Italian EQA Scheme for Coagulation tests: state of the art.

Programma
Programma di
di VEQ
VEQ per
per Coagulazione
Coagulazione
del
del Centro
Centro di
di Ricerca
Ricerca Biomedica
Biomedica
1
1
1
1
L.
L. Zardo
Zardo 1,, L.
L. Sciacovelli
Sciacovelli 1,, S.
S. Secchiero
Secchiero 1,, M.
M. Plebani
Plebani 1
11Centro di Ricerca Biomedica, Castelfranco Veneto (TV)
Centro di Ricerca Biomedica, Castelfranco Veneto (TV)
INTRODUZIONE
INTRODUZIONE
VALUTAZIONE
VALUTAZIONE delle
delle PRESTAZIONI
PRESTAZIONI
Il
Il Centro
Centro di
di Ricerca
Ricerca Biomedica
Biomedica (CRB),
(CRB), che
che dal
dal 1985
1985gestisce
gestisce programmi
programmi di
di VEQ,
VEQ, èè ilil
primo
primo ente
ente italiano
italiano ad
ad aver
aver ricevuto
ricevuto l’accreditamento
l’accreditamento degli
degli schemi
schemi di
di VEQ
VEQ da
da parte
parte del
del
Clinical
Clinical Pathology
Pathology Accreditation
Accreditation (CPA)
(CPA) del
del Regno
Regno Unito,
Unito, garanzia
garanzia che
che tutte
tutte le
le procedure
procedure
per
la
gestione
dei
programmi
di
VEQ
(dalla
scelta
dei
materiali
di
controllo,
per la gestione dei programmi di VEQ (dalla scelta dei materiali di controllo,
all’inserimento
all’inserimento dei
dei dati,
dati, ai
ai criteri
criteri di
di elaborazione,
elaborazione, alla
alla produzione
produzione dei
dei rapporti,
rapporti,
all’assistenza
all’assistenza ai
ai partecipanti)
partecipanti) sono
sono sotto
sotto controllo.
controllo. In
In particolare
particolare ilil CRB
CRB dal
dal 2007
2007 propone
propone
un
un programma
programma di
di VEQ
VEQ per
per la
la Coagulazione
Coagulazione base
base che
che vede
vede la
la partecipazione
partecipazione di
di circa
circa 400
400
laboratori
laboratori italiani.
italiani. Dal
Dal 2009
2009 ilil CRB
CRB propone
propone anche
anche un
un programma
programma dedicato
dedicato alla
alla
Coagulazione
Coagulazione speciale.
speciale.
Nell’ambito
Nell’ambito del
del programma
programma di
di VEQ
VEQ per
per Coagulazione
Coagulazione la
la
prestazione
prestazione analitica
analitica del
del laboratorio
laboratorio viene
viene valutata
valutata in
in termini
termini di
di
Scostamento
del
risultato
del
laboratorio
dal
Valore
Assegnato
Scostamento del risultato del laboratorio dal Valore Assegnato
(mediana
(mediana del
del gruppo
gruppo omogeneo).
omogeneo). Affinché
Affinché una
una prestazione
prestazione venga
venga
definita
definita soddisfacente
soddisfacente èè necessario
necessario che
che lo
lo scostamento
scostamento del
del risultato
risultato
del
del laboratorio
laboratorio dal
dal VA
VA sia
sia inferiore
inferiore all’errore
all’errore totale
totale ammissibile
ammissibile
(TEa),
(TEa), definito
definito dagli
dagli organizzatori
organizzatori dei
dei programmi
programmi di
di VEQ
VEQ sulla
sulla base
base
della
della variabilità
variabilità biologica
biologica secondo
secondo la
la formula
formula di
di Fraser
Fraser ed
ed
eventualmente
eventualmente modificato
modificato sulla
sulla base
base dello
dello stato
stato dell’arte
dell’arte (Tabella
(Tabella 1).
1).
E Ta
Tabella 1.
SCOPO
SCOPO
Scopo
Scopo di
di questo
questo lavoro
lavoro èè stato
stato quello
quello di
di evidenziare
evidenziare lo
lo stato
stato dell’arte
dell’arte relativamente
relativamente
alla
alla determinazione
determinazione dei
dei parametri
parametri basa
basa della
della coagulazione
coagulazione PT,
PT, APTT,
APTT, Fibrinogeno,
Fibrinogeno, ATIII
ATIII ee
D-dimero
D-dimero in
intermini
termini di
di variabilità
variabilità interlaboratorio
interlaboratorio ee di
di standardizzazione
standardizzazione fra
fra metodi.
metodi.
