle tipologie di assistenza, contribuendo al miglioramento complessivo dell’efficienza delle strutture”. Oltre a indicare tre possibili modelli organizzativi nell’ambito dei quali le regioni potranno definire le proprie modalità organizzative per l’erogazione della Day surgery, le linee guida indicano una serie di aspetti organizzativo-assistenziali che devono essere garantiti nell’erogazione delle prestazioni di Day surgery: le informazioni che devono essere fornite ai pazienti, l’esplicitazione di criteri per la loro selezione-esclusione, gli obblighi informativi connessi all’attività di Day surgery. In allegato, infine, è anche riportato un “elenco indicativo di interventi e procedure chirurgiche che possono essere eseguiti in Day surgery”, fermo restando che “il ricorso alla Day surgery è valutato per ogni singolo paziente, in piena autonomia e responsabilità da parte del medico, sulla base di criteri clinici, organizzativi della struttura e in relazione ad aspetti sociofamiliari, previo consenso informato e documentato del paziente”. Le indicazioni normative emanate sin qui in materia di Day surgery, anche a livello regionale, non hanno mai fatto riferimento alle specificità della casistica pediatrica. L’esigenza di potenziare la Day surgery nelle strutture pediatriche, tuttavia, era già stata enfatizzata nel Piano sanitario nazionale (Psn) 1994-1996 e nel relativo Progetto Obiettivo “La tutela materno-infantile”; e ancora, nel recente Psn 2003-2005, tra gli “obiettivi strategici per la salute del neonato, del bambino e dell’adolescente”, è prevista l’emanazione di “linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici condivisi con particolare attenzione alle patologie chirurgiche più a rischio di interventi inappropriati”. La Day surgery in campo pediatrico (Dsp), in Italia, fatica a decollare. Le difficoltà e le resistenze che si incontrano nella sua diffusione, oltre che a considerazioni economico-finanziarie connesse a valutazioni sulla remunerabilità relativa delle tariffe regionali della Dsp, sono da ricondurre principalmente a motivazioni di carattere: • clinico, per le particolarità della casistica e la conseguente esigenza di sviluppare un approccio specifico nella selezione delle condizioni trattabili in regime di Dsp; • organizzativo, per le particolari esigenze strutturali, di tempi e di professionalità richieste. L’esigenza di approfondire tali tematiche ha indotto il Ministero della salute ad approvare nel 2002 un Progetto di ricerca finalizzata dedicato allo “Sviluppo di criteri e modelli di riferimento per la diffusione della Day surgery in campo pediatrico”, cui hanno partecipato 5 ospedali3 coordinati dall’Irccs Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. L’obiettivo essenziale del progetto è stato la definizione di un protocollo operativo concernente l’avvio, la gestione e la valutazione della Day surgery in campo pediatrico. Tra le attività propedeutiche al perseguimento di tale obiettivo, sul quale ha lavorato un gruppo di lavoro costituito da esperti designati dalle Società scientifiche, oltre che da rappresentanti degli ospedali partecipanti al Progetto, è stato condotto un censimento dei modelli organizzativi attualmente adottati all’interno degli ospedali del Servizio sanitario nazionale (Ssn) per l’erogazione di prestazioni in regime di Dsp, di cui si riportano di seguito i principali risultati emersi. Obiettivi Come indicato in premessa, nel corso degli ultimi anni si è venuta affermando nell’ambito del Ssn, ormai anche in termini normativi, l’esigenza di attivare, ottimizzare e/o ampliare l’attività di Day surgery, anche in campo pediatrico. Tuttavia, le indicazioni normative e programmatorie, generalmente molto recenti nel settore della Day surgery, e praticamente assenti