la chirurgia bariatrica in toscana

LA CHIRURGIA BARIATRICA IN TOSCANA
IL PRESENTE DOCUMENTO CONDIVISO, SI RIFERISCE ALLA SPECIFICA ESPERIENZA
DEI CENTRI DI CHIRURGIA BARIATRICA IN ATTIVITA’ IN TOSCANA (EMPOLI,
FIRENZE, PISA, PISTOIA, SIENA), COME RICHIESTO DAL CSR. ESSO SI INSERISCE, PER
LE RELATIVE COMPETENZE, NEI LAVORI DEL GRUPPO DI STUDIO DELLA
COMMISSIONE REGIONALE “ALIMENTAZIONE E SALUTE”
L’esplosione epidemica dell’obesità nei paesi ad elevato sviluppo economico-sociale è pervenuta a
una dimensione tale da costituire, per l’Organizzazione Mondiale della Sanità, uno dei più
importanti settori di intervento per la tutela della salute pubblica. Il fenomeno è diffuso in varia
misura in tutte le regioni del nostro paese e la sua prevalenza è in costante aumento, con una
preoccupante espansione nell’età infantile. Il rischio che un bambino obeso diventi un adulto obeso
è direttamente proporzionale alla gravità dell’eccesso ponderale e all’età: circa il 30% dei bambini
obesi in età prescolare lo sarà da adulto, la percentuale arriva al 70-80% per gli adolescenti obesi.
L’ISTAT, nel 1999, calcola che un italiano adulto su tre (33,4 %) abbia un indice di massa corporea
superiore alla norma e che il 9,1% degli italiani sia francamente obeso.
Considerando una popolazione adulta residente in Toscana di oltre 3 milioni e mezzo di individui, si
può stimare una prevalenza dell’eccesso ponderale pari a 1.200.000 persone, di cui 500.000
francamente obese. Tra queste persone obese, si può ragionevolmente ipotizzare in base ai dati
statistici italiani che circa il 10%, cioè 50.000 persone siano affette dalla forma grave che
notoriamente, per riconoscimento da parte di tutte le figure professionali del settore, vede nella
terapia chirurgica l’unica possibilità terapeutica a lungo termine.
In una piccola proporzione (meno del 5%) l’obesità riconosce cause specifiche e viene definita
obesità secondaria. Nella maggior parte dei casi l’obesità viene definita essenziale e alla sua
insorgenza concorrono fattori sia ambientali che genetici. Tra i fattori ambientali si annoverano la
riduzione del dispendio energetico individuale, favorita dal lavoro sedentario e dallo scarso
esercizio fisico, e la sempre maggiore disponibilità di cibo, facilitata dall’ampia e variegata offerta
di prodotti alimentari e dal reddito pro-capite relativamente elevato. I fattori genetici, in larga
misura non ancora identificati, determinano il grado di predisposizione individuale e la familiarità.
L’obesità incide profondamente sullo stato di salute in quanto si accompagna frequentemente a
malattie quali il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica e altre gravi
patologie che in varia misura peggiorano la qualità di vita e ne riducono la durata. Per le sue
conseguenze e per la sua vasta diffusione l’obesità comporta un altissimo costo sociale. Dati sempre
più consistenti confermano che queste alterazioni, spesso silenti e subdole, sono presenti già nei
bambini e nei preadolescenti con eccesso ponderale (38,7% dei moderatamente obesi, e nel 49,7%
dei gravemente obesi).
L’obesità è nella massima parte dei casi una condizione cronica che richiede un’attenzione costante
da parte delle figure professionali coinvolte nell’inquadramento diagnostico e nel successivo
trattamento. Il paziente obeso rimane comunque il principale attore nell’esecuzione del programma
di terapia e nel mantenimento dei risultati a medio e lungo termine. A tal fine risulta indispensabile
affiancare all’intervento chirurgico, interventi rieducativi volti a modificare lo stile di vita e a
correggere il comportamento alimentare. L’intervento multidisciplinare può consentire al soggetto
di comprendere le cause del suo problema e di mettere in atto nella vita di tutti i giorni i
comportamenti idonei a raggiungere gli obiettivi prefissati, gestendo al meglio i vantaggi offerti
dalla chirurgia riducendo al minimo le potenziali complicanze.
