Modulo di partecipazione adulti
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Modulo di partecipazione adulti
MODULO DI PARTECIPAZIONE ADULTI (I dati raccolti non hanno fini commerciali da parte di Zenit SGR) IL MODULO VA COMPILATO INTERAMENTE Io sottoscritta/o ______________________________________ Nata/o a _____________________________________ il ______________________ Residente a ______________________________________________________________ Indirizzo mail ____________________________________ telefono ____________________________ chiedo di poter concorrere al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE”. AUTORIZZO ZENIT SGR a cedere a CASA OZ: A. l’utilizzo senza limiti di tempo di tutti i materiali foto inviati in occasione della partecipazione al Concorso fotografico, e alla diffusione degli stessi con qualunque mezzo e modalità, anche tramite terze parti, in sponsorship o collaborazione, su territorio italiano ed estero, esclusivamente col fine di realizzare il Concorso fotografico e successivamente allo stesso di illustrare i propri progetti/attività e/o reperire fondi utili al perseguimento degli scopi istituzionali della associazione stessa; B. le immagini e i relativi diritti in forma del tutto gratuita e pertanto, in relazione a detto utilizzo, si dichiara espressamente la rinuncia alla corresponsione di qualsiasi compenso o rimborso spese, fatto salva la citazione di me medesimo quale autore delle immagini, ove questo tecnicamente possibile; DICHIARO C. di manlevare l’associazione da qualsiasi utilizzo che terzi possono fare di detto materiale una volta reso in forma pubblica su riviste o siti istituzionali della associazione o comunque correlati alle attività benefiche della medesima. □ □ TITOLO DELLA FOTOGRAFIA _______________________________________________________________________________________ RACCONTA LA FOTOGRAFIA (FACOLTATIVO) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ NEL CASO IL SOGGETTO DELLO SCATTO SIA UN MINORE, Zenit SGR, in accordo con CASA OZ chiede di compilare la Liberatoria diritti sui materiali prodotti per il Concorso fotografico e tutela della privacy. (tale liberatoria sarà necessaria ogni qualvolta il soggetto e/o i soggetti siano distinti o distinguibili) Io sottoscritto ____________________________________________________________________________________ DICHIARO che il minore è stato da me fotografato al fine della mia partecipazione al concorso fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” e che le immagini potranno essere utilizzate da CASA OZ per scopi associativi. □ DA COMPILARE A CURA DELL’ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE DEL MINORE RITRATTO* Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________ il ____________________________ residente a ________________________________________________________ in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________ telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al presente Regolamento. IN RELAZIONE ALLA TUTELA DELLA PRIVACY, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA • di conoscere che il responsabile del trattamento dei dati è la associazione medesima, • di essere consapevole dei diritti di cui al D Lgs 196/03 oltre che dell’ambito di diffusione, delle modalità e delle finalità di trattamento; dare, con la sottoposta firma, il consenso per l’intero trattamento, anche a riguardo dei propri dati da parte di □ diCASA OZ. Data ______________ Luogo ________________________ Firma ________________________ * NEL CASO IN CUI LA FOTO RITRAGGA PIU’ MINORI CONTEMPORANEAMENTE, SI PREGA DI COMPILARE A CURA DI OGNI SOGGETTO ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE LA LIBERATORIA SOTTOSTANTE Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________ il ____________________________ residente a ________________________________________________________ in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________ telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al presente Regolamento. Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________ il ____________________________ residente a ________________________________________________________ in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________ telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al presente Regolamento. Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________ il ____________________________ residente a ________________________________________________________ in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________ telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al presente Regolamento.