Piano straordinario per l`occupazione Asse II Misura II.1
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Piano straordinario per l`occupazione Asse II Misura II.1
Piano straordinario per l’occupazione Asse II Misura II.1 Bando per l’accesso agli “Innovation Voucher” ATTESTAZIONE FORNITORE Sezione A Il/La Sottoscritto/a______________________________________________________________ (Cognome) (Nome) nato/a a ______________________________ Prov. (______) (Comune) Stato ______________________________________ Data di Nascita ____________________ residente a ____________________________ Prov. (____) Stato _______________________ (Comune) CAP ____________in _____________________________________________ n. __________ (Indirizzo) Codice Fiscale ________________________________________________________________ Tipo Documento di riconoscimento ______________________________ n. _______________ rilasciato da __________________________________________ in data _________________ consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto; in relazione alla domanda di contributo finanziario presentata dall’impresa/libero professionista/persona fisica: __________________________________ per la realizzazione della seguente attività: □ Servizi di gestione della proprietà intellettuale; □ Consulenza gestionale e tecnologica – Technology intelligence; □ Sviluppo di idee/prodotti/processi; □ Servizi per la creazione di nuove micro imprese a contenuto innovativo; □ Servizi di supporto all’utilizzo del design; □ Formazione specifica e valorizzazione del capitale intellettuale; □ Mobilità di personale qualificato nella ricerca e innovazione;1 Sintetica descrizione del servizio richiesto dal beneficiario: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Sezione B1 2 Il sottoscritto in qualità di rappresentante legale dell’impresa o organismo di ricerca di seguito indicato DICHIARA Denominazione e ragione sociale:___________________________________________________ (per le imprese indicare anche la struttura proprietaria del gruppo al quale il soggetto erogatore eventualmente appartiene) Codice Fiscale _____________________________ Partita IVA ___________________________ Sede legale: Comune ________________________________________________ Prov. __________________ CAP ____________ Indirizzo_______________________________________________________ n. civico _________ Telefono/i______________________Fax________________ e-mail _______________________ Unità locale (non compilare se identica alla sede legale) Comune ________________________________________________ Prov. _______ CAP ___________________ Indirizzo__________________________________________________________ n. civico ______ Telefono/i________________Fax__________________e-mail____________________________ 1 Se il servizio è reso direttamente da una persona fisica le Sezioni B1 e B2 non devono essere compilate e le dichiarazioni del punto 2 e 3 della sez C non devono essere rese. In tal caso il fornitore dovrà allegare il proprio curriculum vitae. 2 La Sezione B1 deve essere compilata da imprese e organismi di ricerca. Sezione B2 3 Data costituzione _____________________________________________ Ripartizione degli occupati: Totale __________ di cui soci lavoratori: ___________ lavoratori dipendenti:_____________ (specificare ruolo, qualifica e attività svolta del personale compresi i soci/Titolari) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Somma del fatturato complessivo degli ultimi tre anni _____________________________ Somma del fatturato degli ultimi tre anni per attività analoghe a quelle oggetto della prestazione in questione _____________________________________________________________ Clienti principali degli ultimi tre anni e descrizione delle attività svolte (nel caso in cui il soggetto fornisca diverse tipologie di servizi, si deve qui fare riferimento solo ad attività assimilabili a quelle oggetto del presente Bando e per cui il soggetto si propone come fornitore) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Sezione C Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell’impresa o organismo di ricerca sopra citato o in qualità di persona fisica fornitore del servizio DICHIARA IN SPECIFICO 1) di non avere partecipazioni, di non essere controllata dal beneficiario e viceversa ai sensi del codice civile, nonché dal coniuge o da soggetti con rapporti di parentela sino al 4° grado. 3 la sezione B2 deve essere compilata solo dalle imprese. 4 2) di essere costituita in forma di società di persone o di capitali da non meno di tre anni; 3) di aver acquisito un livello adeguato di specializzazione nelle discipline oggetto del servizio, comprovato da un fatturato5 per attività analoghe a quelle oggetto della prestazione in questione d’importo non inferiore a 3 volte il costo della prestazione richiesta dall’impresa e da un fatturato aziendale complessivo non inferiore a 6 volte il costo della prestazione richiesta;4 Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 Codice Civile, si dichiara di approvare espressamente quanto sopra riportato. Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza Finpiemonte S.p.A. al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Data _____/_____/______ Firma leggibile del legale rappresentante* ___________________________________________ * La dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante ed accompagnata da fotocopia di un valido documento di identità (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.). 4 5 la dichiarazione deve essere resa solo dalle imprese. somma degli ultimi tre anni.