Da questo contesto ne consegue la necessità di un’azione complessiva di indirizzo regionale per il
riconoscimento ufficiale dei centri multidisciplinari di chirurga bariatrica, al fine di superare la
frammentazione delle azioni e fornire percorsi terapeutici rigorosi e scientificamente corretti.
La Regione stabilisce inoltre i criteri di qualificazione professionale necessari per i nuovi centri che
chiederanno il suddetto riconoscimento.
La Giunta Regionale si impegna a dotare i suddetti centri di tutte le attrezzature necessarie e del
personale dedicato nelle varie figure professionali per le attività ambulatoriali e di ricovero.
L’obiettivo è quello di attivare in Toscana una rete di centri per la diagnosi e la terapia chirurgica
dell’obesità grave, in grado di garantire ai pazienti un percorso assistenziale in strutture altamente
qualificate al fine di evitare la fuga di pazienti verso altre regioni o addirittura verso l’estero ma al
contrario costituire sede di riferimento a livello nazionale ed internazionale.
La rete terapeutico-assistenziale
Si rende necessaria l’attuazione di una rete di servizi territoriali e ospedalieri che facciano
riferimento ai centri di alta specializzazione, caratterizzata dalla presenza di tutte le discipline
coinvolte nella diagnosi e nella terapia dell’obesità grave e delle malattie ad essa correlate. E’
prevista la condivisione tra le diverse categorie professionali dei programmi di trattamento in modo
da garantire la continuità terapeutico-assistenziale e l’ottimizzazione delle risorse. Tutti i pazienti
che possano presentare caratteristiche tali da poter porre indicazione ad un intervento di chirurgia
bariatrica vengono indirizzati con canali preferenziali e percorsi codificati ai centri di riferimento
regionali dotati di strutture autonome dedicate, in grado di selezionare i candidati alla chirurgia
mediante approfonditi studi clinico-strumentali in regime ambulatoriale e di ricovero.
La programmazione
A tal fine si rende necessario adeguare in tempi brevi le strutture esistenti in modo da assicurare
l’attivazione di una Rete Regionale per la terapia chirurgica dell’obesità grave.
Gli indirizzi sull’organizzazione dei servizi per la diagnosi e la terapia chirurgica dell’obesità grave
contenuti nella presente direttiva sono stati elaborati sulla base delle esperienze maturate in campo
internazionale e sulle direttive dell’National Institutes of Health (NIH) e delle Linee Guida della
Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle Malattie Metaboliche (S.I.C.OB.).
Proposta di strategia complessiva regionale
La complessità del problema obesità rende necessario porre in atto su tutto il territorio regionale una
strategia coordinata che agisca su più fronti.
Gli interventi dovranno essere orientati a:
1) sviluppare azioni di informazione e promozione della salute finalizzate a modificare le
convinzioni, i comportamenti e gli stili di vita che facilitano l’insorgenza dell’obesità e delle
patologie ad essa correlate;
2) porre in atto tutte le forme di sensibilizzazione dell’opinione pubblica sul problema obesità.
In particolare occorre migliorare le conoscenze della classe medica e della popolazione in generale
sulla malattia obesità e sulla estrema gravità delle forme severe e delle malattie ad esse correlate;
3) Coordinare e potenziare la rete dei servizi sviluppando le competenze professionali e la
formazione del personale dedicato.
L’obiettivo generale è quello di realizzare una rete di assistenza regionale adeguata che operi
attraverso protocolli condivisi, che sia proporzionata rispetto alla crescita esponenziale del numero
dei pazienti obesi e alla complessità del trattamento chirurgico.