in quello della Day surgery pediatrica, hanno portato ad uno sviluppo molto eterogeneo delle soluzioni organizzativo-gestionali adottate a livello locale. Da questa considerazione è sorta l’esigenza di supportare le attività del gruppo di lavoro dedicato alla predisposizione di linee guida per la Day surgery in campo pediatrico, nell’ambito del progetto di ricerca finalizzata citato, con delle informazioni relative alla situazione attualmente esistente sul territorio nazionale. Il censimento eseguito aveva quindi l’obiettivo di descrivere le modalità organizzative e gestionali attualmente adottate negli ospedali del Ssn per l’erogazione delle prestazioni di Dsp, nonché le principali caratteristiche della casistica chirurgica pediatrica trattata in regime di Day surgery. Metodologia e dati Le Linee guida del 2002 indicano tre possibili modelli organizzativi sulla base dei quali le regioni e le province autonome devono definire proprie modalità organizzative per le attività di Day surgery: • il presidio autonomo di Day surgery; 3Irccs Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; Irccs Ospedale Pediatrico G Gaslini, Genova; Policlinico Universitario A Gemelli, Roma; AO Salesi, Ancona; AO S Bortolo, Vicenza. 147 L Arcangeli, M Raponi, F Materazzo, T Langiano: La Day surgery pediatrica in Italia • l’unità di Day surgery, mono o plurispecialistica, posta all’interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo, dedicata all’erogazione di ricoveri a ciclo diurno per acuti, sia con spazi di degenza e sale operatorie dedicati, sia con spazi di degenza dedicati e utilizzo programmato di sale operatorie in comune con altre Unità operative; • i posti letto dedicati nell’ambito delle Unità di degenza ordinaria. Con riferimento a tali indicazioni, nonché ad altre caratteristiche organizzative emerse dall’analisi della letteratura, è stata predisposta una scheda di rilevazione destinata a raccogliere le principali particolarità delle soluzioni organizzative adottate nelle varie realtà ospedaliere nazionali. La scheda di rilevazione, volutamente molto semplice e schematica al fine di garantire il massimo livello di risposta da parte degli ospedali inclusi nel censimento, limita ai seguenti gli aspetti censiti: • caratteristiche dell’ospedale; • esistenza, e anzianità, di una struttura di Dsp e modello organizzativo adottato; • caratteristiche organizzative della struttura di Dsp, in termini di disponibilità di personale, sala operatoria e protocolli organizzativo-assistenziali ad hoc; • caratteristiche della casistica trattata in regime di Dsp. La rilevazione è stata condotta sotto l’egida della Agenzia per i servizi sanitari regionali. Dopo essere stata inizialmente testata presso i cinque ospedali partecipanti al Progetto e opportunamente rivista alla luce delle osservazioni emerse, la scheda è stata inviata nel settembre 2002 alle Direzioni sanitarie di un campione di ospedali del Ssn che erogano prestazioni di chirurgia pediatrica. La raccolta dei questionari compilati è proseguita fino a tutto gennaio 2003. Il campione degli ospedali coinvolti nella rilevazione è stato definito sulla base dei dati desunti dal flusso informativo della Scheda di dimissione ospedaliera (Sdo), relativi all’anno 2000, messi a disposizione dal Dipartimento della programmazione del Ministero della salute. Sono stati selezionati quegli ospedali presso i quali risultava trattato un volume significativo di casistica chirurgica pediatrica, nei quali era maggiore la probabilità che operasse una struttura di Dsp. In particolare sono stati inclusi nel campione gli ospedali dai quali, nell’anno 2000, risultavano dimessi almeno 500 pazienti di età inferiore a 18 anni attribuiti a Drg chirurgici: i 108 ospedali così selezionati rendono conto del 