Linee guida sulla valutazione preoperatoria dei

Vol. 6, N. 2, Aprile-Giugno 2005
Note, esperienze, documenti
Politiche sanitarie
Linee guida sulla valutazione preoperatoria dei pazienti:
impatto sulla pratica clinica e analisi dei costi
Alberto Ferrando1, Cristiana Ivaldi1, Alessandro Buttiglieri2, Eva Pagano1, Chiara Bonetto3,
Roberto Arione4, Luca Scaglione1, Elena Gelormino1, Franco Merletti1, Giovannino Ciccone1
1Epidemiologia
2VII
dei Tumori, ASO San Giovanni Battista, Università di Torino e CPO Piemonte,
Servizio di Anestesia e Rianimazione, ASO San Giovanni Battista, 3I Scuola di Anestesia e Rianimazione,
ASO San Giovanni Battista, 4Direzione Sanitaria, ASO San Giovanni Battista, Torino
Introduzione
La valutazione anestesiologica è una componente
importante sia per la valutazione preoperatoria dei
pazienti sia per la stima delle risorse necessarie nella fase post-chirurgica. Le possibili condizioni di rischio nel paziente sono identificate attraverso una
valutazione clinico-anamnestica e test di laboratorio
e strumentali. Diverse linee guida basate sulla revisione sistematica della letteratura hanno inteso razionalizzare la prescrizione dei test preoperatori
(Garcia-Miguel et al, 2003; Nice, 2003; Gpac et al,
2000; Munro et al, 1997; GR, 1997; Osteba, 1994;
Andem, 1992; SBU, 1989), in genere largamente eccedente rispetto ai bisogni, e gli studi che ne hanno
osservato l’implementazione hanno evidenziato una
riduzione nel numero di test preoperatori eseguiti,
senza peggioramenti in termini di sicurezza per il paziente (Larocque e Maykut, 1994; Mancuso, 1999;
Nardella et al, 1995; Power e Thackray, 1999; Roizen, 1994). La riduzione dei costi ottenuta mediante
l’applicazione di linee guida è stata quantificata sia a
livello individuale (Mancuso, 1999; Power e Thackray, 1999) sia di sistema sanitario (France e Lefebvre, 1997); solo due studi (SBU, 1989; Lopez-Bastida et al, 2003), tuttavia, includevano i costi organizzativi, quali quelli relativi al personale e alla degenza preoperatoria.
Le linee guida sulla valutazione anestesiologica e
sugli esami preoperatori usati nel presente lavoro sono state definie nel 1996 da un gruppo multidisciplinare riunitosi in occasione di una consensus conference, su iniziativa e con il coordinamento dell’Ufficio Verifica e Revisione della Qualità dell’Ospedale
Niguarda di Milano (Bevilacqua et al, 1996). Il progetto è stato condotto in collaborazione con la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione
e Terapia Intensiva (SIAARTI) e con l’Associazione
Anestesisti e Rianimatori Ospedalieri Italiani (AAROI). Le linee guida forniscono indicazioni sulla
prescrizione degli esami preoperatori per i pazienti
da sottoporre ad intervento chirurgico programmato.
Inoltre, le stesse suggeriscono delle proposte per ri-
definire il percorso del paziente nell’organizzazione
ospedaliera ai fini della valutazione preoperatoria.
La prima parte è in sostanziale accordo con linee
guida di altri paesi (Nice, 2003; Gpac et al, 2000;
Munro et al, 1997; GR, 1997; Osteba, 1994; Andem,
1992; SBU, 1989); invece, l’aspetto organizzativo è
stato considerato, a nostra conoscenza, solo dallo
Swedish Council of Technology Assessment (SBU,
1989). A differenza di una pratica diffusa negli ospedali italiani, le linee guida raccomandano che l’anestesista valuti il paziente prima del ricovero, presso
un’ambulatorio dedicato (Fischer, 1999), e che le
informazioni raccolte durante la valutazione siano
sufficientemente dettagliate per consentire la discriminazione tra pazienti a basso e alto rischio, affinché
ulteriori accertamenti mirati siano effettuati solo sui
soggetti ad alto rischio.
