Condizioni aggiuntive per l`assicurazione dei costi per le cure

Condizioni aggiuntive per l'assicurazione
dei costi per le cure ospedaliere F
ai sensi della legge sul contratto d’assicurazione
(CAA/LCA)
Edizione 1.1.1997
Indice
Art. 1
Art. 2
Art. 3
Art. 4
Art. 5
Art. 6
Art. 7
Art. 8
Art. 9
Art. 10
Art. 11
Art. 12
Art. 13
Art. 14
Art. 15
Art. 16
Scopo e conclusione
Definizione di ospedali
Prestazioni in caso di tubercolosi
Cure di convalescenza e cure balneari
Degenze in cliniche psichiatriche
Parto in ospedale
Infortuni
Ospedalizzazione fuori cantone
Degenze ospedaliere all'estero
Estensione delle prestazioni
Malati cronici
Limite temporale delle prestazioni
Trasferimento in un ospedale
Tariffe esagerate
Premi
Disposizioni finali
Art. 1
Scopo e conclusione
1.
In base alle sue condizioni generali
d'assicurazione (CGA) ai sensi della LCA,
l'assicuratore fornisce un'assicurazione
dei
costi
delle
cure
ospedaliere
conformemente alle seguenti Condizioni
aggiuntive (CAA).
2.
Quest'assicurazione
è
unicamente
riservata alle persone finora assicurate
presso l'EGK per permettere loro di
conservare
i
diritti
acquisiti.
A
complemento
dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
quest'assicurazione
copre
i
costi
supplementari delle degenze ospedaliere
prescritte dal medico di cui all'art. 10 delle
presenti condizioni, dietro pagamento di
un supplemento di premio corrispondente.
In tal modo, i costi non assunti in seguito
alla scelta di cure private vengono coperti
parzialmente o integralmente.
3.
Periodo d'attesa in caso di puerperio
Il diritto alle prestazioni per il puerperio
inizia 9 mesi (270 giorni) dopo la
conclusione della presente assicurazione.
Lo stesso vale anche in caso di aumento
della copertura assicurativa. Fa stato la
data del trattamento.
5.
Non rientrano nella definizione di
"ospedali" gli stabilimenti di cura e di
convalescenza, gli stabilimenti per la cura
dell'alcolismo, le case di cura e le case
per anziani, nonché i reparti ospedalieri
per la cura delle malattie croniche.
Art. 3
Prestazioni in caso di tubercolosi
Se una persona assicurata si reca in un
ospedale
per
curare
un'affezione
tubercolare, essa avrà diritto all'importo
assicurato dall'assicurazione dei costi
delle cure ospedaliere F durante 90 giorni
al massimo nell'arco di due anni civili.
Art. 4 Cure di convalescenza e cure balneari
1.
L'assicuratore partecipa ai costi di
soggiorni indicati dal profilo medico e
prescritti da un medico in case di cura e di
convalescenza, sanatori e sanatori a
scopi multipli, come pure in centri di
riabilitazione.
2.
L'assicuratore versa durante 63 giorni al
massimo nell'arco di 5 anni consecutivi un
contributo di CHF 15.-- al giorno per il
grado di base e di CHF 5.-- al giorno per
ogni
altra
quota
assicurata
conformemente all'art. 1, cpv. 3, delle
presenti condizioni aggiuntive, ma al
massimo CHF 50.-- (per le cure balneari
al massimo CHF 25.--). Ogni soggiorno
deve essere notificato all'amministrazione
centrale prima dell'inizio della cura,
inoltrando il relativo certificato medico. La
violazione per colpa propria dell'obbligo di
notifica
comporta
il
rifiuto
delle
prestazioni. I contributi per le cure
vengono versati dopo un trattamento
medico continuato su prescrizione medica
della durata di almeno tre mesi oppure
dopo essere stati di dimessi da un
ospedale. Inoltre, i contributi per le cure
balneari
contemplati
da
quest'assicurazione vengono versati solo
se la persona assicurata segue un
trattamento su prescrizione medica in uno
stabilimento per cure balneari con
direzione medica, se viene effettuato un
esame d'entrata da parte del servizio
medico dello stabilimento di cura, se
vengono seguite cure balneari e terapie
fisiche e se viene effettuato un controllo
finale con relativo rapporto d'uscita
all'attenzione del medico che ha prescritto
il soggiorno di cura. Se non si adempie
alle condizioni sopracitate, non sussiste
alcun
diritto
alle
prestazioni
da
quest'assicurazione.
Somme assicurate
L'assicurazione dei costi delle cure
ospedaliere F è costituita da quote di volta
in volta di CHF 16'400.-- fra CHF 49'200.-e CHF 328'000.--.
4.
2.
Durata delle prestazioni
Quando una persona assicurata ha
usufruito interamente della somma
assicurata in seguito a una o più degenze
ospedaliere, le prestazioni di questa
assicurazione risultano esaurite e questo
si applica a tutte le malattie o ai postumi
di un infortunio che insorgono durante
l'appartenenza a questo ramo assicurativo
F.
Art. 2
Definizione di ospedali
1.
