Modulo d`identificazione e di autodichiarazione «US

Modulo d’identificazione e di autodichiarazione
«US-Person» per le persone giuridiche
VAUDOISE VITA - Compagnia di Assicurazioni SA
Place de Milan – Casella postale 120
1001 Losanna
http://www.vaudoise.ch
[
Proposta / Polizza n°
] [
Agenzia n°
]
] [
Nome
]
Stipulante / co-contraente:
[
Cognome / ragione sociale
Questo modulo è richiesto per le assicurazioni individuali libere "pilastro 3b" con componente di
risparmio (prodotti di capitalizzazione, prodotti finanziari e rendite di vecchiaia).
Il firmatario (persona giuridica da identificare) completa il presente documento in qualità di (spuntare la
risposta corretta):
□
Stipulante / co-contraente
Sottoscrizione di un nuovo contratto o cambiamento di stipulante (cessione).
□
Titolare del conto
Nell’ambito di un versamento delle prestazioni seguenti (lista esaustiva):
-
□
scadenza totale e parziale
riscatto totale e parziale
capitale decesso
rendita d’invalidità
-
partecipazione alle eccedenze
rendita vitalizia, flessibile, certa
prelevamenti regolari
prelevamenti del bonus Serenity
Creditore pignoratizio
Costituzione in pegno di una polizza d’assicurazione presso una persona giuridica.
«Questo modulo non è richiesto per le persone che hanno già completato e firmato un modulo di identificazione e di
autodichiarazione “US-Person”, a meno che dei nuovi elementi influenzino lo statuto di “US-Person”»
Ed. 01.01.2016
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«US-Person» per le persone giuridiche
1. Persona giuridica da identificare
Titolo:
Persona giuridica
Ragione sociale:
Indirizzo principale:
NPA / località / paese:
□ L’indirizzo principale è identico all’indirizzo legale
□ L’indirizzo principale è diverso dall’indirizzo legale – si prega di compilare:
Nel caso di una società con sede sociale in Svizzera, è obbligatorio comunicarci l’indirizzo della sede
sociale.
Nel caso di una società con sede sociale all’estero, è obbligatorio comunicarci l’indirizzo della succursale in
Svizzera (se esistente).
Ragione sociale:
Indirizzo legale:
NPA / località / paese:
2. Documenti da allegare obbligatoriamente per la persona giuridica da identificare
Una copia dell’estratto del registro di commercio o di un documento equivalente per le società non iscritte al
registro di commercio, rilasciato da non più di 12 mesi, nonché le copie leggibili (fronte retro) dei documenti
d’identità in corso di validità delle persone che hanno firmato i documenti richiesti dalla VAUDOISE VITA.
Un cartoncino firme aggiornato con l’indicazione del potere di firma per le società non iscritte al registro di
commercio nonché per le società iscritte ove il potere di firma non sia visibile sulla copia dell’estratto del
registro di commercio.
Ed. 01.01.2016
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«US-Person» per le persone giuridiche
3. Identificazione
Numero GIIN (Global Intermediary Identification Number) :
(esempio OTAH86.99999.SL.756)
GIIN: http://apps.irs.gov/app/fatcaFfiList/flu.jsf
Se il numero GIIN è indicato e il paese corrispondente all’indirizzo principale si trova nell’elenco IGA
(Intergovernmental Agreement) – modello 1 IGA o modello 2 IGA –, non è necessario compilare le pagine 4
e 5 del presente modulo, che va trasmesso alla VAUDOISE VITA.
È possibile consultare l’elenco dei paesi dei modelli IGA 1 e 2 sulla piattaforma dell’IRS:
http://www.treasury.gov/resource-center/tax-policy/treaties/Pages/FATCA-Archive.aspx
Ed. 01.01.2016
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«US-Person» per le persone giuridiche
4. Autodichiarazione dello statuto fiscale di «US-Person»
Nota FATCA
Il FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) è una legge fiscale adottata dagli Stati Uniti volta a
identificare le «US-Person» che detengono attivi finanziari su conti non statunitensi o tramite aziende
non statunitensi.