Le linee guida individuano criteri di appropriatezza per la prescrizione dei seguenti test: elettrocardiogramma (ECG), Rx torace, emocromocitometrico,
glicemia, elettroliti, transaminasi, screening coagulativo, creatininemia, creatinchinasi e colinesterasi.
In particolare, queste raccomandano la prescrizione
dell’esame ECG per uomini di età superiore ai 45
anni, donne di età superiore ai 55 anni e per pazienti
che soffrono di malattie cardiache (qualora non sia
disponibile un test effettuato nei 6 mesi precedenti).
L’esame Rx torace è raccomandato per fumatori, pazienti di età superiore ai 60 anni e individui affetti da
malattie cardiache o polmonari (qualora non sia disponibile un test effettuato nei 6 mesi precedenti). I
pazienti maggiormente interessati dalle linee guida
sono quelli classificati ASA I o II1. Tutte le raccomandazioni delle linee guida si basano su tre livelli
di forza: livello A, quando la raccomandazione è
fondata su studi clinici randomizzati o su loro metanalisi; livello B, quando è basata su studi osservazio-
1
La classificazione ASA (American Society of Anesthesiology) suddivide i pazienti in 5 classi ordinate da I a V in base allo stato fisico, dove le classi I e II corrispondono ai pazienti in
condizioni migliori.
102
Politiche sanitarie, 6, 2, 2005
nali ben condotti e analizzati; livello C, quando è sostenuta solo dal parere concorde della giuria multidisciplinare.
A partire dal 1996 un tentativo di implementare
queste linee guida è stato avviato in dieci ospedali in
Italia e in Canton Ticino (Svizzera) nell’ambito del
progetto TRiPSS (Penna e Barazzoni, 1998), un’iniziativa nata per promuovere l’uso di interventi di documentata efficacia nella pratica dei servizi sanitari e
che, articolandosi su diversi filoni di studio, ha coinvolto complessivamente oltre venti strutture ospedaliere. I risultati per gli ospedali del Canton Ticino sono stati documentati (Barazzoni et al, 1999 e 2002);
in ogni caso, questi riguardano esclusivamente gli
esami preoperatori e non il costo della degenza. L’Ospedale San Giovanni Battista di Torino ha partecipato al progetto TRiPSS sulla valutazione preoperatoria attraverso un gruppo di lavoro che includeva
medici di diverse discipline, tra cui anestesisti, chirurghi, medici laboratoristi, epidemiologi e medici
di Direzione Sanitaria. Alcune modifiche organizzative sono state progressivamente introdotte (in termini di crescita dell’assistenza ambulatoriale e di riduzione della degenza preoperatoria), anche se la
piena e formale implementazione delle linee guida è
stata rallentata da diversi fattori di resistenza, tra i
quali i timori delle implicazioni medico-legali da
parte degli anestesisti e l’incertezza sull’impatto
economico da parte della Direzione Sanitaria. Ciò
suggerisce come una formale valutazione economica costituisca un passaggio importante nel percorso
di cambiamento della pratica corrente (Grimshaw et
al, 2004). Si descrive qui l’esperienza condotta presso l’ospedale e si confrontano i costi della valutazione preoperatoria tradizionale con quelli ipotizzati nel
caso di differenti modalità di applicazione delle linee
guida.
Metodi
Nel mese di maggio 1997 è stata condotta un’indagine prospettica riguardante tutti i casi consecutivi di pazienti sottoposti ad interventi chirurgici programmati in reparti di chirurgia generale, escludendo cardio- e neurochirurgia, chirurgia toracopolmonare, chirurgia vascolare e chirurgie d’urgenza. I 31
anestesisti che hanno partecipato allo studio hanno
raccolto su una scheda standardizzata le seguenti
informazioni relative a 702 pazienti:
• età, sesso, peso, anamnesi patologica remota, prossima e famigliare, fattori di rischio quali fumo, alcol e tossicodipendenza, esame obiettivo, classe
ASA, tipo di intervento programmato, data della
visita anestesiologica preoperatoria e dell’intervento chirurgico, eventuale rinvio dell’intervento a
causa della richiesta di ulteriori accertamenti;
• tipo ed esito degli esami di laboratorio e strumentali eseguiti;
• risultato delle consulenze specialistiche, se effettuate;
• tipo di anestesia utilizzata;
• eventuali complicanze postoperatorie dipendenti
dal programma anestesiologico adottato.