MATERIALI
MATERIALI ee METODI
METODI
In
In questo
questo lavoro
lavoro sono
sono stati
stati studiati
studiati ii dati
dati ottenuti
ottenuti dai
dai laboratori
laboratori partecipanti
partecipanti al
al
programma
programma di
di VEQ
VEQ relativamente
relativamente ai
ai campioni
campioni inviati
inviati nel
nel ciclo
ciclo 2009
2009 ee nei
nei primi
primi 22 esercizi
esercizi
del
del ciclo
ciclo 2010
2010 per
per un
un totale
totale di
di 16
16 campioni
campioni di
di controllo.
controllo. In
In particolare
particolare sono
sono stati
stati analizzati
analizzati
ii coefficienti
coefficienti di
di variabilità
variabilità riscontrati
riscontrati nei
nei diversi
diversi campioni
campioni per
per ii diversi
diversi sistemi
sistemi diagnostici
diagnostici
alla
alla diverse
diverse concentrazioni.
concentrazioni. Inoltre
Inoltre per
per la
la verifica
verifica della
della standardizzazione
standardizzazione fra
fra metodi
metodi
sono
sono stati
stati confrontati
confrontati ii valori
valori di
di concentrazione
concentrazione (mediane)
(mediane) ottenuti
ottenuti da
da sistemi
sistemi analitici
analitici
diversi
diversi nel
nel medesimo
medesimo campione.
campione.
Limiti di accettabilità
definiti dal CRB
PT
APTT
Fibrinogeno
AT III%
D-Dim ero
15,8
20,2
20,4
18,8
30,0
%
%
%
%
%
Il
Il laboratorio
laboratorio inoltre
inoltre riceve
riceve un
un report
report con
con le
le distribuzioni
distribuzioni di
di tutti
tutti ii
risultati,
risultati, le
le statistiche
statistiche (mediana,
(mediana, CV%
CV% ee DS)
DS) relative
relative ai
ai diversi
diversi
sistemi
sistemi diagnostici
diagnostici ee l’andamento
l’andamento delle
delle prestazioni
prestazioni del
del proprio
proprio
laboratorio
laboratorio relativamente
relativamente al
al tempo
tempo ed
ed alla
alla concentrazione.
concentrazione. Ciò
Ciò gli
gli
consente
consente di
di leggere
leggere ed
ed interpretare
interpretare ilil proprio
proprio risultato
risultato nell’ambito
nell’ambito di
di
tutti
tutti ii risultati
risultati ee le
le strumentazioni
strumentazioni presenti
presenti nel
nel territorio,
territorio, riuscendo
riuscendo
così
così aa valutare
valutare se
se un
un risultato
risultato non
non buono
buono èè con
con più
più probabilità
probabilità legato
legato
all’attività
all’attività del
del singolo
singolo laboratorio
laboratorio oo al
al sistema
sistema analitico
analitico utilizzato.
utilizzato.
Qualora
il
laboratorio
presenti
delle
prestazioni
Qualora il laboratorio presenti delle prestazioni non
non
accettabili
accettabili oo degli
degli outliers
outliers riceve
riceve un
un modulo
modulo di
di segnalazione
segnalazione che
che deve
deve
essere
compilato
e
conservato
dal
laboratorio
ad
evidenza
della
essere compilato e conservato dal laboratorio ad evidenza della
corretta
corretta gestione
gestione delle
delle prestazioni
prestazioni non
nonaccettabili.
accettabili.