Il FATCA esige che gli istituti finanziari identifichino tra i conti che gestiscono quelli detenuti da «USPerson» e che si adoperino a informare periodicamente l’IRS per conto delle persone in questione e a
ottenere una classificazione FATCA (statuto FATCA) per tutti i clienti persone giuridiche.
«US-Person»: soggetto fiscale americano
IRS: Internal Revenue Service (autorità fiscali americane)
Conto: corrisponde al contratto d’assicurazione o al conto di deposito dei premi per le Compagnie d’Assicurazione
vita
Nota esplicativa «US-Person»
Il termine «US-Person» designa un persona giuridica
• insediata negli Stati Uniti o in un territorio americano, ossia Samoa americane, Guam, Baia di
Guantánamo (Cuba), Atollo di Midway, Isole Marianne settentrionali, Porto Rico, Isole minori esterne
degli Stati Uniti, Isole vergini americane, Atollo di Wake, o
1
• soggetta al diritto degli Stati Uniti o di uno degli Stati americani.
¹ In generale, le persone giuridiche soggette al diritto statunitense sono considerate «US-Person». Tuttavia, alcune
persone giuridiche americane non sono soggette alla dichiarazione FATCA, ad esempio gli organismi americani di
beneficenza qualificati, le agenzie governative americane, le società quotate in borsa e le società affiliate
qualificate, determinati broker registrati, determinate fiduciarie e fondi esonerati. Chi rientra in queste tipologie di
persona giuridica è invitato a indicare il codice di esenzione corrispondente sul modulo W-9.
Dopo aver letto e preso conoscenza della nota FATCA e della nota esplicativa «US-Person», la persona
giuridica da identificare conferma i dati summenzionati e dichiara che:
□ non possiede lo statuto fiscale di «US-Person».
Si prega di firmare la dichiarazione di consenso (punto 5, lettera a) e di fornirci il modulo americano
W-8BEN-E o W-8IMY debitamente compilato, datato e firmato.
□ possiede lo statuto fiscale di «US-Person».
Si prega di firmare la dichiarazione di consenso (punto 5, lettera b) e di fornirci il modulo americano
W-9 debitamente compilato, datato e firmato sul quale figuri il numero personale fiscale di identificazione
americano (TIN).
I moduli dell’IRS possono essere ottenuti all’indirizzo https://apps.irs.gov/app/picklist/list/formsPublications.html
Ed. 01.01.2016
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«US-Person» per le persone giuridiche
5. Dichiarazione di consenso
a) Se a pagina 4 ha risposto di non avere lo statuto fiscale di «US-Person»:
La persona giuridica da identificare informerà entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsivoglia
cambiamento del proprio statuto fiscale. In particolare, nel caso di acquisizione o di perdita dello statuto
fiscale di «US-Person» ai sensi delle disposizioni americane del FATCA.
Luogo e data
Firma (persona giuridica da identificare)
Firma del rappresentante legale
Allegato: modulo W-8BEN-E o W-8IMY
b) Se a pagina 4 ha risposto di avere lo statuto fiscale di «US-Person»:
La persona giuridica da identificare che detiene lo statuto fiscale di «US-Person» è informata che la sua
identità potrà essere comunicata alle autorità fiscali americane e che dei dati potranno essere trasmessi alle
autorità in questione, in particolare il suo nome, il suo indirizzo e informazioni riguardanti il rapporto
assicurativo. Essa autorizza altresì la VAUDOISE VITA a trasmettere il modulo americano W-9 alle autorità
summenzionate.
La persona giuridica da identificare rinuncia all’applicazione delle prescrizioni relative alla protezione dei dati
per permettere la trasmissione dei dati descritti in precedenza.
La persona giuridica da identificare informerà entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsivoglia
cambiamento del proprio statuto fiscale. In particolare, nel caso di acquisizione o di perdita dello statuto
fiscale di «US-Person» ai sensi delle disposizioni americane del FATCA.
Luogo e data
Firma della «US-Person» (persona giuridica)
Firma del rappresentante legale
Allegato: modulo W-9
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