Gli anestesisti hanno inoltre identificato, tra i test
eseguiti, quelli ritenuti utili per ragioni cliniche e
quelli comunque considerati utili anche solo per ragioni medico-legali. Le informazioni raccolte hanno
permesso di ricostruire per ciascun paziente il profilo di rischio, i test effettuati e l’iter organizzativo seguito presso l’ospedale. Le procedure adottate nella
pratica secondo routine consolidate sono state confrontate con quelle corrispondenti a tre ipotesi di razionalizzazione:
• ipotesi 1: effettuazione dei soli esami ritenuti utili
(per ragioni cliniche o medico-legali), nel caso
specifico, da parte dell’anestesista che aveva in
carico il paziente;
• ipotesi 2: effettuazione dei soli esami raccomandati dalle linee guida (tabella 1) tenendo conto
delle caratteristiche di ciascun paziente, senza
modifiche nell’iter organizzativo seguito dal paziente stesso;
• ipotesi 3: piena applicazione delle indicazioni contenute nelle linee guida, con prescrizione dei soli test specifici appropriati e adattamento del percorso
organizzativo al profilo di rischio del paziente.
Nelle ipotesi 2 e 3 l’adozione delle linee guida cliniche e le relative conseguenze sono state simulate a
posteriori, attraverso l’applicazione di algoritmi ai
dati riguardanti i pazienti. Ciò ha consentito di valutare il rischio di perdita di informazioni clinicamente rilevanti (vale a dire informazioni che avrebbero
determinato cambiamenti nel programma anestesiologico) in seguito alla rigida applicazione delle linee
guida a ciascuno dei 702 pazienti.
La situazione esistente e le tre ipotesi alternative
sono state quindi analizzate dal punto di vista economico, definendone le risorse occorrenti, il valore
unitario in termini monetari e il consumo. Le risorse
sono state raggruppate in quattro categorie, come indicato di seguito.
Esami di laboratorio e strumentali (riga A in tabella 2): per la valorizzazione sono state usate le tariffe regionali. Per ciascun test, la tariffa è stata moltiplicata per:
• il numero di test eseguiti durante l’indagine del
1997 (situazione esistente);
• il numero di casi in cui l’anestesista ha giudicato
appropriato il test dal punto di vista clinico o medico-legale (ipotesi 1);
• il numero di casi in cui le linee guida considerano
appropriato il test (ipotesi 2 e 3).
103
A Ferrando, C Ivaldi, A Buttiglieri: Linee guida sulla valutazione preoperatoria dei pazienti
Tabella 1 - Confronto tra la situazione esistente e le ipotesi alternative rispetto al costo medio per paziente (€ ) per esami preoperatori
Descrizione risorsa (1)
Tariffa €
(2)
A – Esami di laboratorio e strumentali
Elettrocardiogramma
11,62
RX torace
15,49
4,13
Emocromocitometrico
Glicemia
1,29
Elettroliti
1,24
Transaminasi
1,34
Screening coagulativo
5,11
Creatininemia
1,29
Creatinchinasi
1,96
Colinesterasi
1,55
Altri esami
Totale A
Differenza vs situazione esistente
Differenza (%)
Situazione esistente
Ipotesi 1
Test eseguiti/
Costo/pz
n. pz (3)
(4) = (2) x (3)
Test
Costo/pz
appropriati/ (6) = (2) x (5)
n. pz (5)
0,95
0,93
0,98
0,99
0,97
0,96
0,96
0,97
0,63
0,88
11,04
14,41
4,05
1,28
1,20
1,29
4,91
1,25
1,24
1,36
26,86
0,70
0,68
0,83
0,81
0,72
0,64
0,83
0,73
0,33
0,59
68,88
8,13
10,53
3,43
1,04
0,89
0,86
4,24
0,94
0,65
0,91
12,20
Test
Costo/pz
appropriati/ (8) = (2) x (7)
n. pz (7)
0,77
0,67
0,61
0,56
0,56
0,20
0,26
0,54
0,06
0
43,83
–
–
Ipotesi 2 e 3
-25,05
-36%
8,94
10,37
2,53
0,72
0,69
0,27
1,35
0,70
0,11
0
0
25,68
-43,20
-63%
Situazione esistente, test basati su routine tradizionale. Ipotesi 1, giudizio degli anestesisti. Ipotesi 2 e 3, linee guida.