52,2% dell’attività di chirurgia pediatrica erogata sul territorio nazionale nel 2000, garantendo una buona rappresentatività della realtà italiana. Risultati Dei 108 ospedali inclusi nel campione, 88 hanno risposto, con una copertura del campione pari all’81,5%, e di questi soltanto 49, ossia il 55% del totale dei rispondenti, hanno dichiarato di effettuare attività di Dsp. L’analisi dei dati, di cui si riportano di seguito i principali risultati, fa riferimento a questo campione di 49 ospedali (che rappresentano il 28,5% della casistica chirurgica pediatrica nazionale del 2000). Si tratta di 6 ospedali pediatrici e 43 ospedali generali; per il 51% Aziende ospedaliere (25), per il 32,7% Presidi di Ausl (16), per il 12,2% Irccs (6) e solo per il 4,1% Case di cura accreditate (2). Le loro dimensioni, infatti, risultano tendenzialmente grandi: solo 14 ospedali con attività di Dsp (il 28,6% del totale) hanno meno di 400 posti letto, mentre 18 (il 36,7%) ne hanno oltre 750. Geograficamente, la maggiore concentrazione di ospedali che erogano prestazioni di Dsp si rileva nel nord del paese, dove se ne localizzano 27 (il 55,1% del totale), mentre la restante metà si distribuisce uniformemente nel centro (12) e nel sud (10) (tabella 1). Le strutture che erogano prestazioni di Dsp all’interno degli ospedali censiti hanno generalmente dimensioni contenute, soprattutto nel sud Italia: in un terzo del campione non superano i 2 posti letto, al Tabella 1 - Distribuzione delle strutture di day surgery pediatrica, per area geografica e per dimensione dell’ospedale Dimensione ospedale Area geografica % <400 posti letto 400-750 posti letto >750 posti letto 6 10 11 22,2 37,0 40,7 2 6 4 Totale % 27 100,0 55,1 12 Totale N. strutture % Sud N. strutture % 16,7 50,0 33,3 6 1 3 60,0 10,0 30,0 14 17 18 28,6 34,7 36,7 100,0 24,5 10 100,0 20,4 49 100,0 100,0 Centro % N. strutture Nord N. strutture 148 Politiche sanitarie, 5, 3, 2004 ta in una struttura di Day surgery generale e solo nel restante 12,2% esiste una struttura dedicata di Dsp. La scelta di una struttura dedicata di Dsp, ovvero di un suo inserimento in una struttura di Day surgery generale, appare preferita negli ospedali di dimensioni medio-piccole (tabella 2). Le strutture dedicate alla Dsp hanno una dimensione tendenzialmente maggiore, in termini di postiletto, mentre la dimensione delle strutture che hanno adottato un altro modello organizzativo appare più equamente distribuita (tabella 3). Riguardo alla organizzazione interna del personale, si osserva che: • il personale medico dedicato è presente solo nel 16,3% dei casi e soprattutto nelle strutture dedicate alla Day surgery, pediatrica e generale, e in quelle di dimensioni più grandi; • solo nel 20,4% dei casi è presente un dirigente della struttura di Dsp; • il personale infermieristico dedicato si rileva solo nel 22,4% delle strutture censite e relativamente più spesso in quelle dedicate alla Dsp; • la presenza di una caposala dedicata, conseguentemente, è molto rara e concentrata nelle strutture dedicate alla Dsp (tabella 4). Con riferimento all’utilizzo della Sala operatoria, prevale la presenza di sedute operatorie riservate alla Dsp, rilevata in 28 ospedali (il 57,1% del campione), soprattutto nelle realtà nelle quali la Dsp costituisce una Unità operativa a sé ovvero è inserita in una Unità operativa di Day surgery. Peraltro, la scelta di sedute riservate alla Dsp risulta relativamente più probabile laddove questa attività viene svolta da più tempo (tabella 5). Anche la frequenza delle sedu- Numero strutture di Dsp censite massimo ne hanno 10 e in media ne hanno 2,9 (figura 1). Nel 69% dei casi, l’attività di Dsp è svolta da oltre un anno e non si rilevano differenze significative tra tipologia di ospedali circa l’anzianità