Il sistema dei servizi per la diagnosi e la terapia chirurgica dell’obesità grave nella Regione
Toscana in accordo con il documento della commissione regionale “Alimentazione e salute”
Nella costruzione della rete regionale di assistenza sarebbe necessario garantire:
-
adeguata informazione agli utenti e al personale sanitario operante sul territorio;
coinvolgimento del medico di medicina generale e del pediatra di famiglia;
percorsi terapeutico-assistenziali chiari e condivisi nei vari livelli di assistenza;
la presa in carico multidisciplinare che veda l’integrazione di diverse competenze;
la continuità dell’intervento terapeutico e riabilitativo;
l’integrazione tra servizi sanitari e sociali, tra istituzioni pubbliche e private;
l’ottimizzazione delle modalità di fruizione delle prestazioni specialistiche.
Livelli di intervento
La rete regionale per la prevenzione, la diagnosi e la terapia dell’obesità dovrebbe articolarsi
attraverso i seguenti livelli di intervento:
Ambito territoriale:
- medici di medicina generale;
- pediatri di famiglia;
- centri ambulatoriali di riferimento.
Ambito ospedaliero:
- possibilità di ricovero in regime di day hospital (per lo studio preoperatorio e per la
diagnostica più complessa nel follow-up) e di ricovero ordinario;
- accesso facilitato ai centri di elevata specializzazione per il trattamento chirurgico
dell’obesità grave;
- possibilità di accesso alle strutture di riabilitazione dell’obesità.
I medici di medicina generale
Il medico di medicina generale ha un contatto frequente e diretto con i pazienti e una conoscenza
approfondita della loro storia clinica e personale e rappresenta la principale figura di riferimento del
paziente obeso. Per questi motivi è dal medico di medicina generale che deve originare la prima
valutazione del paziente ed è a lui che spetta controllare l’adesione alla terapia e verificarne i
risultati, nonché gestire la prevenzione delle ricadute. Affinché il medico di medicina generale
possa assolvere questi compiti è fondamentale che egli acquisisca competenze specifiche, applichi
degli strumenti validati scientificamente e aderenti ad un protocollo condiviso per la diagnosi e il
trattamento dei pazienti obesi e, infine, aggiorni costantemente le competenze e i protocolli
assistenziali. Il medico di medicina generale stabilisce per ogni paziente l’utilità di ricorrere al
centro specialistico e deve essere in grado di presentare al paziente l’opzione chirurgica e
indirizzarlo (con via preferenziale) al centro di alta specializzazione di zona.
La struttura ottimale dei Centri di chirurgia bariatrica di riferimento regionale
auspicabile per il percorso assistenziale del paziente obeso
Attività ambulatoriale
Le Strutture Organizzative Interdipartimentali e i Centri di Alta Specializzazione accreditati
assicurano la diagnosi, la presa in cura e la definizione del piano terapeutico e garantiscono la
continuità nell’assistenza e nell’intervento integrato a tutti i livelli necessari alla cura del paziente
affetto da obesità grave.
Il Centro è la sede in cui opera un gruppo interdisciplinare coordinato da un chirurgo direttore
responsabile di comprovata esperienza nel settore. Il gruppo operativo è costituito da personale in
pianta organica o funzionalmente assegnato per un adeguato numero di ore in modo da garantire
l’attività assistenziale.
Le figure professionali di base che fanno parte del gruppo interdisciplinare sono le seguenti:
chirurgo bariatrico
dietista/dietologo
psicologo/psicoterapeuta
infermiere dedicato
anestesista dedicato
La dotazione di personale varia in relazione al bacino di utenza e all’ospedale in cui il Centro è
inserito.
Il gruppo interdisciplinare ha il compito di prendere in cura il paziente garantendo:
- la valutazione clinico-strumentale per determinare le cause dell’obesità e l’esistenza e la
gravità delle condizioni morbose associate;
- la rigorosa valutazione multidisciplinare del paziente candidato alla chirurgia bariatrica e la
selezione “ad personam” del tipo di intervento da effettuare
- il follow-up del paziente operato con controlli periodici “a vita”
Attività del reparto di degenza in regime ordinario e di day hospital
Il ricovero in day hospital o in regime ordinario si rende necessario quando l’obesità sia di grado
elevato e siano presenti complicanze metaboliche, cardiovascolari e respiratorie che richiedono
indagini approfondite e difficilmente eseguibili in regime ambulatoriale. A tale proposito è
necessario sottolineare che il paziente obeso ha spesso difficoltà di deambulazione e richiede
apparecchiature diagnostiche particolari, adatte alle sue dimensioni.
