Caso clinico 1 - Biblioteca Medica

SESSIONE 1
Riconoscere e diagnosticare la BPCO
in medicina generale
Simulazioni
cliniche
interattive
Caso clinico 1
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Caso clinico 1
Antonio, 50 anni, fumatore, si presenta al
medico di famiglia dopo un episodio influenzale
perché la tosse persiste da 3 settimane “negli
ultimi giorni anche con un po’ di catarro giallino”.
Non ha febbre.
In cartella il medico non ha mai registrato eventi
patologici di particolare interesse. Ad una
anamnesi più approfondita emerge che in realtà
da vari anni al risveglio c’è un po’ di tosse con
catarro, reperto del resto “normale” in un
fumatore.
Caso clinico 1
All’esame obiettivo, il MV è diffusamente un po’
attenuato ma senza rumori patologici aggiunti o
reperti plessici di particolare rilievo. Il medico
prescrive un antibiotico (“cos ì stiamo
tranquilli…”) ed un sedativo della tosse e
consiglia al paziente di farsi rivedere qualora la
sintomatologia persistesse.
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Domanda 1 - Televoto
Concordate con questa decisione?
1. Sì, non è “normale” una tosse persistente in un 50enne
sano dopo un’influenza (si tratta quasi sicuramente
di una sovrapposizione batterica)
2. Sì, il paziente è un soggetto con fattori di rischio per BPCO,
ma non presenta dispnea per cui basta un intervento mirato
al problema contingente (bronchite acuta in s. influenzale)
+ intervento mirato al tabagismo
3. No, non avrei dato l’antibiotico stante la normalità dell’esame
obiettivo ed avrei poi eventualmente ricontrollato il paziente
dopo un ciclo di aerosolterapia (mucolitici e corticosteroidi)
4. No, avrei trattato la tosse con un ciclo di terapia inalatoria
ma avrei focalizzato il mio intervento sul problema di fondo
(probabile BPCO con riacutizzazione)
Domanda 2 - Televoto
Al posto del curante, voi avreste richiesto:
1. Rx torace
2. Spirometria
3. Rx torace + spirometria
4. Esame batteriologico e colturale dell’escreato
e poi prescritto l’antibiotico
5. Nessun approfondimento laboratoristico/strumentale,
ma vi sareste limitati ad un intervento di counselling
sul problema fumo
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Cosa ci insegna questo caso
Non limitatevi a gestire l’episodio acuto,
se con l’anamnesi fate emergere
fattori di rischio per BPCO.
Caso clinico 2
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Caso clinico 2
Maria, 50 anni, 164 cm, 79 kg, fumatrice di 7-8
sigarette al giorno per 10 anni (ha poi smesso 20
anni fa).
Si reca dal medico riferendo che da un paio di
mesi compare “affanno” dopo aver salito la solita
rampa di scale che porta alla sua abitazione.
In cartella: diabete di 2°tipo ed ipertensione
lieve.
Caso clinico 2
All’esame obiettivo: pz in soprappeso (BMI 29),
fc 90/m’, PA 160/95, obiettività toracica:
escursioni della gabbia toracica ridotte, suono
plessico normofonetico, MV diffusamente
attenuato, con alcuni rantolini alle basi.
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Domanda 1 - Televoto
In questa paziente, secondo il vostro
parere e sulla base di questi dati:
1. L’origine è più probabilmente cardiovascolare,
quindi è prioritario indagare in questo senso
2. L’origine è più probabilmente respiratoria, quindi è prioritaria
una spirometria
3. L’origine può essere sia cardiovascolare sia respiratoria,
per cui vanno richiesti 1+2
4. L’origine è più probabilmente respiratoria, per cui
è prioritaria una spirometria, con i test CV in seconda
istanza se fosse negativa
Cosa ci insegna questo caso
Di fronte ad un paziente con fattori
di rischio e sintomi comuni a patologia
cardio-vascolare e respiratoria, non
mettete solo il cuore in “pole position”.
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Caso clinico 3
Caso clinico 3
Giovanni, 62 anni, non ha mai fumato ma dall’età
di 20 anni sa si essere affetto da asma bronchiale.
30 anni fa eseguì una spirometria (mai più ripetuta
in seguito) che confermò la diagnosi di asma,
attualmente di grado moderato (sintomi giornalieri
ma con cui ritiene di convivere bene) con
trattamento in teoria regolare a base di
beta2stimolante +steroide inalatorio (salmeterolofluticasone 50/250 bid), ma che ammette di avere
spesso trascurato abusando (“da una vita”) di
salbutamolo al bisogno (“quello si che funziona
subito”).
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Caso clinico 3
Si reca dal medico riferendo di un peggioramento
della difficoltà respiratoria specie sotto sforzo
progressivamente ingravescente da alcuni mesi.
Domanda 1 - Televoto
Qual è a vostro parere l’ipotesi
diagnostica?
1. Aggravamento dell’asma
2. Scarsa compliance alla terapia
3. Insorgenza di ostruzione irreversibile simil-BPCO
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Domanda 2 - Televoto
Quale tra i seguenti provvedimenti
assume valore prioritario?