Risultati del D-Dimero ottenuti dai partecipanti in 3 Campioni di controllo della VEQ CRB
PT INR - Variabilità interlaboratorio
CV%
Figura 1
20
18
16
14
Tabella 2
12
Metodo
1
2
3
4
5
6
n
20
6
12
12
20
13
mediana
79,5
214,0
209,5
235,0
249,0
417,0
CV%
26,1
3,5
11,7
11,0
11,0
19,9
n
22
7
13
12
20
12
mediana CV%
562,5
10,4
720,0
10,0
236,0
16,3
975,0
6,2
938,7
9,2
1897,5
4,3
n
23
8
12
13
19
20
mediana CV%
8,5
1141
6,7
1155
8,0
212
6,6
1920
4,5
1591
8,6
3606
1. Biopool Autodimer, 2. IL D-Dimer HS/ACL TOP, 3. Siemens D-Dimer Plus, 4. Roche STA Liatest D-D (FEU), 5. Vidas D-Dimero (FEU), 6. Siemens Innovance D-Dimer (FEU)
10
8
RISULTATI
RISULTATI ee DISCUSSIONE
DISCUSSIONE
6
4
2
0
Neoplastin Plus/STA Compact Roche
Neoplastin R/STA R Roche
PT Fib HS Plus/ACL 9000-10000-Elite IL
RecombiPlasTin/ACL TOP IL
Thromborel S/BCS Siemens
Triniclot PT Excel S/Thrombolyzer
Tromboplastina S Dasit-Diagen/Sysmex
tutti i metodi
FIBRINOGENO - Variabilità interlaboratorio
CV%
3,53
3,42
2,75
2,32
1,95
1,77
1,37
1,25
1,19
1,17
1,13
1,11
1,10
1,08
1,07
1,05
Innovin/Sysmex CA
PT INR
Figura 2
30
25
20
15
10
5
0
4,00
3,86
2,86
2,82
2,76
2,72
2,70
2,47
2,43
2,32
2,28
1,97
1,88
1,85
1,67
1,39
Dasit-Siemens Trombina (Clauss)
IL Fibrinogeno C (Clauss)
Roche STA fibrinogen (Clauss)
Siemens Multifibren U (Clauss)
Trinity Biotech Triniclot Fibrin. (Clauss)
IL PT Fibrinogen HS Plus
FBG (g/L)
PT:
PT: ii valori
valori in
in secondi
secondi ottenuti
ottenuti con
conle
le tromboplastine
tromboplastine ricombinanti
ricombinanti sono
sono più
più corti
corti rispetto
rispetto
aa quelli
quelli ottenuti
ottenuti con
con le
le non
non ricombinanti.
ricombinanti. Tali
Tali differenze
differenze si
si annullano
annullano nel
nel PT
PT INR
INR ma
ma solo
solo per
per
valori
valori di
di INR<2,
INR<2, per
per INR>2
INR>2 invece
invece le
le differenze
differenze fra
fra ii diversi
diversi sistemi
sistemi si
si confermano.
confermano. Quindi
Quindi
all’aumentare
all’aumentare dei
dei sec
sec l’allineamento
l’allineamento fra
fra le
le diverse
diverse tromboplastine
tromboplastine viene
viene meno
meno con
con conseguente
conseguente
aumento
aumento della
della variabilità
variabilità interlaboratorio
interlaboratorio (INR<1,7
(INR<1,7 CV=
CV= 6%,
6%, INR>1,7
INR>1,7 CV=14%)
CV=14%) (Figura
(Figura 1).
1).
APTT:
APTT: ii valori
valori in
in sec
sec sono
sono diversi
diversi aa seconda
seconda dei
dei reagenti.
reagenti. Tali
Tali differenze
differenze si
si attenuano,
attenuano,
ma
ma non
non si
si annullano,
annullano, nella
nella ratio
ratio e,
e, per
per valori
valori intorno
intorno al
al livello
livello di
di normalità,
normalità, portano
portano ad
ad
interpretazioni
interpretazioni cliniche
cliniche diverse
diverse del
del campione
campione (patologico/normale).
(patologico/normale).
FBG:
FBG: esistono
esistono differenze
differenze significative
significative nei
nei valori
valori ottenuti
ottenuti con
con sistemi
sistemi diagnostici
diagnostici diversi
diversi
pur
pur utilizzando
utilizzando tutti
tutti ilil metodo
metodo Clauss.
Clauss. La
La variabilità
variabilità interlaboratorio
interlaboratorio èè comunque
comunque migliore
migliore per
per ii
sistemi
sistemi Clauss
Clauss (CV=7-8%)
(CV=7-8%) piuttosto
piuttosto che
che ii derivati
derivati (CV=14-15%)
(CV=14-15%) (Figura
(Figura 2).
2).
ATIII:
ATIII: la
la standardizzazione
standardizzazione fra
fra ii diversi
diversi metodi
metodi cromogenici
cromogenici presenti
presenti nel
nel mercato
mercato
risulta
risulta molto
molto buona.
buona. II Bias
Bias dei
dei principali
principali sistemi
sistemi diagnostici
diagnostici verso
verso la
la mediana
mediana generale
generale sono
sono
infatti
infatti contenuti
contenuti fra
fra un
un +/+/- 5%
5% ee sono
sono indipendenti
indipendenti dal
dal livello
livello di
di concentrazione
concentrazione del
del campione
campione
(Figura
(Figura 3).