Ricovero preoperatorio (riga B nella tabella 2): il
costo delle giornate di degenza effettuate dal paziente prima dell’intervento chirurgico, per lo svolgimento degli accertamenti preoperatori e della visita
anestesiologica, è stato stimato mediante due approcci. Il primo approccio (riga B1 nella tabella 2)
ha incluso solamente quella frazione di costi che sarebbe influenzata nel breve periodo da una riduzione
della degenza del paziente. Sono stati pertanto considerati i soli costi alberghieri variabili (pasti e lavanderia), dividendone il costo annuale (2002) per le
giornate complessive di degenza ponderate a seconda del regime di ricovero (diurno o ordinario) (Dirindin e Vineis, 1999; Vanara, 1993). Il secondo approccio (riga B2 nella tabella 2) ha invece considerato tutti i costi attribuibili alla degenza, includendo in
particolare:
• i costi direttamente imputabili alla degenza. Questi comprendono sia alcuni costi fissi (ad esempio,
personale), sia alcuni costi variabili di tipo alberghiero (ad esempio, lavanderia) e non alberghiero
(ad esempio, materiali sanitari);
• una quota dei costi comuni di ciascun reparto,
ponderata in base al peso dell’attività di degenza
sull’intera attività del reparto (degenza, ambulatorio, didattica e ricerca, etc.);
• una quota di costi generali dell’ospedale, pari a
circa il 15% dell’intero costo della degenza, comprendente esclusivamente le seguenti voci: servizio mensa, riscaldamento, servizio di pulizia,
smaltimento rifiuti, vigilanza interna, utenze, ma-
nutenzione immobili, premi assicurativi. Tali costi sono stati ripartiti tra i centri di costo (unità
operative e reparti, ulteriormente distinti secondo
l’attività svolta) in base al personale. Nel caso del
servizio mensa, tuttavia, una quota del costo complessivo è stata direttamente attribuita all’attività
di degenza.
Tutte le informazioni sui costi sono state fornite
dal controllo di gestione dell’ospedale.
In base a quanto emerso nell’indagine, la durata
mediana della degenza preoperatoria è stata di 2
giorni, e questo dato è stato utilizzato nella stima dei
costi per le ipotesi 1 e 2 (nelle quali non vi sono modifiche organizzative). Ai fini dell’ipotesi 3, invece,
si è assunto che la degenza preoperatoria fosse pari a
1 giorno. Il valore mediano è stato preferito alla media aritmetica in quanto meglio consente di attenuare l’effetto dei valori estremi.
Aspetti organizzativi (riga C nella tabella 2): questo
raggruppamento include le risorse interessate dai cambiamenti organizzativi previsti nell’ipotesi 3, e cioè:
• infermieri professionali per l’accoglimento, la
raccolta di dati generali, la prenotazione delle visite anestesiologiche e dei test preoperatori del paziente, presso un ambulatorio dedicato alla valutazione preoperatoria;
• tempo-lavoro anestesisti, per il quale nell’ipotesi
3 si assume un incremento del 50% rispetto a
quanto richiesto dalla pratica corrente;
• personale amministrativo per la prenotazione del
ricovero nello schema organizzativo esistente.