1. Chiedere Rx torace
2. Chiedere spirometria con test di broncodilatazione
3. Inviare in consulenza specialistica
4. Aumentare la terapia e fare poi accertamenti in caso
di risposta insoddisfacente
Cosa ci insegna questo caso
Qualche volta fare chiarezza con un caso
di ostruzione bronchiale…
può essere davvero arduo anche
per il migliore specialista!
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Caso clinico 4
Caso clinico 4 - step 1
Piero, 47 anni, fumatore da 25 anni (15 pack
years), porta al suo medico un referto Holter ECG
fatto per palpitazioni, ma senza altri sintomi di
rilievo (non dolore toracico, non dispnea).
L’esame evidenzia solo qualche extrasistole SV.
Il medico nota che Piero dà qualche colpo di tosse
produttiva; lo fa notare ma Piero di fatto non se ne
lamenta anche se tosse e catarro sono presenti
da vari anni.
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Caso clinico 4 - step 1
Il medico segna quindi in cartella una diagnosi
di bronchite cronica e si interroga se possa
essere presente anche una ostruzione bronchiale.
Domanda 1 - Televoto
Quali sono per Piero le probabilità
di avere un’ostruzione cronica
(carte rischio BPCO ISS)?
1. Fino al 20 %
2. Fino al 30%
3. Fino al 50%
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Domanda 2 - Televoto
Quale delle seguenti prescrizioni
vi pare corretta?
1.
2.
3.
4.
Spirometria semplice
Spirometria con eventuale test di reversibilità
Spirometria con test di broncostimolazione e reversibilità
Spirometria semplice + emogasanalisi
Caso clinico 4 - step 2
Piero ritorna dal suo medico con il referto
della spirometria:
FEV1: 81% del teorico
FEV1/VC: 68% (0,68 come valore assoluto).
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Domanda 3 - Televoto
Quale orientamento diagnostico trarre
dall’esame spirometrico?
1. Il FEV1 è nella norma per cui non vi è ostruzione
e quindi la diagnosi è bronchite cronica semplice
2. Il FEV1 è nella norma ma il rapporto con la capacità vitale
forzata denota un quadro ostruttivo, seppure lieve,
compatibile con la diagnosi di BPCO
3. Sia il FEV1 sia il rapporto FEV1/CVF sono ridotti rispetto
al teorico, per cui si ha un quadro di bronchite cronica
con una lieve restrizione funzionale
Cosa ci insegna questo caso
Anche se il paziente è paucisintomatico
o tende a minimizzare i suoi sintomi,
la presenza di fattori di rischio
deve indurre a richiedere “spirometria
con eventuale test di broncodilatazione”.
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Caso clinico 5
Caso clinico 5 - step 1
Carla, 28 anni, si reca dal medico perché lamenta
da tempo tosse con una modesta espettorazione.
Fuma raramente qualche sigaretta. In anamnesi
familiare, padre con cardiopatia ischemica, madre
asmatica, nonna diabetica tipo 2.
Precisa al medico che per lei il problema
è fastidioso soprattutto dal punto di vista sociale,
non avendo altri disturbi e neppure difficoltà
respiratorie (solo l’inverno scorso, in montagna,
ha avuto un affanno pesante a sciare “ma tirava
un’aria fredda incredibile…”).
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Domanda 1 - Televoto
Per Carla, soggetto giovane con un
modesto fattore di rischio, ma con un
sintomo “sospetto”, porreste l’ipotesi
diagnostica di ostruzione bronchiale?
1. Sì
2. No
Domanda 2 - Televoto
Quale provvedimento prendereste?
1. Rx torace
2. Spirometria
3. Rx torace + spirometria
4. Coltura espettorato e trattamento antibiotico mirato,
senza altri step diagnostici
5. Consulenza pneumologica
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Caso clinico 5 - step 2
In effetti il 10% dei soggetti tra 20 e 40 anni
presenta tosse e catarro cronici e di essi il 3,6%
presenta un’ostruzione bronchiale.
Però la spirometria semplice di Carla è risultata
normale.
Domanda 3 - Televoto
Potete escludere definitivamente
la presenza di una patologia cronica
ostruttiva?
1. Sì
2. No, è necessario un test di broncodilatazione
3. No, è opportuno un test di stimolazione bronchiale
con metacolina
4. No, è necessaria una spirometria globale
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Cosa ci insegna questo caso
Anche se il paziente è un fumatore,
fai un’anamnesi approfondita e magari emerge
un forte sospetto di asma bronchiale!
Caso clinico 6
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Caso clinico 6
Giulio, anni 63, lavora in un cementificio da 30
anni, per molto tempo ha respirato polveri ma
adesso ci sono dei buoni sistemi di aspirazione.
Si reca dal medico chiedendo aiuto per la tosse
ed il catarro che sono ormai presenti da diversi
anni. Gli riferisce che dalle spirometrie semplici
effettuate annualmente nell’ambito della medicina
del lavoro non è mai emerso nulla di importante.
Anche una Rx del torace di un anno prima viene
riferita normale.
