DICHIARAZIONE DI ASSENSO DELL` ESERCENTE LA POTESTA

DICHIARAZIONE DI ASSENSO
DELL' ESERCENTE LA POTESTA’ PER MINORE DI 18 ANNI
O
DEL TUTORE PER MAGGIORENNI CON LIMITATE FUNZIONI PSICO-MOTORIE
Il sottoscritto …………………………………………………..……………………..
Nato a ………………………………………. Il …………………………………….
Residente a ………………………………..
Via ……………..………….………….
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2 nel caso di
mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non
rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
• Di essere il padre / la madre / il tutore / l'esercente la patria potestà ( cancellare le voci non
pertinenti)
di ………………………………………………………………………………………….
Nato a ………………………………………. Il .…………………………………….
Residente a ………….…………………..
Via …………………...………………….
• Di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire, che il tutelato svolga
attività di volontariato (conduzione dei cani in passeggiata e/o toelettatura-spazzolatura)
presso il canile consortile di Cossato e/o altre eventuali strutture convenzionate che
ospitano i cani tutelati dal Consorzio dei Comuni della zona Biellese.
• Di esonerare espressamente il Consorzio dei Comuni Biellesi, le Associazioni ed i
Gestori da ogni responsabilità derivante dalle attività di volontariato.
• Di avere ricevuto, presa visione e accettato in ogni sua parte il Regolamento per l'attività
di Volontariato, con particolare riferimento all'articolo 5: "I minori di anni 18 nel condurre i
cani devono essere sempre affiancati da persona maggiorenne. I volontari anche
maggiorenni con limitate funzioni psico-motorie o con capacità fisica inadeguata devono
essere obbligatoriamente affiancati da un familiare maggiorenne o da persona da
quest'ultimo designata."
• Di essere consapevole che l'affiancamento di minori o di persone con limitate funzioni
psico-motorie è consentito ai volontari maggiorenni che si rendano disponibili a questo
servizio previo accordo specifico con il tutore o chi esercita la patria potestà, ma non
costituisce un obbligo da parte delle Associazioni, del Consorzio dei Comuni Biellesi, o dei
Gestori.
per accettazione:.....................................................
data:.........................................................................