L’attività diagnostica comprende una valutazione interdisciplinare comprensiva di visita medica e
chirurgica, valutazione psicologica e valutazione dietetica, indagini ematochimiche e strumentali,
consulenze specialistiche secondo necessità. La diagnosi deve essere inoltre rivolta a riconoscere e
valutare la presenza e la gravità delle patologie associate.
La valutazione e la successiva decisione del tipo di intervento a cui il paziente obeso sarà sottoposto
deve avvenire collegialmente, tenendo conto delle condizioni cliniche, del comportamento
alimentare e delle caratteristiche psicologiche e psicopatologiche. Il team deve verificare che il
paziente abbia compreso conseguenze e complicanze eventuali dell’intervento e quindi verificare la
consapevolezza e la possibilità di aderenza alle prescrizioni nel periodo post-chirurgico, nonché
ottenere il consenso all’intervento.
L’attività terapeutica:
Il team interdisciplinare è costituito da personale in pianta organica in modo da garantire la
continuità delle molteplici attività del Centro. Le figure professionali che fanno parte del team sono:
medico endocrinologo/diabetologo/internista, psicologo/psicoterapeuta, dietista, psichiatra. Il
personale deve possedere competenze professionali specifiche e capacità di lavoro interdisciplinare
di gruppo. Deve poter avvalersi di consulenti in ambito cardiologico, pneumologico, radiologico,
neurologico, ortopedico, ostetrico-ginecologico e andrologico, anestesiologico e chirurgico plastico,
che possiedano competenze specifiche nel campo dell’obesità. Deve essere fornito di ambienti
idonei dedicati e di tutte le apparecchiature atte a garantire il corretto inquadramento e la corretta
assistenza del grande obeso.
La chirurgia bariatrica è volta a ridurre l’assunzione di cibo o a inibire l’assorbimento dei nutrienti e
rappresenta un’opzione possibile in soggetti con obesità grave: soggetti con IMC > 40 o > 35 con
fattori di rischio associati, da più di 6 mesi in osservazione, in corso di terapia medica, senza
risultati in termini di calo ponderale, senza incompatibilità mediche, psichiatriche o psicologiche.
L’intervento di chirurgia bariatrica deve essere seguito da un trattamento post-operatorio articolato
e ben definito. La struttura territoriale deve pertanto garantire al paziente sottoposto ad intervento di
chirurgia bariatrica la effettuazione di periodici controlli ambulatoriali con tutte le figure del team
come da protocolli.
Dovrebbe essere istituita l’esenzione dal ticket per patologia.
Reparto e sale operatorie:
Il reparto di chirurgia dell’obesità deve avere delle peculiarità un po’ diverse da quelle di un
normale reparto di chirurgia generale.
I letti operatori devono essere specifici per sopportare pesi al di sopra dei 200 kg nelle varie
posizioni del letto dato che gli interventi chirurgici a seconda delle abitudini dei vari chirurghi
vengono effettuati modificando anche spesso le posizioni del letto.
La dotazione di sala operatoria deve prevedere adeguati bracciali per la misurazione della pressione
arteriosa e apparecchiature per fibroscopia cui l’anestesista è costretto spesso a ricorrere per
l’intubazione in sicurezza del paziente.
I letti di reparto devono anch’essi essere specifici; è necessario il sollevatore del paziente capace di
sollevare almeno i 200 kg e adeguate poltrone per la mobilizzazione precoce del paziente.
Stessi requisiti devono avere i letti monitorizzati per la terapia subintensiva nell’immediato decorso
postoperatorio.
I reparti attivano protocolli dedicati alla riabilitazione del paziente obeso e ne facilitano l’accesso ai
pazienti seguiti presso ambulatori territoriali e ospedali.
