Domanda di partecipazione adulti

Domanda di partecipazione
Concorso fotografico
“Scatta il Diritto Umano”
Il modulo dovrà esse compilato dai concorrenti in tutte le sue parti, pena l’esclusione dal concorso.
Cognome_____________________________________________________________________
Nome________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________________
Residente in via (indirizzo)________________________________________________________
C.A.P. ____________________ Città_______________________________________________
Provincia______________________________________________________________________
Recapito telefonico _____________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________________
Attenzione!!! al fine della partecipazione al concorso è necessario venga fornito un numero di
telefono e un indirizzo e-mail valido a cui poter fare riferimento per possibili comunicazioni da
parte degli organizzatori. Ci si impegna inoltre a dare risposta qualora contattati.
Il/la sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità, dichiara che:

ha letto, capito ed accettato il regolamento inerente il Concorso, e che partecipa in rispetto di
codesto;

le fotografie presentate non violano la proprietà intellettuale, la privacy, la dignità del soggetto
ritratto, le leggi che tutelano l’uso dell’altrui immagine o qualunque altro diritto di terzi;.

solleva l’Associazione Amnesty International onlus e il Gruppo Amnesty International di
Montebelluna da ogni responsabilità imputabile alla mancata ottemperanza dell’impegno assunto.
Responsabilità eventualmente derivanti dalla pubblicazione delle immagini presentate in occasione
del concorso e/o in altri contesti come ad esempio mostre, pubblicazioni, articoli su riviste e/o su libri
e/o sui siti internet dell’Associazione e/o all’interno di altri tipi di pubblicazione a carattere artistico e
promozionale della stessa Associazione

che otterrà la liberatoria firmata dal soggetto fotografato qualora la identità di questo sia
riconoscibile, e che copia/scansione di tale documento verrà inoltrata per e-mail insieme alle foto
formato digitale entro la data prevista dal regolamento.
Data ____________________
Firma ____________________________________
Amnesty International Gruppo Italia 111 di Montebelluna
c/o Casa del Volontariato - Via Dante, 14 - 31044 Montebelluna (TV)
www.amnestymontebelluna.it – [email protected]
In base al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 sulla tutela dei dati personali, autorizzo il
Gruppo Amnesty International di Montebelluna, e per esso Amnesty International onlus, al
trattamento dei miei dati personali per gli adempimenti inerenti all’organizzazione del Concorso
Fotografico e la relativa mostra, nonché alla pubblicazione delle mie opere. Ciò eccettuato, i dati non
saranno diffusi ad ulteriori soggetti terzi, fatti salvi obblighi di legge.
Il conferimento dei dati è facoltativo: in assenza del conferimento, tuttavia, sarà impossibile per
Amnesty International dare seguito alla corretta partecipazione al concorso da Lei richiesta.
Ulteriori info: http://www.amnesty.it/informativa-privacy.html
In fede
Data ____________________
Firma _____________________________________
Si allega fotocopia/scansione della carta di identità personale
ATTENZIONE: LA SCANSIONE DEL PRESENTE DOCUMENTO, CON ANNESSA SCANSIONE
DELLA CARTA DI IDENTITA’, VA SPEDITO TRAMITE E-MAIL A:
[email protected]
Amnesty International Gruppo Italia 111 di Montebelluna
c/o Casa del Volontariato - Via Dante, 14 - 31044 Montebelluna (TV)
www.amnestymontebelluna.it – [email protected]