104
Politiche sanitarie, 6, 2, 2005
Tabella 2 - Confronto tra la situazione esistente e le ipotesi alternative rispetto al costo medio per paziente (€) per la valutazione preoperatoria. Stime ottenute attraverso due diversi metodi per la valorizzazione della degenza ospedaliera
Descrizione risorsa (1)
Costo
unitario
€ (2)
Situazione esistente
Quantità Costo/pz
(3) (4) = (2)x(3)
A. Esami di laboratorio e
strumentali (da tabella 1)
B. Ricovero preoperatorio
B1. Costo della degenza
(costi alberghieri variabili)
B2. Costo della degenza
(tutti i costi)
C. Aspetti organizzativi
Tempo lavoro infermieri
professionali
Tempo lavoro anestesisti
Tempo lavoro personale
amministrativo
Ipotesi 1
Ipotesi 2
Ipotesi 3
Quantità Costo/pz
Quantità Costo/pz
Quantità Costo/pz
(5) (6) = (2)x(5)
(7) (8) = (2)x(7)
(9)
(10) =
(2)x(9)
68,88
43,83
25,68
25,68
12,89
2 giorni
25,77
2 giorni
25,77
2 giorni
25,77
1 giorno
12,89
223,46
2 giorni
446,92
2 giorni
446,92
2 giorni
446,92
1 giorno
223,46
0,33
–
0
–
0
–
0
15 minuti
4,88
0,83
0,23
20 minuti
5 minuti
30 minuti
–
24,76
0
Totale C
D. Rinvio dell’intervento
chirurgico
D1. Ulteriore degenza pre12,89
operatoria (costi alberghieri v.)
223,46
D2. Ulteriore degenza
preoperatoria (tutti i costi)
16,51
1,16
20 minuti
5 minuti
17,67
0,03 x
7 giorni
0,03
x 7 giorni
Totale (A + B1 + C + D1)
Totale (A + B2 + C + D2)
Differenza vs situazione esistente (costi variabili)
Differenza vs situazione esistente (tutti i costi)
Differenza (%) (costi variabili)
Differenza (%) (tutti i costi)
2,71
46,93
16,51
1,16
20 minuti
5 minuti
17,67
0,03 x
7 giorni
0,03
x 7 giorni
2,71
46,93
16,51
1,16
17,67
0,03 x
7 giorni
0,03
x 7 giorni
29,64
2,71
–
0
46,93
–
0
115,03
580,40
89,98
555,35
71,83
537,20
68,21
278,78
–
–
–
–
-25,05
-25,05
-22%
-4%
-43,20
-43,20
-38%
-7%
-46,82
-301,62
-41%
-52%
Situazione esistente, test basati su routine tradizionale. Ipotesi 1, giudizio degli anestesisti. Ipotesi 2, linee guida (solo raccomandazioni cliniche). Ipotesi 3, linee guida (raccomandazioni cliniche ed organizzative).
I costi unitari del personale sono stati ricavati dai
dati dell’ospedale per il 2003, mentre il tempo-lavoro necessario per ciascuna attività è stato stimato in
accordo con le indicazioni fornite da infermieri e
anestesisti.
Rinvio dell’intervento chirurgico (riga D nella
tabella 2): il costo della degenza aggiuntiva è stato
calcolato in base alla proporzione di casi in cui si è
verificato il rinvio dell’intervento e alla durata media dell’ulteriore degenza, secondo i risultati dell’indagine.
Si è ipotizzato che i locali per l’ambulatorio dedicato alla valutazione anestesiologica preoperatoria
siano ricavati dalle strutture esistenti e che il rinvio
dell’intervento chirurgico non comporti il mancato
utilizzo della sala operatoria. Infine, sono stati esclu-
si dall’analisi i costi sostenuti dai pazienti per l’accesso al trattamento sanitario, quali le giornate di lavoro perse, così come i costi connessi all’esecuzione
di test non appropriati con risultati errati (in particolare falsi-positivi).
Risultati
Risultati clinici
In base all’indagine condotta nel 1997 su 702 pazienti sono stati effettuati in media 20 test di laboratorio e 1,9 test strumentali per paziente. Gli anestesisti hanno giudicato appropriati (per ragioni cliniche
o medico-legali) il 52% dei test effettuati, pari a una
media di 12 test di laboratorio e 1,4 test strumentali
A Ferrando, C Ivaldi, A Buttiglieri: Linee guida sulla valutazione preoperatoria dei pazienti
per paziente. L’applicazione delle linee guida ridurrebbe ulteriormente a 3 il numero medio di test di laboratorio per paziente.
