SHOW CONTEST - AMERICAN CAMP MODULO DI ISCRIZIONE

MODULO DI ISCRIZIONE
SHOW CONTEST - AMERICAN CAMP
04/01/2017 - ROMA
Effettuare il versamento entro e non oltre il 15 Dicembre 2016 e inviare il seguente modulo d'iscrizione tramite mail a:
[email protected]
Ogni persona che si iscrive allo Show Contest insieme al modulo di iscrizione dovrà necessariamente compilare, firmare ed ESIBIRE all’atto della
registrazione sul posto il “MODULO DI ESONERO RESPONSABILITA' PER ADULTI E MINORI”, altrimenti non sarà possibile prendere in considerazione
la relativa iscrizione. Ciascun modulo dovrà essere compilato e firmato in ogni sua parte.
SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO CHIARO E LEGGIBILE
NOME SINGOLO/COPPIA/CREW:
NOME E COGNOME COREOGRAFO/I:
NOME SCUOLA:
INDIRIZZO SCUOLA:
EMAIL:
CITTA’:
TELEFONO:
CATEGORIE
Selezionare la voce in base alla scelta:
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SINGOLI SMALL (7 - 11 anni)
SINGOLI MEDIUM (12 - 15 anni)
SINGOLI LARGE (dai 16 anni)
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COPPIE SMALL (7 - 11 anni)
COPPIE MEDIUM (12 - 15 anni)
COPPIE LARGE (dai 16 anni)
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BABY CREW (7 - 11 anni)
TEEN CREW (12 -15 anni)
OVER CREW (dai 16 anni)
€30,00
€30,00
€30,00
€50,00
€50,00
€50,00
n°componenti
n°componenti
n°componenti
x €20,00
x €20,00
x €25,00
TOTALE COMPLESSIVO: €
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LE CREW DEVONO COMPILARE LA LISTA NOMI (ALLEGATO B) CON RELATIVA DATA DI NASCITA
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Bonifico sul conto corrente bancario intestato a:
,00
MODALITA’ DI PAGAMENTO
INTERNATIONAL PJD Ass.ne Cultura E danza
Banca: BCC CASTEL GOFFREDO
Sede: Guidizzolo (46040)
Numero conto: 000000303260
Iban: IT45Q0846657680000000303260
Indicare nella causale: ISCRIZIONE SHOW CONTEST – AMERICAN CAMP 2017 + nome del singolo/coppia/crew +
categoria di appartenenza
Dichiaro di aver effettuato il versamento di euro
In data
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/
, 00
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, SOTTO PROPRIA RESPONSABILITA’, DI ESSERE A CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO E
DI ACCETTARLO IN OGNI SUA PARTE.
Firma del referente:
(se minorenne firma del genitore che ne esercita la potestà)
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