3).
D-Dimero:
D-Dimero: la
la variabilità
variabilità interlaboratorio
interlaboratorio èè buona
buona nei
nei livelli
livelli patologici
patologici mentre
mentre èè molto
molto
alta,
alta, soprattutto
soprattutto per
per alcuni
alcuni sistemi,
sistemi, nei
nei livelli
livelli normali.
normali. La
La standardizzazione
standardizzazione fra
fra sistemi
sistemi èè
scarsa
scarsa ee permangono
permangono due
due modalità
modalità di
di refertazione
refertazione (ng/mL
(ng/mL ee ng/mL
ng/mL FEU)
FEU) che
che forniscono
forniscono
risultati
risultati molto
molto diversi
diversi l’una
l’una dell’altra
dell’altra rendendo
rendendo difficile
difficile ilil confronto
confronto dei
dei risultati
risultati anche
anche da
da un
un
punto
punto di
di vista
vista clinico
clinico (Tabella
(Tabella 2).
2).
IL RecombiPlasTin
Antitrombina III - Bias% sistemi diagnostici vs tutti
Bias %
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
Figura 3
20
Il
Il Programma
Programma di
di VEQ
VEQ èè un
un ottimo
ottimo strumento
strumento per
per valutare
valutare ee monitorare
monitorare non
non solo
solo le
le
prestazioni
prestazioni del
del laboratorio
laboratorio ma
ma anche
anche lo
lo stato
stato dell’arte
dell’arte in
in termini
termini di
di standardizzazione
standardizzazione ee
variabilità
variabilità interlaboratorio
interlaboratorio dei
dei diversi
diversi sistemi
sistemi diagnostici
diagnostici presenti
presenti sul
sul mercato
mercato per
per ciascun
ciascun
parametro
parametro determinato
determinato nel
nel laboratorio.
laboratorio. II Programmi
Programmi di
di VEQ,
VEQ, se
se gestiti
gestiti in
in modo
modo efficiente
efficiente ed
ed
efficace,
sono
pertanto
un
fondamentale
punto
di
partenza
per
attivare
processi
efficace, sono pertanto un fondamentale punto di partenza per attivare processi di
di
miglioramento
miglioramento sia
sia nell’ambito
nell’ambito della
della standardizzazione
standardizzazione fra
fra sistemi
sistemi diagnostici
diagnostici che
che della
della
variabilità
variabilità interlaboratorio.
interlaboratorio. Processi
Processi di
di miglioramento
miglioramento che
che non
non possono
possono prescindere
prescindere da
da una
una
stretta
stretta collaborazione
collaborazione fra
fra laboratori,
laboratori, aziende
aziende del
del diagnostico
diagnostico ee gestori
gestori della
della VEQ.
VEQ.
15
10
5
0
-5
-10
-15
-20
50,55
55,00
57,00
58,90
60,00
69,00
78,00
82,00
86,00
86,80
89,60
90,00
91,00
91,00
91,40
92,00
G08/09 G03/10 G02/09 G11/09 G06/09 G02/10 G03/09 G01/10 G01/09 G04/10 G07/09 G12/09 G04/09 G05/09 G09/09 G10/09
(%ATIII)/Camp
Dasit-Biopool AT III (n=46)
IL Liquid Antitrombin (n=46)
Siemens Berichrom AT-III (n=42)
Trinity Biotech Trinichrom AT III (n=12)
Roche STA Antitrombina III (n=17)
L.L.Sciacovelli,
Sciacovelli,L.L.Zardo,
Zardo,S.
S.Secchiero,
Secchiero,M.
M.Plebani.
Plebani.Quality
QualitySpecifications
SpecificationsininEQA
EQAschemes:
schemes:from
fromtheory
theoryto
topractice.
practice.Chim
ChimClin
ClinActa
Acta346
346(2004)
(2004)87-97
87-97
• •L.L.Sciacovelli,
Sciacovelli,S.
S.Secchiero,
Secchiero,L.L.Zardo,
Zardo,A.
A.D’Osualdo,
D’Osualdo,M.
M.Plebani.
Plebani.Risk
RiskManagement
Managementininlaboratory
laboratorymedicine:
medicine:quality
qualityassurance
assuranceprograms
programsand
andprofessional
professional
competence.
ChimChem
ChemLab
LabMed
Med2007;
2007;45(6):
45(6):756-765
756-765
competence.Chim