dell’attività di Dsp, che in media complessiva risulta avviata da 3 anni e mezzo. Nel nord Italia, tuttavia, la Dsp è stata attivata prima (in media da 4,2 anni) rispetto al centro (da 2,5 anni) e al sud (da 2,6 anni). Numero posti letto Figura 1. - Dimensioni delle strutture di Day surgery pediatrica per area geografica. Il modello organizzativo maggiormente adottato è l’utilizzo di posti letto dedicati all’interno di altre Unità operative. In particolare, nel 55,1% delle strutture di Dsp censite i posti letto sono collocati nell’Unità operativa di Chirurgia pediatrica e nel 20,4% l’attività di Dsp è svolta in più Unità operative di chirurgia, mentre nel 12,2% dei casi la Dsp è inseri- Tabella 2 - Distribuzione delle strutture di Day surgery pediatrica, per tipologia e per dimensione dell’ospedale Tipologia struttura Dimensione ospedale <400 posti letto N. strutture % 400-750 posti letto N. strutture % >750 posti letto N. strutture % Totale N. strutture % Struttura dedicata di Dsp 4 28,6 1 5,9 1 5,6 6 12,2 Attività di Dsp inserita in una struttura di Ds generale 3 21,4 2 11,8 1 5,6 6 12,2 Posti letto dedicati alla Dsp in Chirurgia pediatrica 6 42,9 9 52,9 12 66,7 27 55,1 Attività di Dsp svolta all’interno di varie UUOO di Chirurgia 1 7,1 5 29,4 4 22,2 10 20,4 100,0 17 100,0 18 100,0 49 Totale % 14 28,6 34,7 36,7 100,0 100,0 149 L Arcangeli, M Raponi, F Materazzo, T Langiano: La Day surgery pediatrica in Italia Tabella 3 - Distribuzione delle strutture di Day surgery pediatrica censite, per dimensione e per tipo Tipologia struttura Dimensione della struttura di Dsp Oltre 2 posti letto N. strutture % Due posti letto N. strutture % Manca dato N. strutture % Totale N. strutture % Struttura dedicata di Dsp 0 0,0 6 100,0 0 0,0 6 100 Attività di Dsp inserita in una struttura di Ds generale 2 33,3 2 33,3 2 33,3 6 100 Posti letto dedicati alla Dsp in Chirurgia pediatrica 13 48,1 13 48,1 1 3,7 27 100 Attività di Dsp svolta all’interno di varie UUOO di Chirurgia 1 10,0 3 30,0 6 60,0 10 100 16 32,7 24 49,0 9 18,4 49 100 Totale Tabella 4 - Disponibilità di personale dedicato, per tipo di struttura di Day surgery pediatrica Tipologia struttura Medici dedicati Infermieri dedicati Caposala dedicata Totale N. strutture % N. strutture % N. strutture % N. strutture % Struttura dedicata di Dsp 2 33,3 4 66,7 2 33,3 6 100 Attività di Dsp inserita in una struttura di Ds generale 2 33,3 1 16,7 1 16,7 6 100 Posti letto dedicati alla Dsp in Chirurgia pediatrica 2 7,4 4 14,8 1 3,7 27 100 Attività di Dsp svolta all’interno di varie UUOO di Chirurgia 2 20,0 2 20,0 1 10,0 10 100 Totale 8 16,3 11 22,4 5 10,2 49 100 te operatorie settimanali riservate alla Dsp è relativamente maggiore laddove esiste una struttura dedicata di Dsp, sebbene anche quando la Dsp è inserita nell’Unità operativa di Chirurgia pediatrica o in altre Unità operative si rilevino tendenzialmente più sedute operatorie settimanali; dove, invece, la Dsp è parte di una struttura di Day surgery generale appare relativamente più frequente riscontrare un’unica seduta settimanale dedicata alla Dsp. Nel complesso, comunque, le ore di sala operatoria riservate alle prestazioni di Dsp sono inferiori a 10 per settimana, per lo più distribuite su più sedute, in 28 dei 37 ospedali che hanno fornito questa informazione, mentre solo in 9 casi le superano. È interessante notare come la maggior parte degli ospedali censiti (il 71,4%) abbia elaborato un proprio protocollo organizzativo per la Dsp; in generale, risul- ta più frequente riscontrarne la presenza, sia tra gli ospedali di dimensioni medio-grandi (il 71,4% degli ospedali dotati di protocollo hanno più di 400 posti letto), sia tra quelli che hanno avviato da più tempo l’attività di Dsp (il 76,5% da oltre un anno). Per quanto riguarda la