Caso clinico 6
Fuma 5 sigarette al di dall’età di 19 anni,
ma ha trascorso anche periodi di anni senza
toccare una sigaretta.
Il medico curante, sulla base di questo dato,
diagnostica una bronchite cronica,
ma tranquillizza il paziente escludendo la
presenza di una BPCO (sulla base del dato
spirometrico riferito); prescrive fluidificanti
e cicli di aerosolterapia con corticosteroidi
ed anticolinergici short-acting
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Domanda 1 - Televoto
Cosa è opportuno fare per Giulio, oltre
ai dovuti provvedimenti di prevenzione
secondaria (counselling anti-fumo
e comportamenti mirati a ridurre
l’esposizione in ambiente lavorativo)?
1. Richiedere più approfondite prove respiratorie
(spirometria globale, DLCO)
2. Far ripetere a intervalli regolari (circa ogni 12 mesi)
spirometrie semplici in ambito pneumologico
3. Consigliare l’uso regolare di un peak flow meter
e registrare i dati per riferirli al curante
Cosa ci insegna questo caso
Un sospetto fondato di BPCO, può essere
compatibile con una spirometria “semplice”
normale o non rilevante ai fini dell’idoneità
al lavoro!
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Caso clinico 7
Caso clinico 7
Un paziente di 58 anni si reca dal medico per
chiedere consigli in vista di un viaggio in paesi
tropicali. Sta bene ed in cartella non sono
registrate patologie degne di nota. Unico
elemento di rilievo è la storia di forte fumatore
30 sigarette/die da 40 anni (60 pack-years).
Su domanda del medico, precisa che non
lamenta tosse né catarro né difficoltà
respiratorie.
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Caso clinico 7
Giocava a tennis saltuariamente, ma ora
ha smesso perché aveva meno resistenza
che in passato ed è un po’ dimagrito.
“Cosa vuole dottore, sarà l’età…”.
In assenza di sintomatologia patognomonica, il
medico si sente tranquillo di escludere una
patologia cronica ostruttiva ma, considerando la
forte esposizione al fumo, richiede una Rx torace.
Domanda 1 - Televoto
Concordi con l’atteggiamento del medico?
1. Sì
2. No
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Domanda 2 - Televoto
Ti sentiresti altrettanto tranquillo di
escludere una patologia respiratoria
ostruttiva?
1. Si, in assenza di sintomatologia patognomonica
non può esservi ostruzione
2. No, è presente un fattore di rischio importante
ed una BPCO è compatibile con l’assenza di sintomi riferiti
Domanda 3 - Televoto
Al suo posto chiederesti anche
un accertamento diverso?
1.
2.
3.
4.
TAC spirale del torace
Spirometria
Esami completi di laboratorio
Broncoscopia
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Cosa ci insegna questo caso
La scarsità di sintomi riferiti in presenza
di storia inveterata di abitudine al fumo
di tabacco non deve far risparmiare
una spirometria.
Caso clinico 8
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Caso clinico 8 - step 1
Mirco, 30 anni, non fumatore, è stato esposto
per 10 anni a fumo passivo sul luogo di lavoro.
Si reca dal medico chiedendo aiuto perché
la tosse ed il catarro presenti da alcuni anni
persistono e lo disturbano parecchio. Non lamenta
dispnea, ma è un tipo sedentario.
Ha già eseguito di recente (per motivi
professionali) una Rx del torace, nella norma.
Caso clinico 8 - step 1
Anche l’attuale obiettività polmonare non
è significativa.
Considerando la lunga esposizione al fumo
passivo, il medico richiede una spirometria
che evidenzia FEV1/VC 68% (valore assoluto) e
FEV1 65 % del teorico, senza risposta al
broncodilatatore.
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Domanda 1 - Televoto
Qual è il significato di questo dato?
1. Il reperto evidenzia una chiara ostruzione,
ma di grado lieve-moderato e compatibile
con l’esposizione al fumo passivo
2. Il grado di ostruzione in assoluto lieve-moderato,
è piuttosto importante rispetto all’età ed al livello di rischio
3. Il dato funzionale è inattendibile e va ripetuto
4. La presenza di ostruzione lieve-moderata ha scarso
significato in presenta di una Rx torace nella norma
Caso clinico 8 - step 2
Al medico, ragionando sull’insorgenza
precoce della ostruzione bronchiale,
viene in mente anche l’ipotesi di un deficit
di α1-antitripsina.
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Domanda 2 - Televoto
Questa ipotesi è compatibile
con il quadro spirometrico di Mirco?
1. Sì
2. No
Domanda 3 - Televoto
Se il deficit di α1-antitripsina venisse
escluso quale altra ipotesi diagnostica
potreste prendere in considerazione:
1. Asma bronchiale
2. Bronchiectasie
3. Malattia neuromuscolare
4. Sarcoidosi bronchiale
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Cosa ci insegna questo caso
In un paziente giovane, non fumatore,
ma con storia di bronchite cronica,
non trascurate l’ipotesi di una
ostruzione bronchiale non reversibile.
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