Caso clinico 1 - Biblioteca Medica

Appropriatezza terapeutica nel management
ambulatoriale del paziente BPCO
Simulazioni
cliniche
interattive
Caso clinico 1
Caso clinico 1 - step 1
Saverio, 45 anni, si presenta dal proprio medico
per una “influenza trascurata”… continua a
lamentare tosse e un po’ di “raffreddore”.
Saverio fuma e, reinterrogato in merito dal
medico, riferisce che “sì… sicuramente il
problema della tosse e del catarro è presente
per più mesi all’anno, ormai da qualche anno;
però non mi manca il fiato…”.
Caso clinico 1 - step 1
Il medico richiede spirometria
FEV1: 83%;
FEV1/VC: 87% valore assoluto,
CV: 98% del teorico;
Volume Residuo: 102% del teorico
la Rx torace (richiesta di routine prima della
spirometria) segnala “note di enfisema”.
Domanda 1 Sulla base di questi dati, qual è
l’orientamento diagnostico?
1) Bronchite cronica semplice (stadio 0 L.G. GOLD)
2) BPCO lieve (stadio I L.G. GOLD)
3) Iniziale enfisema polmonare
Caso clinico 1 - step 2
Saverio ha dunque una bronchite cronica
semplice (stadio 0 L.G. GOLD).
Domanda 2
Scegliete tra le seguenti la strategia
terapeutica che ritenete opportuna
per Saverio in prima istanza:
1) Nessun trattamento continuativo, ma terapia antibiotica
in caso di episodi acuti
2) Salbutamolo o oxitropio al bisogno
3) Broncodilatatori long-acting regolari
3) Tiotropio 1 inalazione/die
4) Corticosteroidi inalatori bassa dose in modo continuativo
5) Associazione steroidi beta2 long-acting inalatori a basso
dosaggio (es. salmeterolo-fluticasone 50/100 x 1 bid
o budesonide-formoterolo 160/4,5 x 1 bid)
6) Terapia sostitutiva della nicotina se Saverio manifestasse
disponibilità a smettere di fumare
7) Programmazione di vaccinazione antinfluenzale annuale
e counselling anti-fumo
Cosa ci insegna questo caso
• Come individuare uno stadio 0 GOLD
(bronchite cronica semplice, senza
ostruzione) e quindi definirne il trattamento
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
Spirometria normale
Caso clinico 2
Caso clinico 2
Giovanni, 56 anni, è stato di recente dimesso
da un reparto cardiologico dopo angioplastica
coronarica (accesso diretto in occasione
di un episodio di dolore anginoso persistente
dopo sforzo).
Fumatore fin da giovane, non tocca sigarette
da un mese ed è fermamente intenzionato
a non fumare più.
Caso clinico 2
Lamentando occasionale dispnea allo sforzo
e pur essendo il quadro cardiocircolatorio ben
compensato ai vari controlli del follow-up
cardiologico, si reca dal medico curante il quale
richiede una spirometria che evidenzia FEV1/VC:
66 % valore assoluto; FEV1 81 % del teorico. La
Rx torace eseguita nel corso del ricovero non era
significativa per problemi polmonari. Il curante fa
diagnosi di BPCO di grado lieve (stadio 1 GOLD)
Nella pratica come vi comportereste in prima
istanza?
Domanda 1 Quale delle seguenti decisioni prendereste per
Giovanni?
1)
2)
3)
4)
5)
Corticosteroidi inalatori a lungo termine
Anticolinergici o beta 2-agonisti short acting al bisogno
Trattamento regolare con broncodilatatori beta 2 long-acting regolari
Trattamento regolare con tiotropio
Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting
a basso dosaggio
6) Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting
ad alto dosaggio
7) Consulenza pneumologica per riabilitazione respiratoria
8) Nessun trattamento continuativo, ma controlli spirometrici
periodici e terapia antibiotica e steroidea orale “aggressiva”
in caso di episodi acuti
Cosa ci insegna questo caso
• Come individuare uno stadio 1 GOLD (BPCO
lieve) e quindi definirne il trattamento
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi cronici
• Che si deve sfatare il timore dell’uso dei
broncodilatatori nel paziente cardiopatico
Caso clinico 3
Caso clinico 3 - step 1
Pinuccia ha 72 anni (ma non li dimostra);
è una ex fumatrice.
Uno specialista consultato due anni prima
ha posto diagnosi di BPCO su base
spirometrica.
Pinuccia in realtà non ha mai assunto terapie in
modo regolare, a parte qualche puff di
salbutamolo ogni tanto.
Si sottopone regolarmente, su indicazione del
medico di famiglia, a vaccinazione antinfluenzale
ogni autunno.
Caso clinico 3 - step 1
Adesso però l’affanno è diventato
progressivamente molto limitante, specie
da quando ha trovato una nuova compagnia
appassionata di gite ed escursioni.
Consulta perciò il suo medico il quale si trova
di fronte ad un reperto auscultatorio non
particolarmente significativo. Non vi è storia
recente di bronchiti e la tosse “è sempre la
solita”.
