CONVENTION DI DANZA HIP-HOP E HOUSE

CONVENTION DI DANZA HIP-HOP E HOUSE
MODULO DI ISCRIZIONE AGLI STAGE
(si prega di compilare in stampatello e di restituire via fax al n° 015 23470 o via mail a
[email protected] unitamente alla copia del pagamento)
Nome e cognome:……………………………………………………………………………………
Via………………………………..CAP………….Città…………………………Prov……………
Tel……………………Cel……………………………….eMail…………………………………….
Data di nascita……/……../…….. Luogo di nascita………………………………………………
Scuola di Provenienza……………………………………………………………………………….
MI ISCRIVO ALLE CLASSI DI:
(barrare con una x al lato della classe scelta)
GIORNO
DATA
ORARIO
CLASSE
LIVELLO
DOCENTE
Sabato
Sabato
Sabato
Domenica
Domenica
14-apr
14-apr
14-apr
15-apr
15-apr
10:00/11:30
11:30/13:00
13:00/14:30
11:30/13:00
13:00/14:30
Popping
Locking
Breaking
Hip Hop
House
Unico
Unico
Unico
Unico
Unico
Nelson
Junior A.
Bboy Junior
Physs
Rabah
X
TARIFFE STAGE (Le quote sono comprensive di copertura assicurativa da tesseramento di base
CSEN. Visiona sul sito le condizioni)
1 classe 25€
4 classi 75€
2 classi 40€
5 classi 85€
3 classi 60€
6 classi 100€
Ai tesserati CSEN muniti di tessera associativa in corso di validità e un documento d’identità verrà
applicato uno sconto di 5,00 €.
Parteciperò a n°………..stage per un tot di……………€
Dati per il bonifico: Intestato a CSEN Biella – Biverbanca Vigliano B.se
iban: it57n0609044920000030090764
Survival Rulez, è organizzato da CSEN Biella. Pertanto tutti i partecipanti, ad esclusione di coloro
che sono già tesserati CSEN, corrispondendo le sopra citate quote associative, fanno
automaticamente richiesta di ammissione a socio. L’iscrizione è comprensiva di copertura
assicurativa di base (vedi le condizioni sul sito).
CSEN – Comitato Provinciale di Biella
T. 015.2439770 – Fax. 015.23470
[email protected] - www.csenbiella.it
Ente di Promozione Sportiva
riconosciuto dal CONI
CONVENTION DI DANZA HIP-HOP E HOUSE
Il sottoscritto……………………………………………….dichiara di conoscere ed accettare lo
statuto sociale dello CSEN Nazionale, nonché di aver preso visione ed accettare le relative polizze
stipulate da…………………….
Il sottoscritto…………………………………………………dichiara di essere di sana e robusta
costituzione come da certificati medici in mio possesso. Autorizzo l’organizzazione all’acquisizione
e diffusione della mia immagine e dei miei dati per la comunicazione, la promozione e la
divulgazione della manifestazione.
Ho preso visione e sottoscrivo l’informativa sul trattamento dei dati personali.
Firma…………………………………………………
IN CASO DI MINORE:
Nome e Cognome del tutore……………………………….Firma……………………………………
CSEN – Comitato Provinciale di Biella
T. 015.2439770 – Fax. 015.23470
[email protected] - www.csenbiella.it
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