Modulo d`identificazione e di autodichiarazione fiscali per le

Modulo d’identificazione e di autodichiarazione
fiscali per le persone fisiche
VAUDOISE VITA - Compagnia di Assicurazioni SA
Place de Milan – Casella postale 120
1001 Losanna
http://www.vaudoise.ch
Questo modulo è richiesto per le assicurazioni previdenziali individuali libere del pilastro 3b con componente di
risparmio (prodotti di capitalizzazione, prodotti finanziari e rendite di vecchiaia), così come per i depositi di premi
vincolati a contratti dei pilastri 3a e 3b.
Questo modulo non è necessario per le persone che hanno già completato e firmato un modulo di identificazione e di
autodichiarazione fiscali nel quadro del FATCA e del SAI (Scambio Automatico di Informazioni), a meno che nuovi elementi
influenzino lo statuto fiscale.
Riservato alla Vaudoise Vita
o
N di contraente:__ __ __ __ __ __ __
Contratto di assicurazione interessato:
Ruolo della persona da identificare
Il firmatario (persona da identificare) completa il presente documento in qualità di (indicare la risposta
corretta):
□
Stipulante/co-contraente
Sottoscrizione di un nuovo contratto o cambiamento di contraente (cessione).
□
Titolare del conto
Nell’ambito di un versamento delle prestazioni seguenti (lista esaustiva):
-
□
scadenza totale e parziale
riscatto totale e parziale
capitale decesso
rendita d'invalidità
-
partecipazione alle eccedenze
rendita vitalizia, flessibile, certa
prelevamenti occasionali
prelevamenti del bonus Serenity
Creditore pignoratizio
Costituzione in pegno di una polizza d’assicurazione presso una persona fisica.
Da completare a cura della persona da identificare
1. Persona da identificare
Appellativo:
□ Signor
□ Signora
Cognome, nome:
Data di nascita:
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Indirizzo del domicilio
principale:
NPA /Località / Nazione:
o
N di telefono principale:
Con prefisso internazionale
Località e nazione di nascita:
Nazionalità:
Altra(e) nazionalità:
□ No, nessuna altra nazionalità
□ Sì:
La preghiamo di indicare tutte le nazionalità
Ed. 01.2017
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Modulo d’identificazione e di autodichiarazione
fiscali per le persone fisiche
Numero d'Identificazione Fiscale (NIF)
Paese di assoggettamento fiscale
obbligatorio per i Paesi di assoggettamento fiscale
diversi dalla Svizzera
1
2
3
La preghiamo di indicare tutti i Paesi di assoggettamento fiscale.
Se gli Stati Uniti d'America sono uno dei Paesi di assoggettamento fiscale ai sensi del FATCA e della nota esplicativa
«US-Person», si prega di allegare un modulo americano W-9 debitamente compilato, datato e firmato sul quale figuri il
numero d’identificazione fiscale personale americano (TIN).
Il modulo W-9 dell’IRS è disponibile all’indirizzo https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf
Nota FATCA
Il FATCA (Foreign Account Tax
Compliance Act) è una legge fiscale
adottata dagli Stati Uniti che
consente imposizioni fiscali su tutti i
conti esteri delle persone soggette
alle imposte statunitensi. Le persone
in questione sono definite dal
termine generico «US-Person».
Il FATCA esige che gli istituti
finanziari identifichino tra i conti che
gestiscono quelli detenuti da «USPerson» e che si adoperino a
informare periodicamente l’IRS per
conto delle persone in questione.
«US-Person»: soggetto fiscale
americano
IRS: Internal Revenue Service (autorità
fiscali americane)
Conto: corrisponde al contratto
d’assicurazione o al conto di deposito
dei premi per le Compagnie
d’Assicurazione vita
Ed. 01.2017
Nota esplicativa «US-Person»
Ai fini del FATCA, per «US-Person» si intende:
cittadini degli USA, inclusi i detentori di un passaporto USA
o della doppia cittadinanza degli USA e di un altro paese (in
genere, la cittadinanza USA viene acquisita se il luogo di
nascita si trova negli USA o in un territorio soggetto agli
USA, ossia Guam, Commonwealth delle Isole Marianne
settentrionali, Commonwealth di Porto Rico e Isole Vergini
americane. Questa viene conservata fino a un’eventuale
revoca);
residenti permanenti legali negli USA in qualsiasi momento
dell’anno civile (p.es. detentori di «green card»);
chiunque risponda ai criteri del «Substantial Physical
Presence Test», ossia chiunque abbia trascorso oltre 31
giorni negli USA nell’anno in corso e 183 giorni in totale
contando tutti i giorni dell’anno corrente, un terzo di quelli
dell’anno precedente e un sesto di quelli dell’anno prima
ancora;
chiunque sia soggetto al fisco negli USA per qualsiasi altra
ragione (p.es. se il/la coniuge è considerato/a «US-Person»
e si è scelto di presentare una dichiarazione fiscale
congiunta negli USA).
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Modulo d’identificazione e di autodichiarazione
fiscali per le persone fisiche
2. Procura(e)
La persona da identificare dichiara di non essere detentrice di procure e/o di non aver dato alcuna procura a
terzi:
□ Sì
□ No
 Completare:
Appellativo:
□ Incaricato della procura (mandatario)
□ Rappresentante legale
□ Curatore
□ Tutore
□ Altro/i
□ Signor
□ Signora
□ Persona giuridica
Persona fisica/giuridica
Cognome, nome/ragione sociale:
Indirizzo del domicilio
principale/della sede sociale:
NPA/Località/Nazione:
3. Documenti da allegare obbligatoriamente per la persona da identificare
Una copia leggibile fronte-retro di un documento d'identità in corso di validità e firmato (carta d'identità,
passaporto o permesso di soggiorno).
4. Statuto fiscale non in Svizzera
La persona da identificare è informata del fatto che la sua identità può essere comunicata alle autorità fiscali
del/dei suo/suoi Paese/i di residenza fiscale. A tali autorità possono essere trasmessi anche dati,
segnatamente nome, indirizzo e relazione assicurativa. La persona da identificare autorizza altresì la
VAUDOISE VITA a trasmettere qualsiasi modulo richiesto alle autorità summenzionate (in particolare il
modulo W-9 per le «US-Person»).
La persona da identificare rinuncia all’applicazione delle prescrizioni relative alla protezione dei dati per
permettere la trasmissione dei dati descritti in precedenza.
5. Firme
La persona da identificare dichiara di aver risposto in modo completo e veritiero alle domande precedenti, e
si impegna ad informare entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsiasi cambiamento che possa influenzare
il suo statuto fiscale.
Luogo e data
Firma (persona da identificare)
Firma del rappresentante della persona
da identificare
Ed. 01.2017
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