Per "ospedali" conformemente alle
presenti
condizioni
s'intendono
gli
ospedali pubblici e le cliniche (ospedali
cantonali, regionali, comunali, cliniche e
ospedali privati e stabilimenti ortopedici),
nei cui reparti per malattie acute il/la
paziente deve rimanere ricoverato/a per
motivi medici.
Art. 5 Degenze in cliniche psichiatriche
Per le degenze in cliniche psichiatriche e
reparti
psichiatrici
di
ospedali,
l'assicuratore rimborsa, per un periodo di
90 giorni nell'arco di due anni, i costi non
coperti derivanti dalla scelta della cura
medica privata o da una degenza fuori
cantone (differenza con i costi del reparto
comune). Per contro, non viene erogata
nessuna prestazione nel caso di cure di
disintossicazione da alcol o droghe.
Art. 6
Parto in ospedale
Le partorienti che si recano in un
ospedale per partorire hanno diritto
integralmente alle prestazioni da questo
ramo assicurativo.
Art. 7
Infortuni
In caso d'infortunio, l'assicuratore eroga le
stesse prestazioni dietro pagamento di un
supplemento di premio.
Art. 8
Ospedalizzazione fuori cantone
Se, contrariamente all'articolo 41, cpv. 3,
LAMal, il cantone di domicilio della
persona assicurata rifiuta di farsi carico
dei costi supplementari derivanti da
un'ospedalizzazione
fuori
cantone
motivata dal profilo medico, l'assicuratore
calcolerà le prestazioni come se il
cantone assumesse i costi supplementari
derivanti
dall'ospedalizzazione
fuori
cantone nell'ambito di un ricovero nel
reparto comune.
Art. 9
Degenze ospedaliere all'estero
Le persone assicurate che si recano
all'estero per farsi curare non hanno alcun
diritto alle prestazioni dall'assicurazione
dei costi delle cure ospedaliere. Le
prestazioni in caso di malattia durante un
soggiorno temporaneo all'estero sono
limitate a CHF 5'000.-- al massimo,
premesso che questo importo potrà
essere richiesto solo una volta durante
l'intera durata dell'assicurazione.
Queste prestazioni vengono erogate solo
se
la
copertura
dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
risulta insufficiente.
Art. 10 Estensione delle prestazioni
1.
Sono considerati costi delle cure
ospedaliere a tenore delle presenti CAA i
costi non coperti dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
delle cure mediche – segnatamente per
interventi, utilizzo della sala operatoria,
esami, utilizzo della sala parto, anestesia,
assistenza operatoria, materiale di
medicazione, radiografie, radioscopie,
medicinali,
personale
infermieristico
necessario,
trasfusioni
sanguigne,
prestazioni complementari per vitto e
alloggio inclusi – che sono fatturati in più
all'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie. Non si può ricorrere alle
prestazioni di quest'assicurazione per
coprire parzialmente o integralmente i
costi di cure ambulatoriali.
2.
Questo ramo assicurativo copre al
massimo CHF 1'000.-- per anno civile per
i costi di un trasporto d'emergenza al più
vicino ospedale. I trasporti di malati in
cliniche psichiatriche ed i costi di
salvataggio non vengono assunti.
Art. 11 Malati cronici
Se una o più degenze in un ospedale
acuto assumono il carattere di cura di una
malattia cronica (di regola dopo 90 giorni
ininterrotti di degenza ospedaliera), le
prestazioni possono essere ridotte alle
tasse del reparto comune del più vicino
ospedale pubblico per malattie croniche.
Art. 12 Limite temporale delle prestazioni
Se la persona assicurata rimane
ricoverata
ininterrottamente
in
un
ospedale per più di 120 giorni civili, non
vengono più erogate prestazioni per i
costi di vitto e alloggio per l'intera durata
dell'assicurazione
da
questo
ramo
assicurativo. Le interruzioni di 48 ore al
massimo nell'arco di una settimana non
vengono prese in considerazione.
Art. 13 Trasferimento in un ospedale
Tutte
le
prestazioni
da
quest'assicurazione dei costi delle cure
ospedaliere
vengono
erogate,
a
condizione che il trasferimento in
ospedale avvenga sulla base di un
certificato rilasciato da un medico con
diploma federale e che la degenza in un
ospedale acuto sia giustificata dal profilo
medico.
Art. 14 Tariffe esagerate
1.
Se, in caso di trattamenti in ospedale, gli
onorari richiesti e gli altri costi imputati in
questi casi sono fatturati a tariffe
esagerate
rispetto
alla
norma,
l'assicuratore può esigere una riduzione
corrispondente da chi ha emesso la
fattura. A tale scopo, la persona
assicurata dovrà inoltrare le fatture non
pagate all'assicuratore e conferirgli su
richiesta la necessaria la procura per
adire le vie legali.
2.
Se la persona assicurata rifiuta di
rilasciare la procura richiesta per adire le
vie legali, in tal caso l'assicuratore
rimborserà i costi in base alle tariffe
usuali.
Art. 15 Premi
I premi mensili di quest'assicurazione
devono
essere
versati
contemporaneamente ai premi ordinari.
Art. 16 Disposizioni finali
Nella misura in cui le presenti CAA non
contengano
nessuna
disposizione
speciale,
trovano
applicazione
le
condizioni
generali
d'assicurazione
(CGA/LCA).