DICHIARAZIONE ATTESTANTE la VOLONTÀ di

N7000/05
DICHIARAZIONE ATTESTANTE la VOLONTÀ
di ESPRIMERE il VOTO nel LUOGO di DETENZIONE
___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________
nat___ a _______________________________________________ il ___________________________
residente nel Comune di _______________________________________________________________
in via _____________________________________________________________________ n. _______
tessera elettorale n. ___________________ sezione n. _______ del Comune di ___________________
ai sensi dell'art. 8 della legge 23 aprile 1976, n. 136
DICHIARA
di voler esercitare il diritto di voto per i comizi elettorali del ____________________________________,
presso il luogo di detenzione sottoindicato.
Data _____________________
______________________________
FIRMA
Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).
(1)
________________________________________________________________________________
Prot. n. __________
Al Signor Sindaco del Comune di
ARCHI
Visto: si attesta che il/la richiedente è qui detenuto/a e si trasmette alla S. V., con preghiera di
rimettere, nei termini fissati dalla legge, l'attestazione di registrazione nell'apposito elenco prescritto dalle
vigenti disposizioni.
Data _____________________
______________________________
IL DIRETTORE DELL'ISTITUTO
(1) Timbro lineare del luogo di detenzione o di custodia preventiva.