I suddetti centri di elevata specializzazione devono coordinare le attività formative e di
aggiornamento a livello regionale/di area vasta.
Formazione
Condizione essenziale per l’applicazione dei percorsi e dei protocolli diagnostici e terapeutici è la
condivisione dei loro presupposti e degli strumenti operativi, che potrà essere acquisita attraverso il
riconoscimento delle specifiche problematiche che derivano dalla notevole diffusione dell’obesità.
L’Educazione Continua in Medicina (ECM), specie se articolata in moduli interattivi, offre un
mezzo efficace e flessibile per formare il personale sanitario medico e non medico, a tutti i livelli e
con le modalità più opportune. I centri di riferimento regionale garantiscono la formazione continua
del personale delle strutture territoriali delegate alla diagnosi e alla terapia dell’obesità grave
attraverso l’istituzione di corsi specifici multidisciplinari.
Vengono sviluppati corsi di formazione articolati dedicati alle figure professionali che operano a
vari livelli nelle strutture dedicate alla diagnosi e alla terapia dell’obesità. In particolare è necessario
attuare corsi specifici rivolti a psicologi, dietisti/nutrizionisti, medici di medicina generale, pediatri
di famiglia ma anche al personale infermieristico, al fine di diffondere adeguate ed uniformi
modalità operative (identificate dai protocolli diagnostico-terapeutici elaborati). Tali corsi vengono
attuati sia parallelamente per singole professionalità, al fine di approfondire gli argomenti, sia
congiuntamente, a livello multidisciplinare, per favorire la conoscenza delle metodiche di lavoro
delle altre professionalità del gruppo sia per facilitare il lavoro in team.
Un altro ambito di intervento della formazione riguarda i programmi dei corsi di specializzazione e
l’istituzione di master e corsi di perfezionamento post-laurea indirizzati a tutte le figure
professionali del settore.
Fondamentale il training per i chirurghi che vogliano avvicinarsi a questo campo. Deve essere
previsto un programma di corsi periodici con dimostrazioni reali e virtuali soprattutto, laddove
possibile, con l’utilizzo del laboratorio animale.
DATI EPIDEMIOLOGICI
Incidenza di soggetti in sovrappeso ed obesi nella popolazione italiana adulta
(III Rapporto per l’Obesità in Italia: ISTITUTO AUXOLOGICO ITALIANO)
Classi di età
REGIONI
15-24 25-44 45-64 65e oltre
Totale
Lombardia
11,8
22,6
40,1
38,0
30,2
Nord
10,7
23,9
40,2
40,6
31,6
Centro
10,6
24,9
41,4
41,7
32,5
Sud
15,5
32,3
44,9
45,2
36,3
ITALIA
12,8
27,1
42,0
42,3
33,4
DISTRIBUZIONE DELL’ECCESSO PONDERALE
(III Rapporto per l’Obesità in Italia: ISTITUTO AUXOLOGICO ITALIANO)
Popolazione
SOVRAPPESO
OBESI
GRANDI
OBESI
13,9 milioni
4,7 milioni
500 mila
RIMBORSO REGIONALE MEDIO PER INTERVENTI BARIATRICI
DRG
288
292
293
Valore medio
3.767,92
7.967,78
4.635,25
Minimo
2.549,75
6.236,73
2.371,57
Massimo
6.090,58
9.745,00
6.065,00
TOSCANA
DRG 288 B
DRG 292
DRG 293
7281 euro
9250 euro
4640 euro
RIMBORSO REGIONALE MEDIO PER PALLONE INTRAGASTRICO
DRG
296
297
Valore medio
3.157,00
2.301,76
Minimo
2.080,29
1.197,66
Massimo
3.985,00
3.077,00
TOSCANA
DRG 296
DRG 297
3213 euro
2490 euro
Allegati:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
PERCORSO ASSISTENZIALE ATTUALMENTE CONDIVISO
CENTRO DI FIRENZE
CENTRO DI EMPOLI
CENTRO DI PISA
CENTRO DI PISTOIA
CENTRO DI SIENA