casistica chirurgica pediatrica trattata nelle strutture che svolgono anche attività di Dsp, le principali caratteristiche osservate nel campione si riassumono nelle seguenti (tabella 6): • nel 2001, ciascuno dei 49 ospedali censiti ha trattato, in media, 1358 casi chirurgici pediatrici complessivi, che diventano più numerosi sia negli ospedali dotati di strutture dedicate alla Dsp, sia in quelli nei quali l’attività di Dsp è trasversale a più Unità operative; • il volume complessivo di casi chirurgici pediatrici risulta ovviamente associato anche alla dimen- 150 Politiche sanitarie, 5, 3, 2004 Tabella 5 - Organizzazione delle sedute di sala operatoria, per tipologia e anzianità della struttura di Day surgery pediatrica Sedute operatorie riservate alla Dsp Sì N. strutture % No N. strutture % Totale N. strutture % Struttura dedicata di Dsp 5 83,3 1 16,7 6 100 Attività di Dsp inserita in una struttura di Ds generale 5 83,3 1 16,7 6 100 15 55,6 12 44,4 27 100 3 30,0 7 70,0 10 100 28 57,1 21 42,9 49 100 8 53,3 7 46,7 15 100 Attivà da oltre un anno 20 58,8 14 41,2 34 100 Totale 28 57,1 21 42,9 49 100 Tipologia struttura Posti letto dedicati alla Dsp in Chirurgia pediatrica Attività di Dsp svolta all’interno di varie UUOO di Chirurgia Totale Anzianità struttura Attivà da un anno o meno Tabella 6 - Caratteristiche della casistica chirurgica pediatrica trattata in regime di Day surgery pediatrica, per tipo di struttura. Ospedali del campione: anno 2001 Tipologia struttura Dsp Posti letto dedicati alla Dsp in Chirurgia pediatrica Attività di Dsp svolta all’interno di varie UUOO di Chirurgia Struttura dedicata di Dsp Attività di Dsp inserita in una struttura di DS generale Totale 27 10 6 6 49 N. medio casi chirurgia pediatrica trattati 969 2075 2378 890 1358 N. medio casi chirurgia pediatrica trattati in Dsp 241 389 680 150 314 N. strutture Quota media di casi trattati in Dsp su casi chirurgici pediatrici totali 24,8% sione delle strutture di Dsp (nei presidi dotati di più di 2 posti letto dedicati alla Dsp in media sono stati trattati 1689 casi, rispetto ai 1038 casi medi rilevati, invece, nelle strutture con meno di 2 posti letto per la Dsp); • il volume di casi pediatrici trattati in regime di Dsp, che è in media pari a 314 nel complesso delle strutture censite, sale a 680 in quelle dedicate 18,8% 28,6% 16,8% 23,1% alla Dsp e scende a 150 in quelle inserite in una struttura di Day surgery generale; • la quota della casistica chirurgica pediatrica complessiva trattata in regime di Dsp è risultata pari, in media, al 23,1%. Analizzando, infine, i dati relativi ai dieci Drg più trattati in regime di Dsp nel 2001, si rileva l’elevata concentrazione di questa casistica: i primi 151 L Arcangeli, M Raponi, F Materazzo, T Langiano: La Day surgery pediatrica in Italia Tabella 7 - Composizione della casistica trattata in regime di Day surgery pediatrica: 10 Drg più frequenti. Ospedali del campione: anno 2001 Rango Drg Descrizione 1 2 163 340 3 4 343 266 5 6 7 060 341 270 8 041 9 231 10 169 Altri Drg Interventi per ernia <18 Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne <18 Circoncisione <18 Trapianti di pelle e/o sbrigl eccetto per ulcere pelle senza cc Tonsillectomia, adenoidectomia <18 Interventi sul pene Altri interventi su pelle, tessuto sottocut e mammella senza cc Interventi strutture extraoculari, eccetto orbita <18 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio intramid eccetto anca e femore Interventi sulla bocca, senza cc Totale N. strutture* N. casi trattati % casi trattati % cumul. 