Nel 67% dei casi, l’anestesista ha visitato il paziente il giorno precedente l’intervento chirurgico,
determinando il prolungamento della degenza preoperatoria di alcuni pazienti (circa il 3%) per risultati
della visita che abbiano consigliato il rinvio dell’intervento. La durata media della visita, che includeva
però la compilazione della scheda di rilevazione usata ai fini dello studio, è risultata di 20 minuti.
La stima della perdita di informazioni cliniche potenzialmente utili che deriverebbe dall’applicazione
dei criteri delle linee guida è stata valutata per ECG
e Rx del torace. Centoventotto pazienti (19,2%) sono stati sottoposti ad esame ECG che le linee guida
non avrebbero previsto; nessuno di questi ha avuto
risultati inattesi tali da modificare decisioni anestesiologiche (intervallo di confidenza 95% [IC], 02,84%). Inoltre, 182 pazienti (27,8%) sono stati sottoposti ad esame Rx torace non considerato appropriato dalle linee guida, e i risultati hanno modificato la valutazione del rischio operatorio in soli due casi (1,1%; 95% IC: 0,13%-3,91%), senza peraltro indurre l’anestesista a modificare le decisioni già formulate relativamente al programma anestesiologico
per il paziente. In particolare, nel primo caso il rischio operatorio del paziente ha registrato un incremento da “normale” ad “aumentato”, nel secondo si
è modificata la classificazione ASA dalla classe I alla classe II.
Analisi economica
La tabella 1 confronta il numero di test preoperatori e il costo/paziente per la situazione esistente con
le corrispondenti stime per le tre ipotesi alternative.
Il costo/paziente si ridurrebbe del 63% con l’applicazione delle linee guida (ipotesi 2 e 3) e del 36%
eliminando i test considerati inappropriati dagli anestesisti (ipotesi 1), con un risparmio pari a circa 43 e
25 euro rispettivamente.
La tabella 2 riassume i risultati per tutte le risorse
considerate, raggruppate per categoria, con riferimento alla situazione esistente e a ciascuna delle tre ipotesi. In aggiunta alla riduzione del 63% per i test preoperatori, la piena applicazione delle linee guida (ipotesi
3) comporterebbe la riduzione del 50% dei costi legati
alla degenza preoperatoria ([12,89/25,77]–1 = –0,5) e
l’eliminazione dei costi associati al rinvio dell’intervento chirurgico. I risparmi conseguiti supererebbero
decisamente l’incremento dei costi dovuto alle modifiche organizzative. Il risparmio indotto dalle ipotesi 1 e
2, pur limitato agli esami preoperatori, sarebbe comunque rilevante.
La tabella 2 presenta inoltre i risultati ottenuti con
i due metodi di valorizzazione del costo della degen-
105
za preoperatoria. La riduzione stimata dei costi totali derivante dalla piena applicazione delle linee guida (ipotesi 3) sarebbe pari al 41% con il metodo 1
(costi alberghieri variabili) e al 52% con il metodo 2
(tutti i costi), pari rispettivamente a 47 e 302 euro per
paziente. In un ospedale come il San Giovanni Battista, dove circa 10.000 pazienti con classe ASA I e II
sono annualmente ricoverati per interventi chirurgici
programmati, l’adozione dell’ipotesi 3 condurrebbe
ad un risparmio annuo pari a 0,47 o 3 milioni di euro in base all’approccio scelto per la valorizzazione
della degenza. In altri termini, considerando che l’ipotesi 3 assume una degenza preoperatoria mediana
pari a 1 giorno rispetto alle 2 giornate della situazione esistente, il risparmio conseguibile equivarrebbe
a 10.000 giornate di degenza annue.