PAO 146/84, f.c. 82/min; sovrappeso (BMI 29)
Domanda 1
Cosa è opportuno decidere in prima
istanza?
1) Visita specialistica
2) Prescrizione terapeutica sulla base della spirometria
di 2 anni prima stante la tosse “sempre la stessa”
3) Nuovo controllo spirometrico con eventuale Rx torace
4) Controllo solo della Rx torace, poi terapia (spirometria
già presente)
5) Terapia regolare con salbutamolo + vaccinazione
antinfluenzale annuale
Caso clinico 3 - step 2
Il medico curante, pur di fronte ad una BPCO
nota (difficile però valutarne la stabilità, visto
che Pinuccia ha variato il suo stile di vita
ed aumentato l’attività fisica) e con necessità
di trattamento, deve impostare una terapia
appropriata praticamente ex novo e quindi
decide di “ristadiare” la paziente.
Caso clinico 3 - step 2
La nuova spirometria evidenzia FEV1/VC 60 %
in valore assoluto e FEV1 59% del teorico, con
test di broncodilatazione che evidenzia un
aumento del FEV1 di 135 mL.
Dunque: BPCO stadio II GOLD, con
sintomatologia dispnoica discretamente
invalidante.
Domanda 2
Qual è la terapia più adatta a Pinuccia,
oltre a salbutamolo assunto al
bisogno?
1) Corticosteroidi inalatori a lungo termine
2) Trattamento regolare con broncodilatatori short-acting
inalatori
3) Trattamento regolare con broncodilatatori long-acting
(LAMA o LABA)
4) Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting
Caso clinico 3 - step 3
Oltre alla terapia regolare con tiotropio e
salbutamolo al bisogno, il medico consiglia
consulenza pneumologica per impostare
un piano di riabilitazione respiratoria.
Domanda 3
Concordate con questa decisione, visti
l’età ed il profilo clinico complessivo?
1) Si
2) No
Cosa ci insegna questo caso
• Come individuare uno stadio II GOLD (BPCO
moderata) e quindi definirne il trattamento
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Con o senza sintomi cronici
• Che la riabilitazione respiratoria è proponibile
anche in pazienti anziani se motivati
Caso clinico 4
Caso clinico 4 - step 1
Romano, 68 anni, forte storia di fumo (33 packyears) anche se attualmente dice di “limitarsi”
a 10 sigarette al giorno, è stato esposto ad amianto
per circa nove anni in ambiente molto polveroso e
con protezioni difficili da indossare. È in pensione
da un anno, ma tutti gli anni fa un controllo Rx del
torace per un “nodulino” descritto da tempo e
definito “invariato” a tutti i controlli.
Ha fatto qualche spirometria in Medicina del Lavoro
e gli hanno sempre detto che andava bene
considerando il suo stato di forte fumatore
(non sono peraltro disponibili i referti).
Caso clinico 4 - step 1
Romano va dal medico curante per la prescrizione
della solita Rx torace di controllo.
Il medico decide di indagare più a fondo la
condizione respiratoria: emerge tosse cronica
produttiva da diversi anni, dispnea per sforzi
moderati tranne quando tosse e catarro si
accentuano, specie d’inverno, condizione in cui
la dispnea può verificarsi occasionalmente anche di
notte (negli ultimi 3 anni ha fatto 2-3 bronchiti
all’anno).
Caso clinico 4 - step 1
Oltre alla Rx torace il medico decide dunque
di richiedere anche la spirometria per valutare
meglio la situazione.
Emerge
FEV1/VC: 59% in valore assoluto,
FEV1 post-broncodilatatore 48% del teorico variazione FEV1 pre-post salbutamolo 210 mL
(+15%).
Domanda 1
Gli elementi soggettivi ed oggettivi
sono sufficienti per impostare un trattamento?
1) No, è opportuna comunque una TAC torace
2) No, serve ancora una emogasanalisi
3) Si, è possibile iniziare un trattamento di fondo ed effettuare
successive valutazioni clinico-funzionali (per esempio:
EGA, spirometria completa, DLCO…)
4) Si, ma è meglio consultare anche uno specialista
Caso clinico 4 - step 2
Gli elementi consentono di fare diagnosi
circostanziata con stratificazione di gravità (BPCO
di stadio III GOLD, reversibilità funzionale, sintomi
cronici e frequenti riacutizzazioni).
Domanda 2
Quali trattamenti di base sono da
considerare, oltre al counselling antifumo (con eventuale terapia sostitutiva)
ed alla vaccinazione antinfluenzale?
1) Riabilitazione respiratoria
2) Terapia di base regolare con corticosteroidi inalatori +
LAMA o LABA
3) Broncodilatatori beta2-agonisti long-acting inalatori da soli
4) Steroidi inalatori ad alte dosi da soli
Cosa ci insegna questo caso
• Come individuare uno stadio III GOLD (BPCO grave)
e quindi definirne il trattamento
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Con o senza sintomi cronici
• Che una reversibilità funzionale non esclude una
diagnosi di BPCO