25 27 2118 1669 17,0 13,4 17,0 30,4 32 24 1504 1431 12,1 11,5 42,5 54,0 9 27 31 1293 710 688 10,4 5,7 5,5 64,4 70,1 75,6 18 460 3,7 79,3 12 398 3,2 82,5 14 181 1988 1,5 16,0 84,0 100,0 43 12.440 100,0 100,0 *N. strutture censite nelle quali il Drg è tra i primi 10 più frequentemente trattati in regime di Dsp. quattro Drg in ordine di frequenza assorbono, infatti, il 54% della casistica attribuita ai dieci Drg più trattati. Si rileva, altresì, la tendenziale omogeneità della casistica trattata in regime di Dsp nei diversi ospedali italiani: i 10 Drg più frequenti nel complesso del campione sono spesso inclusi tra i 10 più frequenti indicati dai singoli ospedali. Il Drg 343 è quello maggiormente presente (compare tra i 10 Drg più frequenti indicati da 32 dei 43 ospedali censiti), seguito dal 270 (in 31 elenchi); relativamente meno diffuso, invece, il 60 (solo in 9 elenchi) (tabella 7). Si confermano, quindi, le discipline chirurgiche più coinvolte nell’attività di Dsp, ossia: la Chirurgia generale, la Dermatologia, l’Oculistica, l’ORL, l’Ortopedia e l’Odontoiatria. Discussione Il modello organizzativo della Day surgery, nel caso di problemi chirurgici “minori”, ha l’obiettivo di ottimizzare l’utilizzo delle risorse ospedaliere, facilitando al contempo i pazienti e le loro famiglie, da un punto di vista psicologico e sociale, riducendo la durata della degenza e le complicanze legate all’ospedalizzazione prolungata ed assicurando la pari efficacia dei trattamenti associata ad una maggiore appropriatezza organizzativa (Rolli et al, 2001). La Day surgery pediatrica, oltre ai vantaggi di riduzione dei costi sanitari e delle liste di attesa ed alla maggiore disponibilità di posti letto per pazienti affetti da patologie più gravi, presenta particolari vantaggi clinici di rilievo, connessi ad una riduzione del trauma da ospedalizzazione e del rischio di infezioni nosocomiali. La prima descrizione di “One Day Surgery” in pazienti pediatrici, di Nicol e Hezfechel, risale all’inizio del secolo scorso e questa modalità di ricovero chirurgico ha condizionato lo sviluppo dell’anestesia pediatrica, anche molto prima che si generalizzasse l’attenzione sui costi dell’assistenza. Uno studio dell’American Academy of Pediatrics del 1979, dimostra che già allora oltre il 50% degli interventi nei bambini veniva effettuato in regime di ricovero diurno (Salvo et al, 1999). In Canada, uno studio realizzato presso l’Ontario Children Hospital tra il 1992 e il 1997 ha evidenziato significativi livelli di efficacia e di sicurezza garantiti dall’erogazione di prestazioni in regime di Dsp: in un contesto nel quale l’attività di Dsp copre oltre il 60% della casistica pediatrica chirurgica totale, si è rilevato un buon esito delle prestazioni e un basso rischio di complicanze (1,6%) (Letts et al, 2001). Tuttavia i risultati del censimento dei modelli di organizzazione delle attività di Dsp negli ospedali italiani, effettuato nell’ambito del Progetto di ricerca finalizzata per lo “Sviluppo di criteri e modelli di ri- 152 Politiche sanitarie, 5, 3, 2004 ferimento per la diffusione della Day surgery in campo pediatrico”, hanno evidenziato una frequenza ancora bassa, soprattutto nel centro e nel sud d’Italia, sia di presidi ospedalieri nei quali si erogano prestazioni di Dsp (il 55% in media, sul campione degli ospedali inclusi nella rilevazione), sia di casi chirurgici pediatrici trattati in regime di Dsp (il 23% in media, sulle strutture di Dsp censite). L’emanazione molto recente delle Linee guida relative alla Day surgery in generale, e la mancanza di specifiche indicazioni normative e programmatorie per l’attivazione in particolare della Day surgery pediatrica, contribuiscono probabilmente a spiegare la realtà della Dsp osservata in Italia, contrassegnata, in generale, da una notevole variabilità organizzativa e da uno sviluppo insufficiente. Le principali caratteristiche delle strutture italiane di Dsp emerse dal censimento, infatti, si possono ricondurre a: • una notevole “giovinezza”, dato che le strutture censite sono attive in media solo da 3 anni e mezzo; • dimensioni ancora molto ridotte, con una dotazione in media pari a 2,9 posti letto; • una netta prevalenza della soluzione organizzativa relativamente più semplice, ossia l’inserimento della Dsp all’interno delle attività dell’Unità operativa di Chirurgia pediatrica (adottato dal 55,1% delle strutture censite) o di più Unità operative chirurgiche (20,4%), e una frequenza ancora molto limitata di strutture dedicate alla Dsp (12,2%) o inserite in strutture di Day surgery generale (12,2%); • una disponibilità limitata di personale medico e infermieristico dedicato; • un volume di attività erogata ancora molto contenuto, in termini sia di casi trattati (pari, in media, solo a 314 l’anno e, al massimo, a 1370 per ciascuna struttura), sia di quota di casi chirurgici pediatrici (pari, in media, al 23,1% e, al massimo, al 28,6%), sia di ore di sala operatoria dedicate (inferiore a 10 a settimana in oltre tre quarti delle strutture); • una gamma modesta di interventi eseguiti. Dall’esame dei Drg più frequenti nelle singole strutture di Dsp censite è emerso, infatti, che i cinque Drg più citati sono stati indicati da oltre il 58% delle strutture e che il 64,4% della casistica attribuita ai Drg più frequentemente trattati in Dsp è classificata in soli cinque Drg. Nel complesso, pertanto, il quadro che emerge dal censimento effettuato sembra indicare l’esisten- za di ampi margini di incremento delle attività di Dsp sul territorio italiano: • dal lato del volume di casi trattati, alla luce sia del confronto con le realtà estere, soprattutto anglosassoni, sia della constatazione della variabilità osservata tra realtà italiane in termini di quota di casi chirurgici pediatrici trattati in regime di Dsp; • dal lato della tipologia di casi trattati, considerato lo scarto fra gli interventi eseguibili in Dsp (in base alle indicazioni contenute nelle citate Linee guida dell’1 agosto 2002) e la tipologia di interventi attualmente eseguiti in Dsp; • dal lato dell’organizzazione, ampliando il numero di strutture dedicate alla Dsp, soprattutto all’interno degli ospedali nei quali maggiore è il volume di casistica pediatrica chirurgica e nei quali è relativamente più facile trasferirne in regime di Dsp una quota più importante. Più in generale, lo sviluppo della Day surgery, tanto più in campo pediatrico, deve passare attraverso una razionalizzazione dell’assistenza chirurgica nel suo complesso ed una scrupolosa organizzazione di procedure di selezione, ammissione, cura e dimissione del paziente (Pepe et al, 2000). Il perseguimento dell’ampliamento delle attività di Dsp potrà pertanto beneficiare dell’emanazione di apposite Linee guida specifiche, quali quelle prodotte nell’ambito del Progetto di ricerca finalizzata citato, nelle quali si offrano indirizzi comuni a supporto delle scelte da adottare a livello locale, relativamente non soltanto ad aspetti logistici e organizzativi interni, ma anche circa le componenti del processo assistenziale, con particolare attenzione alla completezza e accuratezza dell’informazione da garantire al paziente e ai suoi familiari, e circa le procedure che possono essere erogate in regime di Dsp. Bibliografia Rolli M, Rodler M, Petropulacos K, Baldi R (2001), Il day surgery ortopedico in Emilia-Romagna, Minerva Anestesiol, 67 (Suppl. 1 al n. 9): 7-22. Salvo I, Dabrowska D, Casassa M, Rota E (1999), One Day anestesia in età pediatrica, Minerva Anestesiol, 65 (Suppl. 1 al n. 5): 49-52. Letts M, Davidson D, Splinter W, Conway P (2001), Analysis of the efficacy of pediatric day surgery, Can J Surg, 44: 93198. Pepe N, Pepe P, Carnì D (2000), Aspetti legislativo, medico-legale ed economico del Day hospital, Minerva chirurgica, 55: 475-85.