Discussione
I risultati indicano che gli accertamenti preoperatori non necessari eseguiti su pazienti da sottoporre a
chirurgia elettiva potrebbero essere drasticamente ridotti mediante l’applicazione delle linee guida. L’aspetto cruciale sembra sia la tempestiva identificazione da parte dell’anestesista delle esigenze diagnostiche collegate ai fattori di rischio dello specifico
paziente prima del ricovero.
Il risparmio annuale stimato (in termini economici e di giornate di degenza) nel nostro studio si riferisce all’ipotesi irrealistica che le linee guida siano
applicate a tutti i casi pertinenti; la proporzione di
pazienti ai quali le linee guida non sarebbero applicate resta da definire. Ogni ipotesi alternativa considerata comporta potenziali fonti di distorsione. Nella situazione esistente e nell’ipotesi 1, i 31 anestesisti partecipanti all’indagine (appartenenti a 5 diverse
unità) hanno adottato un comportamento in una certa misura eterogeneo, sia riguardo alla prescrizione
che al giudizio di appropriatezza dei test eseguiti sui
pazienti. Tale eterogeneità non è stata quantificata
direttamente, ma è desumibile dai diversi profili di
prescrizione che possono essere ricostruiti. Nella costruzione dell’ipotesi 3 (piena applicazione delle linee guida), alcuni parametri sono stati stimati in modo pragmatico (per esempio, il tempo-lavoro del personale), in assenza di precedenti studi, mentre altri
sono stati omessi (per esempio, il costo dei locali per
l’ambulatorio dedicato).
Ciò nonostante, la misura della riduzione del numero di test effettuati ottenibile con l’applicazione
delle linee guida e la corrispondente riduzione stimata dei costi confermano i risultati di altri studi simili. La coerenza è verificabile non solo rispetto allo studio di Barazzoni et al. (1999 e 2002), condotto
all’interno del progetto TRiPSS e basato sulle stesse
linee guida, ma anche nei confronti di studi condotti
106
Politiche sanitarie, 6, 2, 2005
in altri paesi (Larocque e Maykut, 1994; Mancuso,
1999; Nardella et al, 1995; Power e Thackray, 1999;
Roizen, 1994; France e Lefebvre, 1997; Lopez-Bastida et al, 2003), nonostante le differenze negli esami considerati e nei criteri definiti dalle diverse linee
guida. Ciò non sorprende considerando che le linee
guida usate in questo studio condividono le stesse
evidenze scientifiche su cui poggiano le altre linee
guida. La confrontabilità delle stime economiche è
limitata a causa delle differenze di contesto: per un
confronto più accurato sarebbero necessarie ulteriori informazioni rispetto a quelle pubblicate. L’aspetto quantitativo è tuttavia di interesse marginale, dato
che tutti gli studi indicano un vantaggio economico.
Un elemento di particolare interesse di questo studio consiste nell’aver considerato non solo gli esami di
laboratorio e strumentali, ma anche altri aspetti della
valutazione preoperatoria, compresi i cambiamenti organizzativi che deriverebbero dalla piena applicazione
delle linee guida. Valutare la confrontabilità di questi
risultati è particolarmente difficoltoso, in quanto stime
paragonabili sono state riportate solo dallo Swedish
Council on Technology Assessment in Health Care
(SBU, 1989) e, più recentemente, in uno studio spagnolo (Lopez-Bastida et al, 2003). I risultati evidenziati da questi due studi sono simili ai nostri.
Il costo dei test di laboratorio e strumentali include
sia una componente variabile che una componente
fissa (la prima relativa al consumo di materiali ed
energia, la seconda ad attrezzature e personale) (Turolla, 1997). Nel breve periodo, i risparmi potrebbero
essere conseguiti solo sulla componente variabile.
Pertanto, una riduzione del 60% nel numero di test effettuati non condurrebbe ad una corrispondente riduzione dei costi, poiché nel breve termine i costi relativi a personale ed attrezzature non diminuirebbero proporzionalmente. Nel lungo periodo, la riduzione del
numero di test e di giorni di degenza preoperatoria
consentirebbe di liberare delle risorse (per esempio,
attrezzature, personale, locali) con un possibile recupero di efficienza. Questo aspetto è preso in considerazione dal secondo approccio utilizzato in questo studio, che includeva tutti i costi legati alla degenza.
I costi indiretti (cosiddetti sociali) sostenuti dai
pazienti per l’accesso ai trattamenti non sono stati
inclusi nella presente analisi. Sebbene siano di difficile quantificazione, tali costi andrebbero considerati a livello decisionale dalla direzione ospedaliera e
dalle autorità sanitarie. Analoghe considerazioni si
applicano ai costi cosiddetti intangibili, quali le conseguenze emotive create nel paziente dall’effettuazione degli esami e dal periodo di ricovero ospedaliero. A ciò è riconducibile il problema degli esami
inutili con risultati falsamente positivi che richiedono accertamenti preoperatori di II livello, più costosi e talvolta invasivi, che incidono negativamente
sulle condizioni psicofisiche del paziente (Roizen,
1994 e 2000).
Il timore manifestato dagli anestesisti rispetto alle
conseguenze medico-legali, derivanti dall’omissione
degli esami eseguiti in base a routine consolidate, ha
rappresentato un freno all’implementazione delle linee guida. In caso di complicazioni perioperatorie o
post-operatorie, potrebbe essere necessario dimostrare che ogni prevedibile rischio è stato preso in considerazione. D’altra parte, gli anestesisti hanno giudicato inutile il 48% dei test prescritti in base alla routine
tradizionale. Questa contraddizione, che si riscontra
frequentemente quando si tenta di eliminare procedure diagnostiche, potrebbe essere superata attraverso il
riconoscimento ufficiale delle basi scientifiche su cui
poggiano le linee guida da parte delle autorità sanitarie nazionali e delle società scientifiche delle diverse
discipline coinvolte, sull’esempio di quanto avvenuto
per altre tematiche (Assr, 2004). Un altro requisito indispensabile – sia a livello nazionale sia locale – è
l’ottenimento del consenso tra le figure professionali
interessate (anestesisti, chirurghi, infermieri) sull’opportunità di modificare le metodologie di lavoro.
Questo implica la previsione di momenti di carattere
formativo-informativo nei confronti del personale
coinvolto e l’impiego di tecniche mirate a favorire il
cambiamento (NHS CRD, 1999).
Un secondo importante fattore di ostacolo che ha
condizionato negativamente la fase di implementazione delle linee guida, soprattutto delle modifiche organizzative che richiedevano uno sforzo di pianificazione e un investimento iniziale di risorse, è stata la crescente perplessità della direzione dell’ospedale sul bilancio costi-benefici. Questo studio dimostra che una
valutazione formale dell’impatto economico di linee
guida potrebbe rappresentare un’efficace strumento di
implementazione in situazioni di incertezza.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare gli anestesisti che hanno
partecipato all’indagine: Bergoglio, Bertino, Buttiglieri, Cerutti,
De Cento, De Siena, Donadio, Fagiano, Franco, Gambino,
Guarnaccia, Illengo, Mabilia, Maritano, Martino, Massano, Occella, Orecchia, Orlando, Pattono, Perani, Piazza, Previtera, Roberti, Roggino, Salamino, Sansalvadore, Sciuto, Tempia, Tirone,
Urcioli. Alberto Ferrando ringrazia Nerina Dirindin, Andrea Turolla e Paola Alaria per il loro importante contributo alla realizzazione dell’analisi economica di questo studio. Un particolare
ringraziamento a Benedetto Terracini per il suo insostituibile
contributo a questo articolo. Desideriamo infine riconoscere il
ruolo fondamentale svolto dai coordinatori nazionali del progetto TRiPSS: A. Liberati, R. Grilli e A. Penna. Lo studio è stato
parzialmente finanziato dalla Compagnia San Paolo/FIRMS,
Programma Oncologia. Si ringrazia l’AIRC per il continuo sostegno alle attività di ricerca della nostra Unità.
Una versione più estesa di questo articolo è in corso di pubblicazione su International Journal for Quality in Health Care.
A Ferrando, C Ivaldi, A Buttiglieri: Linee guida sulla valutazione preoperatoria dei pazienti
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